1、 二级综合医院二级综合医院医院评审中医院评审中 医院感染管理要求医院感染管理要求1内容内容第三章患者安全第三章患者安全 四、四、执行手卫生规范，落实执行手卫生规范，落实医院感染控制医院感染控制 的基本要求的基本要求 2 2条条2 2款款第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进五、五、住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进 1 1条条1 1款款 八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 1 1条条1 1款款 九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进 3 3条条5 5款款 十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进 1条1款
2、 十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 7 7条条1515款款 二十、血液净化管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进 5 5条条1111款款 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款2内容内容第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 3 3条条 6 6款款第六章第六章 医院管理医院管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理 1 1条条 3 3款款 共共 25 25条条4646款款第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标3注解注解 在所有在所有C、B、A评价要点中
3、提及职能部门的均指医务、评价要点中提及职能部门的均指医务、护理、院感三个部门护理、院感三个部门 查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改 措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重但督导的对象有所侧重 医务医务医疗、医技人员医疗、医技人员 护理护理护理、保洁人员护理、保洁人员 院感院感全体人员、设施、设备、监测全体人员、设施、设备、监测 查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及备、后勤
4、、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有的部门有所不同，需逐条分开所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的代表有对职能部门或主管部门监管要求的4第三章患者安全第三章患者安全四、四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求要求 3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施生提供必需的保障与有效的监管措施1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为
5、执行手卫生提供必需的保卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施障与有效的监管措施 医务、护理、院感医务、护理、院感5 有手部卫生管理相关制度和实施规范有手部卫生管理相关制度和实施规范 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性手卫生依从性60%3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求卫生相关要求 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（生相关要求（）对员工提供手卫生培训对员工提供手卫生培训 有手卫生相关要求的宣教、图
6、示有手卫生相关要求的宣教、图示 手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等现场查看5个科室查看培训资料培训部门 抽查10名 现场考核20名（其中重点部门的10名）医务人员的手卫生依从性 包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等 医务、护理、院感医务、护理、院感6第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范2、工作流程符合医院感染控制原则3、新生儿室医务人员知晓上述制
7、度、规范和流程，并落实4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式 考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌操作技术知晓情况医务、护理、院感医务、护理、院感7第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 4.8.4严格执行严格执行导管相关血流感染预防与控制导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管
8、所致的血行性感染、留置导尿相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行标，并能切实执行 81、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（并能切实执行（）医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备的设备 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、
9、有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等物品浸泡时间等 有医疗废物管理相关规定及措施有医疗废物管理相关规定及措施 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施留置导尿管相关性感染等相关制度及措施 落实抗菌药物临床使用相关规定落实抗菌药物临床使用相关规定 非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套查看落实情况医务、护理、院感医务、护理、院感9第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进4.9.1执行执行中华人民共和国传染病防治法中华人民
10、共和国传染病防治法医院感染管理办法医院感染管理办法及相关法律、法规、规及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染和医源性感染1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施完善管理制度并组织实施 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作工作 承担本单位医院感染管理工作承担本单位医院感染管理工作 开展相关制度、规范的培训开展相关制度、规范的培训 在医
11、疗服务中，因病原体传播引起的感染。与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染1.有传染病防治与医院感染管理职能部门2.有感染性疾病科3.有医院感染管理组织4.有传染病防治工作领导组织 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等 传染病防治方面、医院感染防控方面查看培训部门查看培训部门 预防保健部门医务、护理、防保、后勤、院感医务、护理、防保、后勤、院感104.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗
12、规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者染病患者1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定疗设备和设施，人员应符合国家有关规定 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示有感染性疾病患者就诊流程规定并公示 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行并执行 感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊
13、断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验 对医护人员进行相关制度、规范的培训对医护人员进行相关制度、规范的培训 门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求：设独立挂号收费、呼吸道（发设独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和
