1、1 病 史o患儿，男，6月3天，“皮疹四个月，大便带粘液三天”入院，大便每日5-8次，稀水样便，每次量不多。o皮肤外用“百多邦、尤卓尔、苯海拉明”等效果不佳o足月顺产，出生体重2.8kg，出生史无特殊，生后人工喂养o母亲为过敏性体质2体格检查o生命体征正常，体重8kg，身长69cm，头围43cm，胸围44cm。o面、颈、四肢见严重湿疹，粗糙红斑，渗出，水肿，结痂，苔藓化，胸腹皮肤干燥o心肺听诊，腹部查体无异常o头颅、四肢、脊柱无畸形o肛门外生殖器未见异常3体格检查o年龄别体重，年龄别身高均在一个标准差范围o湿疹严重程度SCORAD评分98.6分 A:63 B:16 C:30(scorad=a/
2、5+7b/2+c)4辅助检查o血常规：nWBC 23.4109/L,N 22.1%,L 47.9%,nEO 24.3%,Hb 135g/L,PLT 473109/L.o血过敏原p 总IgE200 p对牛奶、小麦过敏。o大便常规p黄色粘液便，脓细胞+/HP,红细胞未见，轮状病毒抗原阴性。o血生化pALT 62U/L,AST 94U/L,总蛋白 39.9g/L,白蛋白26.4g/L,球蛋白13.5g/L。5诊治经过o诊断：湿疹，急性腹泻病，低蛋白血症o治疗：深度水解蛋白配方奶喂养 肠道益生菌调节、蒙脱石保护肠道粘膜，复方甘草甜素静脉滴注，尤卓尔、洁悠神外用6疗 效o一周湿疹症状有所缓解，SCORA
3、D评分A:35 B:11 C:24，共69.5分，大便脓细胞消失。o复查血常规pWBC 10.61109/L,N 8.6%,L 70.8%,pEO 14.6%,Hb 110g/L,PLT 147109/L.7“对于食物蛋白过敏伴发胃肠道症状的婴儿，建议对于食物蛋白过敏伴发胃肠道症状的婴儿，建议使用不含乳糖、含中链脂肪酸的深度水解配方或氨使用不含乳糖、含中链脂肪酸的深度水解配方或氨基酸配方，直到肠道粘膜吸收功能恢复后基酸配方，直到肠道粘膜吸收功能恢复后”ESPACI与与ESPGHAN联合发布的食物过敏预防与治疗指南指出：联合发布的食物过敏预防与治疗指南指出：n深度水解蛋白配方深度水解蛋白配方n不
4、含乳糖与蔗糖不含乳糖与蔗糖n富含富含40%40%的中链脂肪酸（的中链脂肪酸（MCTMCT）ESPACI,ESPGHAN Committee on Nutrition.Arch Dis Child.1999;81(1):80-489儿童牛奶蛋儿童牛奶蛋白过敏和不白过敏和不耐受耐受（CMPA/I）与特应性疾与特应性疾病的临床过病的临床过程程1749婴儿（婴儿（1年中出生）年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似症状疑似症状39（2.2%）（）（1.5-2.9%）确诊）确诊CMPA/I78未确诊未确诊CMPA/I9（0.5%）（）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗母乳可抗CMPFig.1.
5、Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense,Denmark.CMP,cows milk protein;CMPA/I,cows milk protein allergy/intolerance.Some 117/1749(6.7%)had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance(CMPA/I)during the first year of life.Based on controlled milk eliminations and c
6、hallenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117,resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2%with 95%confidence interval of 1.52.9%.Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk,corresponding to 0.5%of the birth cohort(95%confid
7、ence interval of 0.20.9%)Host A,et al.Clinical course of cows milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood.Pediatr Allergy Immunol,2002,13(Suppl.15):232810Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估疑似食物过敏患儿的临床评估病史病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史所致的相关症状、家族或个体特
8、应性疾病史体格检查体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验筛查试验血清总血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试、斑贴试验、膳食回避试验验诊断确定诊断确定对照的口服激发试验对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）Canani RB,et al.The diagnosis of food allergy in children.Curr Opin Pediatr,20:584-58911牛乳蛋白过敏的表现牛乳蛋白过敏的表现(CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛
9、乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状月龄之内出现症状大多数婴儿有二种或更大多数婴儿有二种或更多的症状多的症状症状症状:呕吐呕吐,胃肠道症状胃肠道症状:食用后食用后最快最快1-2小时小时腹泻腹泻:食用后食用后2-6 小时小时Host et al.,Allergy 199012食物过敏食物过敏:症状症状急性过敏综合征急性过敏综合征!喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎湿疹湿疹搔搔痒痒皮疹皮疹荨麻疹荨麻疹水肿水肿干燥干燥腹泻腹泻直肠出血直肠出血呕吐呕吐拒食拒食生长发育迟缓生长发育迟缓反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔过敏综合征口腔过敏综合征咽咽/唇唇/舌舌水肿水肿/搔痒搔痒13最常为IgE识别:酪蛋白和-乳球蛋
10、白所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin-lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal,Ann.Allergy Asthma Immunol.,2002牛乳蛋白过敏原牛乳蛋白过敏原14体内、外过敏原检测体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整）：新鲜或完整CMP提取提取液液血清特异性血清特异性IgE水平检测：水平检测：RAST斑贴试验（斑贴试
11、验（APT）：非）：非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应食物激发试验：金标准食物激发试验：金标准15皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）F风团风团3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红 F风团阴性对照的风团风团阴性对照的风团3mm，且阳性对，且阳性对照风团照风团50%F风团风团8mm（牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏100%特异性）特异性）Karila C.Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R.Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24.对对Ig
