1、血液透析相关性高血压精品（优选）血液透析相关性高血压精品血液透析病人的血压变化血液透析病人的血压变化透析间期测量血压（透析间期测量血压（ABPM）*透析中心测血压与透析中心测血压与ABPM结果不一致结果不一致*透析前透析前SBP高者为高者为25，ABPM为为50。透析前。透析前DBP高者为高者为25，ABPM为为72.5*ABPM与左心室质量指数明显相关与左心室质量指数明显相关*ABPM与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前SBP比比ABP高高50mmHg低低20mmHg 透析中心测量血压只提出了质的概念，它与透析中心测量血压只提出了质的概念，它与AB
2、PM相相比就像比就像Scr与与GFRABPM提供的信息提供的信息*HD病人无夜间血压降低病人无夜间血压降低*夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关脉压差和总死亡率有关*ABPM能更敏感地得知干预措施的效果能更敏感地得知干预措施的效果动脉僵硬动脉僵硬 arterial stiffness*CKD早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当*动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占更重要地位更重要地位*容
3、量过度负荷、容量过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性危险性*颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标*125例长期例长期HD病人病人11833次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析间期的间期的SBP、DBP（ABPM）和脉压增高）和脉压增高*ACEI和和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标Agarwal，Curr Opin Nephrol Hypertens 2007,16:409A
4、m J Physiol Renal Physiol 2007,294:F303透析病人伴高血压的后果透析病人伴高血压的后果*透析病人透析病人50死于心血管疾病，透析前死于心血管疾病，透析前MAP每增加每增加1mmHg，死死亡率增加亡率增加3.9*血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，ESRD病人病人左室功能障碍者占左室功能障碍者占80。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭和死亡和死亡*CONVINCE研究表明，正常节律消失者，每研究表明，正常节律消失者，每100病人年心血管事病人年心血管事件的发生率为件的发
5、生率为30.2（对照组为（对照组为8.6），死亡率为），死亡率为10.8（对照（对照组为组为1.2）*血压增高增加大脑萎缩、脑卒中的危险性血压增高增加大脑萎缩、脑卒中的危险性*SBP与容量密切相关。与容量密切相关。JNC 指出，指出，SBP与与DBP相比，是更有意相比，是更有意义的心血管疾病危险因素义的心血管疾病危险因素*SBP增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死亡的重要预示因素亡的重要预示因素透析病人血压与死亡率呈透析病人血压与死亡率呈U型曲线型曲线*血压血压180mmHg增加死亡率增加死亡率*低血压（低血压（110mmHg
6、）导致更早死亡，与年龄、糖尿）导致更早死亡，与年龄、糖尿病、缺血性心脏病、贫血、低白蛋白血症无关（病、缺血性心脏病、贫血、低白蛋白血症无关（KI 1996,49:1379*高血压（高血压（140180mmHg）是否确实使透析病人降低不）是否确实使透析病人降低不良事件的发生率？良事件的发生率？2005年K/DOQI工作组同意此标准血液透析病人的血压变化血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系ESRD病人血压自身调节障碍Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系5年存活率（87）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。HD病人ADMA升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，是
7、滞后现象的机制之一ADMA水平与心血管事件相关血液透析病人血压的目标值透析前MAP是最重要危险因素。清除半衰期长 3648hInrig JK，Kidney Int 2007,71:454颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标透析前MAP是最重要危险因素。Agarwal，Curr Opin Nephrol Hypertens 2007,16:409SBP与容量密切相关。夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液*Duke大学观察大学观察44
8、3例例6个月内血液透析时血压变化与预个月内血液透析时血压变化与预后的关系后的关系*透析时透析时SBP无变化（无变化（10mmHg，n=58）与降低者（）与降低者（10mmHg，n=230）相比相比，住院的差异比值（，住院的差异比值（OR）为）为1.85，死亡，死亡OR为为2.17*血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体重大重大Inrig JK，Kidney Int 2007,71:454*日本报告日本报告947例（例（2193岁，岁，M/F 597/350）病人，透析）病人，透析10年以上者年以上者391例，近于例，近于10年者年者556例
9、，观察例，观察40个月的个月的存活率存活率*两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间长者脉压大、血肌酐低、长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。低是死亡的预示因素。透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素Ajiro，JASN 2007,2:653血液透析病人血压的目标值血液透析病人血压的目标值*2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后，透析后140/90mmHg者占者占61%，61%服降压药服降压药*服降压药者血压控制不
