1、新循证下 中青年高血压治疗策略探讨目录 中青年高血压：家国难以承受之重 中青年高血压：强化降压治疗策略 雅施达 8mg：中青年高血压降压优选2我国高血压患者当中的中青年比例持续上升17.540.158.2020406080100年龄组人群高血压患病率()18-44岁45-59岁60岁数据来源：1.中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-1102.American Journal of Hypertension Advance Access published April 3,20142009年-2010年9月期间全国13个省市 50,171 例数
2、据统计分析“.现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年高血压的患病率呈持续上升趋势”2013年中国高血压患者教育指南13我国高血压呈现明显年轻化趋势中青年高血压患者目前占高血压患者约2/32002年数据：中国居民营养与健康调查2002;31个省市自治区；中华流行病学杂志.2005;26(7):478-484 2010年数据：中国13省市高血压患病率调查.20092010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压患病率调查.Am J Hypertens.2014 Nov;27(11):1355-61.高血压患病率9.1%29.3%49.1%18.8%17.5%40.1%58.2%29.
3、6%0%10%20%30%40%50%60%70%1844岁4559岁60岁总体2002201092%36%18%中青年高血压达标率甚至低于老年Yang L,et al.PLoS One.2016;11(1):e0146181横断面调查，入选我国南方10座城乡的19254例年龄15岁的受试者，调查高血压知晓率和、治疗率和控制率情况。5.85%24.87%33.02%34.00%0%5%10%15%20%25%30%35%40%153940-4950-5960中青年总达标率25.29%，低于老年5中青年高血压：心血管风险不容小觑患者比例入选西班牙6815例1855岁确诊新诊断高血压患者，调查合并
4、CVD危险因素情况European Journal of Preventive Cardiology.19(3)53454080.4%45.8%45.2%13.6%44.4%22.2%0%20%40%60%80%100%血脂异常肥胖吸烟糖尿病代谢综合征早发CVD家族史血脂异常指TC190mg/dL,HDL-C40mg/dL（男）或115mg/dL；TG150mg/dL；或正在使用降脂治疗肥胖标准根据BPM和腰围判断（女性腰围88cm;男性102cm）；早发CVD指男性55岁；女性 70%中青年高血压患者（1855岁）合并2项心血管病危险因素*The difference between SBP
5、 and DBP proportional hazard regression coefficients,ie,(SBP)-(DBP),was estimated for each age groupFranklin SS,et al.Circulation 2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-(DBP)*年龄(年)DBP为主SBP为主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件风险中血压与年龄相关性7BLO-SS-1038-2014-3-138从终身风险看：中青年的心血管风险与老年人相比更要关注Circulation 2010121:
6、e1-e170任何心脏疾病冠心病高血压心衰卒中房颤糖尿病肥胖BLO-SS-1038-2014-3-139舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%Law MR.et al BMJ2009:338:b1665舒张压降低与冠心病和卒中相关中青年高血压患者-早控早获益治疗前舒张压冠心病研究数 事件数 相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）治疗组更好 对照组更好治疗前舒张压卒中研究数 事件数 相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）治疗组更好 对照组更好BLO-SS-1038-2014-3-1310Framingham Heart Study：主动脉根部（ARD）随着年龄的增长而风险增加
7、是致死性和非致死性心梗的关键风险因素外膜中膜内膜动脉管腔Circulation.2010;122:884-890 BLO-SS-1038-2014-3-1311从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性BLO-SS-1038-2014-3-13目录 中青年高血压：家国难以承受之重 中青年高血压：强化降压治疗策略 雅施达 8mg：中青年高血压降压优选1213 新诊断高血压患者单药治疗一年的累积停药率Corrao,Zambon,Parodi,Poluzzi,Baldi,Merlino,Cesana,Mancia,J Hypert 2008;26:819-824n=445356BLO-SS-1038-2
8、014-3-1314各类降压药物对比 或65岁的患者心血管事件BMJ.2008 May 17;336(7653):11211123.BLO-SS-1038-2014-3-1315ACEIsARBsCCBs利尿剂抗交感药物B受体ACEI+利尿剂ARB+利尿剂B+利尿剂利尿剂相关 各降压药物单用和联合治疗的治疗依从性停药率%Mancia et al.,J Hypertens 2011;29:1012-1018N=131472BLO-SS-1038-2014-3-132014 JNC8美国成人高血压治疗指南对于年龄60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg
