1、 第十七章第十七章学习目标学习目标1.了解医疗与护理文件记录的意义2.掌握医疗与护理文件记录的原则3.熟悉医疗与护理文件记录的保管4.掌握医疗与护理文件的书写5.了解护理记录单，病室护理交班报告，护理病历的书写什么是医疗文什么是医疗文件？件？（一）有利于信息交流（二）提供评价依据（三）提供教学与科研资料（四）提供法律依据一、医疗与护理文件记录的意义一、医疗与护理文件记录的意义医疗护理记录必须及时，更不能漏记。医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，24h24h制记录制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护因抢救病人，未能及时书写记录时，
2、当班护士应在抢救士应在抢救6h6h内据实补记，并加以说明内据实补记，并加以说明记录内容必须真实、明确，按要求分别用记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。用简化字。=瞳瞳 邓莉莹邓莉莹填写完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名逐页、逐项填写，不留空白，签全名 保管完整保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医 嘱 内 容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期 时间 2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP 20mg im Qd 李明王红刘英2-269
3、:10李明王红2-209:10硝苯地平 10mg Tid黄连素 0.2 Qd李明王红刘英2-269:20李明王红记录内容应尽量简洁、流畅、重记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、3.根据医疗事故处理条例规定，病人
4、及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。4.医疗护理文件应妥善保存。（一）管理要求（一）管理要求体温单体温单医嘱单医嘱单入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断治疗计划诊断治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件病案首页病案首页住院证住院证门诊病案门诊病案病历首页病历首页住院证住院证出院或死亡记录出院或死亡记录入院病历及入院记入院病历及入院记录录诊断、治疗计划诊断、治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告辅助诊断检查报告记录记录护理记录文件护理记录文件医嘱单医嘱单体温单体温单眉栏眉栏、绘制区、绘制区底栏底栏手术手
5、术手术手术体温单 18181818181820202222AAA小便已解用小便已解用“+”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“”表示。表示。大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0”“0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E 0/E”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E1/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；“1 1，2/E2/E”表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便、灌肠后又有次大便、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 21，1/E概念概念根据患者病情需要拟
6、定根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的的治疗、检查等计划的书面嘱咐书面嘱咐是护士执行治疗等工作是护士执行治疗等工作的重要依据的重要依据也是操作前后查核的也是操作前后查核的依据依据内容内容种类种类处理处理包括：日期、时间、床包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护检查、治疗、医生和护士的签名。士的签名。长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤
7、刘凤9:0005-04流质青霉素流质青霉素80万万imq6h病重病重二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理9:002007-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578长期医嘱 有效时间在有效时间在24h以上至医嘱停止。当以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。医生注明停止时间后医嘱失效。临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤
8、刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgimsos阿托品阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始临时医嘱 有效时间在有效时间在24h内，应在短时间内执内，应在短时间内执行，一般只执行一次。行，一般只执行一次。长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。如 哌替啶 50mg im q6h prn备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和根据病情
9、需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。临时备用医嘱两种。临时备用医嘱（临时备用医嘱（sos)sos)：仅在医生开写时：仅在医生开写时起起12h12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。内有效，必要时用，过期未执行则失效。如如 哌替啶哌替啶 50mg im s.o.s 50mg im s.o.s护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤刘凤9:0005-04流质青霉素流质青霉素80万万imq6h病重病重二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理9:002007-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期
10、时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 流质青霉素80万 im q6h转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10m
11、gimsos王兰王兰阿托品阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。重整医嘱重整医嘱 凡长期医嘱栏超过凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。调整项目较多时要另换一页重整医嘱。即在原医嘱最后一行下面划一蓝竖线即在原医嘱最后一行下面划一蓝竖线到空格最后一行，在添加的长期医嘱到空格最后一行，在添加的长期医嘱单上第一行正中用红笔写单上第一行正中用红笔写“重整医重整医
12、嘱嘱”，在重整医嘱这一行，用红笔画，在重整医嘱这一行，用红笔画上下两条横线上下两条横线再将需要继续执行的长期医嘱按原来再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上录单上两人核对无误后签名两人核对无误后签名术后医嘱（转科）处理术后医嘱（转科）处理 当病人手术、分娩、或转科后，也需重当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用整医嘱。即同样用红笔红笔写写“术后医嘱术后医嘱”、“转科后医嘱转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。以上的医嘱自行停止。医嘱必须经医嘱必须经医生签名后方可有效医生签名后方可有
13、效在一般情况下在一般情况下不执行口头医嘱不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后并应在抢救、手术后及时补写医嘱及时补写医嘱对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚应查询清楚后再执行后再执行因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应由医生在执行栏内用蓝笔写“未用”，并用蓝笔在签名栏签全名凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内蓝笔写“取消”，并用蓝笔签全名医嘱应 每班、每日、每周、每月查对查对后签日期、时间和全名凡需要
14、下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明特别护理记录单特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020时间时间体温体温（）脉搏脉搏（次（次min)呼吸呼吸（次（次min)血压血压(mmHg)入量入量 出量出量病人情病人情况与护况与护理记录理记录签名签名项目项目实入实入量量(ml)小便小便(ml)大便大便(ml)其他其他(ml)10-203:0037.69823李莉李莉4:00125/70李莉李莉6：00稀饭稀饭160呕吐呕吐50患者呕患者呕吐吐1次，次，为胃内为胃内容物容物李莉李莉7：00饼干饼干25未呕吐未呕吐李莉李莉总总24小时小时出入出入水量水量8：0012
15、0/72同型同型血血200患者精患者精神较差，神较差，正在输正在输血，暂血，暂无输血无输血反应反应刘梅刘梅病室报告病室报告28床床 孙晓孙晓急性前壁心急性前壁心肌梗死肌梗死 “转入转入”出生出生 0 病危病危1 死亡死亡0出生出生 0 病危病危1 死亡死亡0出生出生0 病危病危 1 死亡死亡0转入转入 0 手术手术0 分娩分娩0转入转入 0 手术手术0 分娩分娩0转入转入1 手术手术 0 分娩分娩0患者夜间病情平稳，持患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧续低流量吸氧患者夜间病情平稳患者夜间病情平稳患者，女，患者，女，50岁岁14床床 刘海刘海风心病、房风心病、房颤心功能颤心功能3级级“新新”今天今天14：00转外科治疗转外科治疗8床床 赵芳赵芳今日今日10：00出院出院6床床 李茜李茜 今日今日9：00出院出院3床床 陈梅陈梅入院入院 0 出院出院 0 转出转出0入院入院 0 出院出院 0 转出转出0入院入院1 出院出院 2 转出转出1午夜十二时至上午七时午夜十二时至上午七时患者总数患者总数35人人下午五时至午夜十二时下午五时至午夜十二时患者总数患者总数32人人上午八时至下午五时患上午八时至下午五时患者总数者总数35人人病区 8 2007年10月18日 第1页