10、满意服降压药者血压控制不满意160.481.9mmHg，未服，未服药者药者146.9/78.5mmHg，P140/90mmHg者占61%，61%服降压药透析前SBP比ABP高50mmHg低20mmHgMAP每增加1mmHg，死亡率增加3.血透病人有毒毛旋花苷、毒毛旋花苷样化合物（OLC）、地高辛样免疫反应物质（DLIS）等Na、KATP酶抑制物，与ECV扩张和透析间期体重增加相关5年存活率（87）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制
11、，限盐，避免使用高钠透析液HD 5h可降低ADMA 65，但透析后迅速反跳（再分布、生成）血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标ABPM与左心室质量指数明显相关服降压药者血压控制不满意160.SBP与容量密切相关。保持干体重后需数周或数月后血压降至正常。体重增加越多，血压波动越大。2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后 清除清除抑制抑制Na、K-ATP酶酶Ca血管收縮血管收縮持续超滤持续超滤限盐限盐DLISOLC清除清除 合成合成BPECV滞后期滞后期血液透析病人滞后期血液透析病人滞后期ECV与与DLIS/
12、OLCNO抑制物抑制物*正常人每日血压波动与正常人每日血压波动与NO有关有关*ESRD特别是特别是HD病人有内源性病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二甲基生成抑制物，非对称性二甲基L精氨酸（精氨酸（ADMA）。）。ADMA水平与心血管事件相关水平与心血管事件相关*HD 5h可降低可降低ADMA 65，但透析后迅速反跳（再分布、生成）但透析后迅速反跳（再分布、生成）*透析液中透析液中ADMA含量很低。含量很低。ADMA主要是通过二甲基精氨酸二甲主要是通过二甲基精氨酸二甲胺水解酶（胺水解酶（DDAH）代谢代谢*氧化应激、炎症（糖尿病）、高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血氧化应激、炎症（糖尿病）、高胆
13、固醇血症，高同型半胱氨酸血症、高盐饮食、容量扩张时症、高盐饮食、容量扩张时DDAH活性降低活性降低*HD病人病人ADMA升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，是滞后现象的机制之一是滞后现象的机制之一慢性容量扩张慢性容量扩张ADMA合成合成 清除清除抑制抑制NO合成酶合成酶NO血管收縮血管收縮ECVADMABPDDAHECV氧化应激氧化应激动脉粥样硬化动脉粥样硬化炎症炎症持续超滤持续超滤 限盐限盐清除清除 合成合成滞后期滞后期血液透析病人滞后期血液透析病人滞后期ECV与与ADMA的关系的关系测定容量状态测定容量状态低盐饮食低盐饮食超滤超滤不耐受不
14、耐受超滤超滤延长时间延长时间增加次数增加次数再试仍不耐受再试仍不耐受滞后期滞后期停降压药停降压药测血压测血压生物阻抗生物阻抗干体重干体重血压正常血压正常血压高血压高正常正常升高升高非容量依赖非容量依赖性高血压性高血压超滤超滤降压药（降压药（ACEI）HD病人控制高血压（建议）病人控制高血压（建议）日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率HD病人无夜间血压降低4小时超滤24升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性痉挛伦敦报告透析前血压达标者，透析中低血压的发生率增加124例用35h/w方式透析6个月以上病人转为38h
15、/w，3个月后平均MAP从118降至92mmHg，服降压药者自64例降至1例上述指标缺乏临床研究基础，证据等级为C级透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素65mmHg，即脉压增大1.2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液透析液中ADMA含量很低。ADMA水平与心血管事件相关血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系上述指标缺乏临床研究基础，证据等级为C级容量血压关系滞后现象Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系血液透析病人血压的目标值5kg，但MAP升高10mmHg夜间血压不降低与
16、动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系透析液中ADMA含量很低。5年存活率（87）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率65393例，男性60%，平均61岁，平均透析时间8年7mmHg，140/90mmHg者占61%，61%服降压药Tassin透析中心经验的启示服降压药者血压控制不满意160.Agarwal，Curr Opin Nephrol Hypertens 2007,16:409血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关
17、系65mmHg，即脉压增大1.容量血压关系滞后现象透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关透析前MAP是最重要危险因素。Tassin经验需6个月内MAP自111.ACEI和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标ESRD病人血压自身调节障碍血液透析对强心苷类物质的影响血压180mmHg增加死亡率夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关常规透析方法的缺点常规透析方法的缺点*4小时超滤小时超滤24升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性痉挛痉挛*机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液后难以达到真正的干体重后难以达到真正的干体重*透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关*夜间每日透析液有效地降低血压，逆转左心室肥厚，夜间每日透析液有效地降低血压，逆转左心室肥厚，提高存活率（提高存活率（JAMA 2007,298:1291）
