1、顽固性高血压顽固性高血压目 录 顽固性高血压的流行病学和临床特点顽固性高血压的流行病学和临床特点 引起血压顽固的原因 顽固性高血压的评估和诊治流程 顽固性高血压研究面临问题顽固性高血压2 顽固性高血压（refractory or resistant hypertension)高血压患者接受至少高血压患者接受至少3 3种不同机种不同机制最佳剂量降压药联合治疗后制最佳剂量降压药联合治疗后（包括一种利尿剂），血压仍高（包括一种利尿剂），血压仍高于目标值或需要至少于目标值或需要至少4 4种药物才种药物才能控制血压。能控制血压。Hypertension 2008;51:1403 顽固性高血压3顽固性高血
2、压与血压控制不良不同顽固性高血压与血压控制不良不同血压控制不良血压控制不良治疗依从性差治疗依从性差白大衣效应白大衣效应 血压测量不正确血压测量不正确顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压4治疗依从性差 血压控制不良的主要原因 初诊人群第1年约40%患者自动停止药物治疗 随访5-10年时坚持药物治疗的患者不足40%J Hypertens.2005;23:20932100.顽固性高血压5白大衣现象白大衣现象 占普通高血压人群的20-30%靶器官损害轻、危险因素少 Am J Hypertens.2005;18:14221428 顽固性高血压6血压测量常见错误血压测量常见错误 袖带大小不合适，上臂围粗大
3、者使用普通袖带 袖带置于有弹性阻力的衣服外面 放气速度过快 听诊器体件置于袖带内 在听诊器体件上向下用力较大顽固性高血压7顽固性高血压8下列情况应怀疑假性高血压下列情况应怀疑假性高血压 血压明显升高而无靶器官损害血压明显升高而无靶器官损害 降压治疗后无过多血压下降时出现头昏、乏力等降压治疗后无过多血压下降时出现头昏、乏力等低血压症状低血压症状 肱动脉处有钙化证据肱动脉处有钙化证据 肱动脉血压高于下肢动脉血压肱动脉血压高于下肢动脉血压顽固性高血压9 顽固性高血压患病人群特征 高龄高龄 肥胖肥胖 基础血压偏高基础血压偏高 高盐饮食高盐饮食 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 糖尿病糖尿病 左室肥厚左室肥厚
4、黑种人黑种人 女性女性顽固性高血压10发病率 尚无相关循证医学证据尚无相关循证医学证据 发病率估计主要来源于高血压相关临床研发病率估计主要来源于高血压相关临床研究和横断面观察究和横断面观察顽固性高血压11 国家卫生和营养调查国家卫生和营养调查(National Health (National Health and Nutrition Examination and Nutrition Examination Survey,NHANES)Survey,NHANES)研究中，仅研究中，仅53%53%的高血压患的高血压患者血压达标者血压达标,慢性肾病仅慢性肾病仅37%37%的患者血压控的患者血压控
5、制在制在130/80mmHg130/80mmHg，糖尿病仅，糖尿病仅25%25%的患者血压的患者血压控制在控制在130/85mmHg.130/85mmHg.顽固性高血压12 Framingham Framingham 心脏研究心脏研究(Framingham Heart(Framingham Heart Study)Study)中中,血压达标率约血压达标率约48%48%，高龄患者，高龄患者（7575岁）达标率不足岁）达标率不足40%40%Hypertension,2000;36:594-599顽固性高血压13 顽固性高血压是一个临床常见问题顽固性高血压是一个临床常见问题 发病率约占整个高血压人群
6、的发病率约占整个高血压人群的20-30%20-30%随人口老龄化和超重人口迅速增长，发病随人口老龄化和超重人口迅速增长，发病率有增长趋势率有增长趋势顽固性高血压14临床特点 遗传背景高遗传背景高 发病年龄轻发病年龄轻 有肥胖、高脂血症倾向有肥胖、高脂血症倾向顽固性高血压15 收缩压比舒张压难控制收缩压比舒张压难控制 ALLHATALLHAT研究中，研究中，92%92%的患者舒张压达标，仅的患者舒张压达标，仅67%67%的患者收缩压控制在的患者收缩压控制在140mmHg140mmHg以下。以下。J Clin Hypertens.2002;4:393 404顽固性高血压16FraminghamFr