14、抢救室等柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施及人员配备及人员配备考核考核2-3名医师的专业知识及实际工作能力名医师的专业知识及实际工作能力112、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训员进行岗前培训 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划员岗前培训计划(查看培训主管部门培训查看培训主管部门培训计划及培训内容计划及培训内容)落实培训计划，考核合格后方可上岗，落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训对不合格人员
15、实行离岗再培训 培训内容包括：1.有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度2.感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等124.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照品，并按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例处理废物处理废物1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施施 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分有根据医务人员
16、在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜级防护的规定，防护措施适宜 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用（获取和使用（查看消毒与防护用品的配置查看消毒与防护用品的配置）凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套及被其污染的物品时应当戴手套 口罩、手套、护目镜、防水面罩、防水围裙、隔离衣、防护服1.一般防护：一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员2.一级防护：一级防护：适用于
17、发热门（急）诊的医务人员3.二级防护：二级防护：适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人员；接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司机4.三级防护：三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等 医务、护理、院感132、按照、按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例要求，规要求，规范处理医疗废物范处理医疗废物 制定医院医疗废物（包括污水处
18、理）管理制度制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范与处理规范 各类医疗废物、污水处理符合相关规范（各类医疗废物、污水处理符合相关规范（实地实地检查医疗废物、污水处理情况，提问检查医疗废物、污水处理情况，提问2-3名医名医疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执行情况行情况）对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行员知晓相关规定并能严格遵照执行 医务、护理、院感、后勤医务、护理、院感、后勤14第四章 医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进4.15.2.7 实验
19、室废弃物、废水的处置符合实验室废弃物、废水的处置符合要求要求 依据相关法律法规要求制定实验室废弃依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实物、废水的处理流程并落实 医务、院感医务、院感15第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合与控制工作符合医院感染管理办法医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配床工作相匹配1、依据、依据医院感染管理办法医院感染管理办法建立医院建立医院感染管理组织，
20、负责医院感染管理工作感染管理组织，负责医院感染管理工作161.有医院感染管理部门有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责配备专兼职人员，负责医院感染管理工作医院感染管理工作2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员科室有兼职的医院感染管理质量控制人员4.有上述组织的工作制度与职责有上述组织的工作制度与职责5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的安全管理目标，并依据上级部门与医院感
21、染的有关要求，制定工作实施计划并落实有关要求，制定工作实施计划并落实6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行 17 医院感染管理委员会：医院感染管理委员会：是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多学科、多部门的学科、多部门的由医院感染管理、医务、护由医院感染管理、医务、护理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管的主要负责人组成，主任委员由医院院
22、长或主管医疗工作的副院长担任医疗工作的副院长担任职责与任务：职责与任务：根据医院感染管理工作的特点，以根据医院感染管理工作的特点，以及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作会议，有会议记录或会议简报会议，有会议记录或会议简报 18 医院感染管理部门：医院感染管理部门：（实际）住院床位总数在（实际）住院床位总数在100张以上的医张以上的医院独立设置院独立设置职责与任务：职责与任务：负责医
23、院感染预防与控制方负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作面的管理和业务工作19 科室兼职医院感染管理质量控制人员科室兼职医院感染管理质量控制人员医院感染管理小组：医院感染管理小组：科主任、护士长、科主任、护士长、监控医师、监控护士监控医师、监控护士三级组织三级组织 工作制度、职责工作制度、职责 相关人员知晓本岗位职责（相关人员知晓本岗位职责（考核考核3-5人本人本部门、本岗位职责并查看履行情况部门、本岗位职责并查看履行情况）医院感染管理纳入医院总体工作规划和医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标质量与安全管理目标202、有相应的规章制度，将医院感染的预防有相应的规章制度，将医
24、院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中与控制贯彻于所有医疗服务中 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预防与控制制度：防与控制制度：针对医疗活动和工作流程制定具体措施针对医疗活动和工作流程制定具体措施（抽查抽查2-3个科室工作流程和措施落实情况个科室工作流程和措施落实情况）医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点及所管辖部门院感特点 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求（相关制度及要求（提问提问3-5人掌握相关知识的程人掌握
25、相关知识的程度度）如医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的如医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度，报告、调查与控制制度，医院环境卫医院环境卫生学及生学及 消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管
26、理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、房、ICU、感染疾病科病房、感染疾病科病房、母婴室、新生儿病房、手术室母婴室、新生儿病房、手术室、产房、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度等控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度等如气管插管