9、 (年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级；年龄18-29岁的患者：E级)NICE高血压指南2011年龄55岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗ASH/ISH高血压指南2013年龄60岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗1.NICE clinical guideline 127.Hypertension:clinical management of primary hypertension in adults.National Institute for Health and Clinical Excellence,20112.James PA,et al.JAMA.2014 Fe
10、b 5;311(5):507-20.3.Weber MA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2014 Jan;16(1):14-26.权威高血压指南均推荐 RASI作为中青年高血压患者的首选药物16JAMA Published online December 18,20132015降压主旋律:强化带来更多获益RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP140)；随访3.26年时，强化组相比常规组显著降低主要终点（心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡）和全因死亡风险达25%和27%；N En
11、gl J Med 2015;373:2103-2116主要终点风险25%p0.001强化降压组常规降压组累积全因死亡风险SPRINT研究:SPRINT:无并发症高血压人群，降压获益更多The SPRINT Research Group.N Engl J Med 2015;373:2103-2116RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP300万人-年的亚太地区人群队列研究发现，中青年（60岁）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心脏病获益分别是高龄人群（70岁）近2倍和3倍-54%-36%-25%-46%-24%-1
12、6%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%5060岁,0.92PRA,60岁,0.820.60.70.80.911.150岁5060岁60岁PRAANG II,50岁,61.81ANG II,5060岁,56.22ANG II,60岁,50.0840455055606550岁5060岁60岁ANG II卧位血浆浓度，pg/ml卧位血浆浓度，pg/mlp=0.041p=0.016英国高血压学会（BHS）高血压指南2004强调*：高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（=65城镇郊区经济较低经济水中等经济水平高20-4445-64=65城镇郊区经济较低经济水中等经济水平高2.8
13、2.27.95.25.18.77.77.77.79.78.45.39.87.45.3024681012冠心病卒中糖尿病40-49岁50-59岁60-69岁70-79岁80岁患者比例()超重和肥胖患者比例在中青年比例最高代谢综合征的风险高中国一项横断面研究纳入58,308例年龄40岁的受试者，通过面对面的方式完成调查，评估心血管疾病及其危险因素的患病率，结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致40.645.61547.343.311.153.839.68.159.231.26.35924.95010203040506070高血压超重肥胖我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高超重和肥胖比
14、例显著高于老年患者代谢综合征风险高He L,et al.BMC Public Health.2012 Jan 16;12:34.BLO-SS-1038-2014-3-1323肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关代谢综合征风险高 动脉僵硬度高 心血管事件风险高Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2014,Article ID 621437,11 pageshttp:/dx.doi.org/10.1155/2014/621437动脉僵硬度增加脉搏波传导速度增加（PWV）搏动增加微血管损害MICKD
15、卒中BLO-SS-1038-2014-3-13肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活入选19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年龄5658岁），测量血浆肾素活性、ACE没酶活性等，比较RAAS系统活性Hypertension.2005 Mar;45(3):356-62.入选10例1842岁高血压患者，进行克雷佩林心理测验评价心理健康水平，并结合噪音压力试验模拟精神压力；试验前后测量血浆肾素活性，评价RAAS变化系列 1,压力测试前,2.52系列 1,测试后,2.882.32.42.52.62.72.82.9压力测试前测试后PRA,ng/hml系列 1,非肥胖,30系列 1,肥胖,42015304
16、5非肥胖肥胖ACE,U/Ip0.05p0.05Clinical Science(1979)57.229s-23 1s肥胖精神压力糖尿病Endocr J.2001 Feb;48(1):25-31.入选15例无蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病对照，进行血浆ACE测量，比较两人群RAAS变化系列 1,对照,76.3系列 1,糖尿病,114.9020406080100120对照糖尿病ACE,nmol/min/mlp0.001RAASi:年轻高血压患者的优选降压药物N Engl J Med.1993 Apr 1;328(13):914-21.纳入1292例高血压患者，基线152/99mmHg，随机