7、amingham心脏研究中，心脏研究中，90%90%入选者舒张压达入选者舒张压达标，标，49%49%患者收缩压达标患者收缩压达标Hypertension.2000;36:594 599.顽固性高血压17 老年患者血压更难控制老年患者血压更难控制不足不足40%40%老年患者（老年患者（7575岁）收缩压达标岁）收缩压达标Hypertension.2000;36:594 599.顽固性高血压18目 录 顽固性高血压的流行病学和临床特点 引起血压顽固的主要原因引起血压顽固的主要原因 顽固性高血压的评估和诊治建议 顽固性高血压研究中面临问题顽固性高血压191.降压药物选择或治疗方案不合理 药物选择不当
8、 剂量不足 不合理的联合治疗 频繁换药 患者服药时间不当 顽固性高血压202.容量超负荷 引起顽固性高血压病理生理方面最常见原因 肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷 24小时尿钠测定能提供容量超负荷的程度，作为增强利尿治疗的依据，也可采用短期强化利尿治疗试验判断顽固性高血压213.胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因 继发性高胰岛素血症导致交感活性增强、钠水潴留 联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制 减轻体重能减少降压药的数量和剂量顽固性高血压224.药物相互作用 非类固醇性抗炎药（NSAIDs）减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用 与引起钠水潴留、增强升压激
9、素的血管收缩反应有关 拟交感胺类药物 滴鼻液 抑制食欲的减肥药等 机制主要与激动肾上腺素能活性有关 口服避孕药和糖皮质激素 拮抗降压药的作用 顽固性高血压23 三环类抗抑郁药 如利血平、可乐定等 通过阻止交感神经末梢摄取某些降压药 用于器官移植抗自身免疫的药物 如环孢素等，与刺激内皮素释放、增加肾血管、阻 力、减少水钠排泄有关 用于治疗晚期肾性贫血的EPO 直接作用于血管，升高周围血管阻力 顽固性高血压245.继发性原因常见原因包括：阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性肾脏疾病;原发性醛固酮增多症;肾动脉狭窄;占顽固性高血压患者的10%-30%顽固性高血压25不常见原因包括：嗜铬细胞瘤 库欣综合征 主动脉
10、缩窄 甲状旁腺功能亢进症 颅内肿瘤顽固性高血压26阜外医院青年难治性高血压阜外医院青年难治性高血压309 309 例住院患者病因分析例住院患者病因分析 青年顽固性高血压有青年顽固性高血压有40%40%能找到原因，解除病因，免得终生服药。能找到原因，解除病因，免得终生服药。比率比率 原发性高血压原发性高血压 185 185例例 59.9%59.9%继发性高血压占继发性高血压占 124 124例例 40.1%40.1%肾动脉性高血压肾动脉性高血压 88 88例例 28.5%28.5%主动脉缩窄主动脉缩窄 13 13例例 4.2%4.2%原醛原醛 9 9例例 2.9%2.9%肾实质高血压肾实质高血压
11、 5 5例例 1.6%1.6%Liddle Liddle 综合征综合征 3 3例例 1.0%1.0%其他原因其他原因 3 3例例 1.0%1.0%未分类未分类 3 3例例 1.0%1.0%其他原因：其他原因：1 1例白大衣高血压，例白大衣高血压，1 1例柯兴氏，例柯兴氏，1 1例肾素瘤例肾素瘤 未发表资料，未发表资料，20102010（2002-20082002-2008年，年，16-3016-30岁，平均年龄岁，平均年龄24.024.05.25.2岁）岁）顽固性高血压27提示继发高血压线索提示继发高血压线索1 1）年轻人高血压：年龄）年轻人高血压：年龄3030岁，无肥胖岁，无肥胖;2 2）突
12、发高血压）突发高血压;3 3）恶性高血压）恶性高血压;4 4）血压控制后，又突然恶化）血压控制后，又突然恶化;5 5）严重难治性高血压）严重难治性高血压;6 6）有其它提示继发性高血压的线索。）有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压特点：一般血压较高（继发性高血压特点：一般血压较高（160/100160/100毫米汞柱以上）；多数难治。毫米汞柱以上）；多数难治。顽固性高血压28影响降压效果的其他因素影响降压效果的其他因素 高盐摄入高盐摄入 重度饮酒重度饮酒 进展性肾功能不全进展性肾功能不全 慢性疼痛慢性疼痛 长期焦虑长期焦虑顽固性高血压29目 录 顽固性高血压的流行病学和临床特点 引起血压