27、操作程序、留置导尿管的操作程序、医如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等医院感染突发事件处理流程等214.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育开展医院感染防控知识的培训与教育1、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训教材，实施全员培训 有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。培训大纲和培训教材。有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，有培训责任部
28、门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。并有考核记录。医务人员的医院感染预防与控制知识与技能达医务人员的医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求（到岗位要求（提问提问3-5人掌握相关知识与技能人掌握相关知识与技能的程度的程度）科研教学管理部门科研教学管理部门224.19.3按照按照医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险染风险 231、医院感染专职人员和监测设施配备符合医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监要求，开展目标性
29、监测、全院综合性监测。测。每年开展现患率调查，调查方法规范每年开展现患率调查，调查方法规范 科室能按照制度和流程要求，监测科室能按照制度和流程要求，监测医院感医院感 染监测规范染监测规范要求的全部项目，并有记录要求的全部项目，并有记录（抽查抽查2-3个科室，考核开展监测情况个科室，考核开展监测情况）新建或未开展过感染监测的医院，应先开展，监测新建或未开展过感染监测的医院，应先开展，监测时间至少时间至少2年年内容：医院（各科室）医院感染（例次）发病率、医院感内容：医院（各科室）医院感染（例次）发病率、医院感染暴发调查、医务人员职业接触调查、医院感染危险因素染暴发调查、医务人员职业接触调查、医院感
30、染危险因素监测（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插监测（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺素激素、放射治疗、抗肿瘤化管、气管切开、使用肾上腺素激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）等学治疗、免疫抑制剂）等200-250实际开放床位配一名专职人员实际开放床位配一名专职人员针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测其危险因素的监测内容：手术部位感染监测（按手术风险分级）、重症监护病内容：手术部位感染监测（按手术风险分级）、重症监护病房医院感染监测（感染发病率、器械使用率、相关器械感染房医
31、院感染监测（感染发病率、器械使用率、相关器械感染发病率）、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药菌监测发病率）、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药菌监测242、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（并实施。（）有针对重点环节、重点人群与感染危险因素管理与监有针对重点环节、重点人群与感染危险因素管理与监测计划测计划 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险
32、评有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施（估，并制定针对性的控制措施（抽查抽查2-3个重点科室个重点科室如如ICU、新生儿室、手术科室、新生儿室、手术科室）有重症医学科导管相关性血源性感染千日感染率、呼有重症医学科导管相关性血源性感染千日感染率、呼吸机相关肺炎千日感染率、导尿管相关尿路感染千日吸机相关肺炎千日感染率、导尿管相关尿路感染千日感染率的统计资料（工作量、感染率、数据来源追踪）感染率的统计资料（工作量、感染率、数据来源追踪）（抽查抽查5份病例核实数据份病例核实数据）软组织感染：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏软组织感染：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝
33、组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎、淋死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎、淋巴管炎巴管炎医务、护理、院感手术室、手术室、ICUICU、产房、供应室、内镜室、血透室、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等导管室等253、有医院感染暴发报告流程与处置预案有医院感染暴发报告流程与处置预案 有医院感染暴发报告流程与处置预案有医院感染暴发报告流程与处置预案 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息（相关管理人员及时获得医院感染的信息（提问提问2-3名医务人员，如何获得医院感染信息名医务人员，如何获得医院感染信息）医务人员对医院感染暴发
34、报告流程和处置预案医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达知晓率达100%（提问提问2-3名医务人员知晓程名医务人员知晓程度度）按要求上报医院感染暴发事件（按要求上报医院感染暴发事件（查看近查看近3年医年医院感染暴发案例资料院感染暴发案例资料）264.19.4执行执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，实，实施依从性监管与改进活动施依从性监管与改进活动1、执行手卫生规范，实施依从性监管执行手卫生规范，实施依从性监管 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录 手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符
35、合用品等符合医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范要求（要求（抽抽查查5个重点部门和个重点部门和2个普通病房的手卫生设施个普通病房的手卫生设施）医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率100%（抽查抽查5个个 重点部门和重点部门和3个普通病房中各个普通病房中各2名医护人员名医护人员）医务、护理、院感274.19.5贯彻执行贯彻执行多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行），有多重耐药，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动管与改进活动1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，、有多
36、重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进实施监管与改进 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的措施医务、护理、院感28 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用（应用管理，落实抗菌药物的合理使用（抽查微抽查微生物室生物室5份报告单与病历核实份报告单与病历核实）有落
37、实有落实MRSA或或VRE的控制措施。针对多重耐的控制措施。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制度并落实多重耐药个环节，结合实际工作，制度并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（菌感染管理的规章制度和防控措施（抽查抽查2个个科室，措施落实情况科室，措施落实情况）29 2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制作机制有多部门参与的协作机制的具体落实方案（有多部门参与的协作机制的具体落实方案（查看查看各部门的落实方案各部门的落实方案）微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药微生
38、物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（物敏感性报告（查看微生物实验室定期报告查看微生物实验室定期报告）3、有预防多重耐药感染措施培训、有预防多重耐药感染措施培训有对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的有对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施培训计划及落实措施医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室药学部门、临床科室培训部门304.19.7消毒工作符合消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒技术规范、医院消毒供应中心