17、予 6 种 降 压 药 物 治 疗:ACEI(卡托普利)、利尿剂（氢氯噻嗪）、受体阻滞剂(阿替洛尔)、中枢神经抑制剂（可乐定）、1 受体阻滞剂（特拉唑嗪）、CCB(地尔硫卓)和安慰剂治疗，经48周剂量调整期，达到最大剂量并使DPB降至90mmHg，进入1年维持治疗期，观察维持期结束时血压达标情况（95mmHg）年轻白人（60岁）治疗有效*的患者比例，%EARLY研究探索性分析：中青年使用RAASi，达标率优于老年入选新诊断高血压1153例，其中789例使用ARB治疗。研究者探讨了ARB组降压治疗的年龄影响，即按照年龄分为50岁，5160,6169，70岁四组，观察ARB治疗1年后达标率和血压降
18、幅情况。The Journal Of Hypertension.Article First Published Online:3 MAR 2016原EARLY研究：J Clin Hypertens(Greenwich).2015;17:947953.RAASi有效预防各类新发危险因素缬沙坦 vs 安慰剂新发糖尿病14%新发微量蛋白尿21%纳入11140例2型糖尿病患者，随机予培哚普利/吲达帕胺或安慰剂治疗，随访4.3年，评价培哚普利对蛋白尿的影响J Am Soc Nephrol.2009;20:883-892.新发大量蛋白尿31%培哚普利 vs 安慰剂纳入9360例IGT患者，随机与缬沙坦或安
19、慰剂治疗，随访5年后比较新发糖尿病发生率N Engl J Med.2010;362(16):1477-90P0.001P0.0001P=0.0027多项指南一致推荐RAASi是年轻高血压起始首选降压ASH/ISH社区高血压指南 20132无并发症、60岁的一级高血压患者（非黑人），首选ACEI或ARB起始降压ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的英国高血压指南20111推荐年龄24h)，消除清晨空窗期足剂量是保证足剂量提升降压疗效，带来更好清晨血压控制34Nedogoda SV.et al.Clin Drug Investig.2013;33:553-561.随机、单盲、平行研究。纳入120
20、例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。-22-12雅施达8mg8mg氯沙坦 100mg100mg0-10-20-3024小时平均收缩压降幅（mmHg）替米沙坦80mg80mg-15*与基线相比p0.05#与雅施达8mg相比p0.05*#-11依那普利20mg20mg#雅施达8mg，以晨峰血压为突
21、破口，更强效控制24小时血压35-4-4-2-2-2-2-3-3-5-4-3-2-10雅施达8mg8mg氯沙坦 100mg100mg替米沙坦80mg80mg依那普利20mg20mg雅施达8mg：更强效控制晨峰血压 Nedogoda SV.et al.Clin Drug Investig.2013;33:553-561.*P0.05 vs.基线血压晨峰降幅（mmHg/h）*血压晨峰通常定义为睡眠-谷晨峰，即起床后2h内的收缩压与包括夜间最低收缩压在内的1h平均收缩压之间的差值随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/
22、99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测晨峰血压等24小时动态血压指标。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。雅施达8mg 最佳降压量效比纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响。Bussien JP,et al
23、.Clin Pharmacol Ther.1986;39:554-8.血浆ACE活性(%)时间(小时)从4mg增至8mg时,ACE活性下降最显著37雅施达8mg，强力抑制RAAS活性，治疗中青年高血压达标率高达70%334例无并发症的高血压患者（平均年龄平均年龄60岁岁）。对新诊断高血压或既往使用非RAASi的患者予培哚普利4mg，如血压未控制于第4周调整至8mg；如既往使用培哚普利4mg或其他RAASi未达标则予培哚普利8mg。共随访8周。Journal of Hypertension.2013;31(e-Suppl):e464.8达标,列1,69.60%未达标,30%0%20%40%60%
24、80%100%达标（63岁2组，评价培哚普利对各年龄组的心血管保护获益的差异Eur Heart J.2009;30(11):1385-94.-22%-15%-25%-20%-15%-10%-5%0%63岁63岁*vs.对照组 P0.054041针对这类以舒张压升高为主的高血压患者降压能否改善临床结局？BLO-SS-1038-2014-3-13Tropeano I,et al.Hypertension.2006;48:80-86.多中心、随机、双盲研究，入选57例高血压合并2型糖尿病患者，经安慰剂洗脱1个月后，采用雅施达4mg治疗1个月，再随机双盲分组，分别接受雅施达4mg(n=29)或8mg(
25、n=28)治疗6个月。采用血管回声跟踪技术和平面压力波测定法，检测57例高血压合并2型糖尿病患者基线时和治疗7个月后的颈动脉扩张性。动脉僵硬有弹性的动脉颈动脉扩张性(kPa-1.10-3)08101214164 mg8 mg基线随访7个月时P=0.01418雅施达8mg较4mg更好地改善血管功能雅施达8mg，循证剂量，全面保护心脑肾PREAMI.Arch Intern Med.2006;166:659-666.ERUROPA.Lancet 2003;362:78288.ASCOT.Lancet 2005;366:895-906.左室重构#风险23%非致死性心肌梗死风险22%p0.001*p0.