12、E介导介导的过敏反应的检测的过敏反应的检测 何为阳性何为阳性?*SPT阳性代表机体阳性代表机体已被致敏，临床已被致敏，临床尚并不一定过敏尚并不一定过敏*敏感性高：敏感性高：3mm，95%可除可除外外IgE介导的过敏介导的过敏*特异性低：阳性特异性低：阳性反映对于激发试反映对于激发试验的预期不确定验的预期不确定16RAST 特异性特异性IgE检测检测 特异性强，敏感性差特异性强，敏感性差 高阴性预测值高阴性预测值 低阳性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感通常不如皮肤试验敏感 优点：优点：Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24 不受药物和过敏症
13、状影响不受药物和过敏症状影响 可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果 用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做皮试者17Canani RB,et al.The diagnosis of food allergy in children.Curr Opin Pediatr,20:584-589特异性特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）18诊断性食物激发试验诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特激发之前首
14、先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性异性IgE预期值确定是否性激发试验预期值确定是否性激发试验 方法（方法（CPMA）：）：先滴1滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min结束后观察2 hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性以疑似症状是否再现为阳性19单纯母乳喂养单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPACMPA）的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E,
15、ed al.Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants.Arch Dis Child,2007,92(10):902-908 20疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴伴有或不伴有肛周皮疹有肛周皮疹)、血便、缺铁性贫血、血便、缺铁性
16、贫血 皮肤：特应性皮炎皮肤：特应性皮炎 全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续至少持续3d/w，连续持续，连续持续3w 其他：少见其他：少见21疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养：继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴有特应性皮炎或过（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋），同时补充钙剂，不食用鸡蛋症状有改善症状有改善症状无改善症状无改
17、善母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断考虑其他（过敏的）诊断22疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避继续母乳喂养，但母亲膳食回避症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善重新摄入重新摄入CMP症状再现：症状再现：母亲继续膳食回避母亲继续膳食回避补充钙剂补充钙剂症状未再现：症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含，并且固体食物中不含CMP，持续年龄，持续年龄到到912m大小，但持续时间至少需大小，但持续时间至少需6
18、m 23疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状：胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病肠病 皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无CMP）并补充钙剂并补充钙剂24牛奶配方奶粉
19、喂养牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E,ed al.Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants.Arch Dis Child,2007,92(10):902-908 25疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）轻、中度
20、轻、中度CMPA（表现为下述一个（表现为下述一个或多个症状）：或多个症状）：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血便血和缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹药物或其他原因所致的荨麻疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴流、呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息慢性咳嗽和喘息 全身：持续性不适或腹痛（哭泣全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹或易激惹3h/d）至少持续）至少持续3d/w，连续持续
21、，连续持续3w 其他：少见其他：少见重度重度CMPA（表现为下述一个或几（表现为下述一个或几个症状）：个症状）：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎 皮肤：渗出性或重度特应性皮炎皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症伴低白蛋白血症-贫血、发育不良贫血、发育不良或缺铁性贫血或缺铁性贫血 呼吸：急性
22、喉水肿或支气管阻塞呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难伴呼吸困难 全身：过敏性休克需立即抢救的全身：过敏性休克需立即抢救的CMPA检测：检测：皮肤：皮肤：CMP点刺试验或点刺试验或斑贴试验斑贴试验血液：总血液：总IgE、CMP特异性特异性IgE检测检测（RAST）26疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF24w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢复，或膳食中恢复CMP#根据信价比或患儿是否接受根
23、据信价比或患儿是否接受eHF来确定来确定27疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF24w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善开放式激发试验开放式激发试验*（在临床观察下进行）（在临床观察下进行）症状未再现：症状未再现：在膳食中恢复在膳食中恢复CMP并随访观察并随访观察 症状再现：症状再现：膳食中回避膳食中回避CMP持续年龄到持续年龄到912个个月大小，但持续时间至少需月大小，但持续时间至少需6m重复重复激发激发试验试验*根据IgE水平进行激发试验28疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#至少至少24w转儿科专科医转儿科专科医师诊治师诊治症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善由儿科专科由儿科专科医师拟定诊医师拟定诊断方案断方案 儿科专科医师行儿科专科医师行激发试验激发试验并#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定2930