13、顽固的原因 顽固性高血压的评估和诊治流程 顽固性高血压研究中面临问题顽固性高血压30第1步：确认治疗抵抗 诊所血压诊所血压140/90mmHg140/90mmHg，或糖尿病、，或糖尿病、CKDCKD患者患者 130/80mmHg 130/80mmHg 患者服用患者服用3 3种或种或3 3种以上不同机制最佳剂量降压种以上不同机制最佳剂量降压药（包括药（包括1 1种利尿剂），血压仍未达标种利尿剂），血压仍未达标 血压达标但患者服用血压达标但患者服用4 4种或种或4 4种以上降压药种以上降压药顽固性高血压31第2步：排除假性抵抗 治疗依从性差治疗依从性差 白大衣效应白大衣效应 血压测量方法不当血压测
14、量方法不当顽固性高血压32第3步：确认并逆转相关的生活方式因素 肥胖肥胖 体育锻炼体育锻炼 大量饮酒大量饮酒 高盐、低纤维膳食高盐、低纤维膳食顽固性高血压33第4步：停用干扰药物或将其减至最小剂量 非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药(NSAID)(NSAID)拟交感神经药物拟交感神经药物 中枢神经兴奋药物中枢神经兴奋药物 口服避孕药口服避孕药;环孢素环孢素 A;A;促红细胞生成素促红细胞生成素;糖皮质激素糖皮质激素;甘草甘草;麻黄。麻黄。顽固性高血压34第5步：筛查继发性高血压原因 打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多 醛固酮醛固酮/肾素比升高肾素比升高 肌酐清除率肌酐清除率
15、30 ml/min30 ml/min 发作性高血压、心悸、多汗、头痛发作性高血压、心悸、多汗、头痛 满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积 肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等顽固性高血压35第6步：药物治疗 增强利尿剂治疗增强利尿剂治疗,包括加用盐皮质激素受体拮抗剂包括加用盐皮质激素受体拮抗剂 药物适当增量药物适当增量 联合应用不同作用机制的药物联合应用不同作用机制的药物顽固性高血压36第7步：转诊至专科医师 已知患有或可疑患有继发性高血压的患者已知患有或可疑患有继发性高血压的患者;经经6 6个月治疗血压仍
16、未控制的患者。个月治疗血压仍未控制的患者。顽固性高血压37顽固性高血压的处理 非药物治疗非药物治疗 去除继发性因素去除继发性因素 药物治疗药物治疗顽固性高血压38药物治疗建议 药物联合治疗药物联合治疗 目前缺乏3种或3种以上药物联合治疗的循证医学证据，多药联合治疗往往是经验性的。顽固性高血压39降压药联合治疗方案的变更降压药联合治疗方案的变更 顽固性高血压40顽固性高血压41 顽固性高血压42p缺血性心脏病：u合并稳定性心绞痛首选受体阻滞剂，也可选择长效钙拮抗剂；u急性冠脉综合征患者首选受体阻滞剂 或ACEI；u心梗后患者使用ACEI、受体阻滞剂和 醛固酮拮抗剂获益最大；同时降脂治疗 并使用小
17、剂量阿司匹林。顽固性高血压43p心力衰竭：u有症状的心功能不全患者或终末期心脏病有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用患者推荐使用ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB以及以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂u受体阻滞剂应在心功能纠正至受体阻滞剂应在心功能纠正至II-IIIII-III级级后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。顽固性高血压44p左室肥厚：选用有逆转左室重构功能的药物，首选ACEI、ARB、CCB、阻滞剂。顽固性高血压45p脑血管病：血压控制在适当水平（约160/100 mm Hg），推荐长效CC