26、01*#LVEDV增幅8%*雅施达 vs 安慰剂进展为肾功能不全15%致死或非致死性卒中23%p=0.001*p=0.0187*CCB+雅施达 vs 受体阻滞剂+利尿剂43首项中国大样本5年队列研究：探求ACEi药物间差异Int J Cardiol.2014 Aug 4.Epub ahead of print2001年2005年新处方培哚普利或赖诺普利的患者培哚普利赖诺普利N=15622N=6910观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。随访5 5年(至20102010年)N=8712背景&目的：很少有研究在中国高血压患者中比较各类ACEiACEi药物对死亡率的影响研究方案2
27、014 New44首项中国大样本5年队列研究：雅施达8mg降低死亡风险优于其他ACEi队列研究，纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。死亡率Int J Cardiol.2014 Aug 4.Epub ahead of printP0.005P0.005全因死亡风险心血管死亡风险9%9%18%18%与培哚普利相比，赖诺普利增加死亡风险2014 New大剂量ACEI是否安全？46BLO-SS-1038-2014-3-13雅施达8mg vs 依那普利20mg首剂低血压的危险性小
28、 Vitovec J et al.Eur J Heart Fail.2000;2:299-304.47EUROPA:Adherence to treatment061218243036020406080100120(%)雅施达 8mg，n=12000咳嗽发生率:2.7%,治疗持续性:80%481.Adapted from Bangalore S.,Kumar S.,Messerli FH.Angiotensin-converting enzyme inhibitor Associated cough:deceptive information from the Phycians Desk Re
29、ference.Am J Med.2010;123:1016-1030.2.Taddei S.Am J Cardiovasc Drugs.2011;11(1):13-20.培哚普利8mg的咳嗽发生率低“ACEI“ACEI最常见的最常见的副反应副反应咳嗽咳嗽,非剂量依赖性非剂量依赖性”2 2A meta-analysis of 125 randomized controlled trials of ACE inhibitorsA meta-analysis of 125 randomized controlled trials of ACE inhibitors1 1 2015105 50 0I
30、ncidenceof cough(%)赖诺赖诺普利普利卡托卡托普利普利l依依那那普利普利l贝那贝那普利普利il 雷米雷米普利普利喹那喹那普利普利l福辛福辛普利普利 群多群多普利普利培哚培哚普利普利49BLO-SS-1038-2014-3-1350ACEIsARBsCCBs利尿剂抗交感药物B受体ACEI+利尿剂ARB+利尿剂B+利尿剂利尿剂相关 各降压药物单用和联合治疗的治疗依从性停药率%Mancia et al.,J Hypertens 2011;29:1012-1018N=131472BLO-SS-1038-2014-3-13雅施达8mg：唯一被证实降低全因死亡的RAASi荟萃分析：共纳入1
31、9项2000年1月-2011年5月发表的前瞻性、随机、对照研究，比较治疗组（ACE抑制剂或ARB）与对照组对发病率-死亡率的影响，所有入组患者中超过90%为高血压患者；目的在于分析RAASI、ACEI和ARB对全因死亡的作用。Ferrari R,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2013;11(6),705-71751小结我国高血压呈现年轻化。中青年高血压的三率均低于老年人，且多合并其他CVD危险因素，离事件并不遥远。依据最新循证，中青年高血压应采取强化降压，以保证更大获益。RAAS显著激活是中青年高血压的主要病生理机制，指南推荐起始足剂量ACEi/ARB雅施达 8mg,中国市场上唯一的单片足剂量ACEi，充分抑制RAAS，单药治疗达标率高达70%，降低中青年高血压患者血压显著强于其他RAASi52