39、清洗消毒及灭菌技术操作规医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准监测标准的要求；隔离工作符合的要求；隔离工作符合医院隔离技医院隔离技术规范术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求部位的管理符合要求311、根据国家法规，结合医院的具体情况，根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 制定全院和不同部门的消毒与隔离制度制定全
40、院和不同部门的消毒与隔离制度（提提问问3-5人制度知晓及执行程度人制度知晓及执行程度）有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录术的教育与培训，有培训考核记录 为医务人员提供合格的防护用品（为医务人员提供合格的防护用品（查看查看3-5个科室防护用品的配置，考核医务人员防护用个科室防护用品的配置，考核医务人员防护用品的正确使用品的正确使用）重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等儿病房、产房等医务、护理、院感
41、、后勤、设备322、有满足消毒要求的合格的设备、设施、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂与消毒剂（查看查看3个科室消毒设备、设施及消毒剂的配个科室消毒设备、设施及消毒剂的配备备）医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，关要求，证件齐全（证件齐全（抽查抽查3个科室相关产品质个科室相关产品质量及证件量及证件）定期对有关设备设施进行检测（定期对有关设备设施进行检测（抽查抽查3个科室个科室检测资料检测资料）定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测（抽查抽查3个科室检测资料，并现场进行浓度和个科室检测资料，并现场进行浓度和
42、有效性的监测有效性的监测）设备、院感333、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告果监测的原始记录与报告 有清洗消毒及灭菌技术操作流程有清洗消毒及灭菌技术操作流程 有清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准有清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准 消毒供应中心人员知晓相关规范并执行（消毒供应中心人员知晓相关规范并执行（提提问问3人考核知晓度及执行情况人考核知晓度及执行情况）344.19.8医院感染管理组织对医院感染危险医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进
43、行监测；因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果定期通报医院感染监测结果351、有医院感染监测指标体系，按照有医院感染监测指标体系，按照医院医院感染监测规范感染监测规范开展监测工作并记录开展监测工作并记录 有医院感染监测指标体系，按照有医院感染监测指标体系，按照医院感染监医院感染监测规范测规范开展监测工作并记录（开展监测工作并记录（查看监测资料查看监测资料
44、及工作记录及工作记录）有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件保存原始记录文件（询问院感科及临床科室人询问院感科及临床科室人员，监测信息收集及反馈的方式，并查看原始员，监测信息收集及反馈的方式，并查看原始记录记录）2、按照、按照卫生行政部门的卫生行政部门的要求上报医院感染监测要求上报医院感染监测信息信息监测项目、谁来监测、怎样监测、每项监测指标36第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进 4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定分区布局、设施设备符合相
45、关规定 分区布局：布局和流程符合医院感染控分区布局：布局和流程符合医院感染控制要求，分清洁区（医护人员办公室和制要求，分清洁区（医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库）生活区、水处理间、配液间、清洁库）和污染区（透析治疗室、候诊室、污物和污染区（透析治疗室、候诊室、污物处理室）处理室）37 房屋、设施：房屋、设施：（1）每个血液透析单元使用面积不少于）每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要感染控制的需要（2）水处理间的使用面积不少于水处理机占地）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积
46、面积1.5倍倍 治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要作的需要 设备：非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手设备：非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备消毒剂、干手物品或设备384.20.3执行医院感染管理制度与程序，有执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案完整的监测记录与应急管理预案 1、执行医院感染管理的相关制度与流程执行医院感染管理的相关制度与流程 有医院感染管理的相关制度有医院感染管理的相关制度 有传染病患者隔离制度与具体措施有传染病患者隔离制度与具体措施 有医院感染紧急情况的处理预案，并能有医院感染紧
47、急情况的处理预案，并能定期演练定期演练 处理预案，及演练记录 医务、护理、院感医务、护理、院感392、患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病、患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测检测 有接诊制度有接诊制度 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析析 向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书署血液透析知情同意书 对所有初次透析的患者
48、进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次医务、护理、院感医务、护理、院感403、医疗废物管理符合有关规定、医疗废物管理符合有关规定 按照按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例对医疗废物对医疗废物进行正确分类和处理进行正确分类和处理 废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理烧处理 废液排入污水处理系统废液排入污水处理系统 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录洗，有记录 不具备集中处置医疗废物条件的地区，医院应按照当地卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗
49、废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求：(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；(二)能够焚烧的，应当及时焚烧；(三)不能焚烧的，应当消毒后集中填埋 医务、护理、院感医务、护理、院感414.20.4血液透析机与水处理设备符合要求血液透析机与水处理设备符合要求1、血液透析机符合国家要求血液透析机符合国家要求 血液透析室设置血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析个以上透析单元，血液透析机符合国家要求机符合国家要求 有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信档案内容至少包括透
50、析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等息和操作信息）、操作运行和维修记录等 在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录和报警系统工作正常，有定期校验记录 有操作运行和维修记录有操作运行和维修记录 设备设备422、在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水供应充足的反渗水 水处理设备符合国标要求水处理设备符合国标要求 有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗厂信息（技术信息