18、B;ACEI和噻嗪类利尿剂联用可降低中风复发率。顽固性高血压46p肾功能不全：uACEI、ARB在轻度肾功能不全时，因其有利 于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展且 仅可使血肌酐水平较基线值升高35%，除非 合并高血钾，应该继续使用。u严重肾功能不全，不建议使用以上两类药 物，推荐袢利尿剂的剂量并联合应用其他 类药物。顽固性高血压47p高血压合并糖尿病：需联合应用2种或以上药物，ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者心血管疾病（CVD）和中风发生率。ACEI、ARB治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。顽固性高血压48p肥胖和代谢综合征：积极改善生活方式，针对代谢异常给予具体、适当的药物
19、治疗。顽固性高血压49 更强调利尿剂的应用更强调利尿剂的应用 容量超负荷是引起顽固性高血压最常见容量超负荷是引起顽固性高血压最常见的病理生理机制的病理生理机制顽固性高血压的产生往往与未用利尿剂、顽固性高血压的产生往往与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关利尿剂选择不当或用量不足有关顽固性高血压50l对慢性肾脏疾病患者（内生肌酐清除率30ml/min），攀利尿剂更有效l呋塞米持续时间短，最少需要2次/日才能有效控制血压。顽固性高血压51Am J Hypertens.2003;16:925930顽固性高血压53l 安体舒通的副作用 乳腺增生，尤其是男性 高钾，特别是与ACEI合用时更易出现顽固
20、性高血压54 其他常用药物 受体阻滞剂 抑制中枢或周围交感神经的药物 硝酸酯类 血管扩张剂 上皮钠通道阻滞剂：阿米洛利 顽固性高血压55 时相性治疗时相性治疗晨峰高血压晨峰高血压 夜间高血压夜间高血压短暂的高血压短暂的高血压顽固性高血压56 新疗法肾交感神经消融术顽固性高血压57NTS：孤束核，：孤束核，EPI：肾上腺素；：肾上腺素；开发新方法的基础：如肾交感神经消融开发新方法的基础：如肾交感神经消融,血管紧张素血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂疫苗，醛固酮合成酶抑制剂肾肾NE释放增多，肾血管收缩释放增多，肾血管收缩,肾素分泌肾素分泌,排钠减少，排钠减少，导致高血压。导致高血压。肾交感神经
21、消融肾交感神经消融颈动脉窦颈动脉窦压力感受器压力感受器起搏治疗起搏治疗顽固性高血压58目 录 顽固性高血压的概念和流行病学特点 引起血压顽固的原因 顽固性高血压的评估和诊治建议 顽固性高血压研究中面临问题顽固性高血压59对顽固性高血压认识不够 确切的发病率不清楚确切的发病率不清楚 对顽固性高血压和易控制高血压的预后比对顽固性高血压和易控制高血压的预后比较尚无循证医学证据较尚无循证医学证据顽固性高血压60发病机制不清楚 顽固性高血压代表了一种极端的高血压亚型，人们曾试图从基因和基因药理异常方面研究其发病机制。顽固性高血压61 l 上皮钠通道（上皮钠通道（ENaCENaC）变异可能与顽固性高血压有
22、关）变异可能与顽固性高血压有关 Liddle综合征是罕见的单基因变异疾病，可表现为难治性高血压，与ENaC亚单位变异有关 与正常血压人群比较，顽固性高血压患者2b ENaC 和r ENaC基因变异更常见。BMC Medical Genetics.2005;6:4 顽固性高血压62l 细胞色素细胞色素P450 3AP450 3A亚家族多肽亚家族多肽5(CYP3A5)5(CYP3A5)CYP3A5在皮质醇和皮质酮代谢中起重要作用，CYP3A5等位基因变异与顽固性高血压和收缩压难控制有关。Hypertension.2005;45:294298.l 顽固性高血压是多病因、多因素共同导致，单顽固性高血压
23、是多病因、多因素共同导致，单纯从基因层面探讨其机制具有一定局限性纯从基因层面探讨其机制具有一定局限性 顽固性高血压63多药联合治疗缺乏循证医学证据多药联合治疗缺乏循证医学证据n 设计和实施临床试验存在困难设计和实施临床试验存在困难n 患者多具有心血管疾病高危因素，开展临床试验患者多具有心血管疾病高危因素，开展临床试验的安全性受到限制的安全性受到限制n 患者多有合并疾病，临床试验的系统性控制有难患者多有合并疾病，临床试验的系统性控制有难度，合并疾病的治疗可能影响结果的可靠性度，合并疾病的治疗可能影响结果的可靠性n 是多因素共同参与的疾病，不同亚组治疗方式和是多因素共同参与的疾病，不同亚组治疗方式和预后均有所不同。预后均有所不同。顽固性高血压64谢谢 谢！谢！顽固性高血压65
