1、全科医学中的医患关系与沟通1 深圳山厦医院钢盔事件深圳山厦医院钢盔事件辩证关系辩证关系1011广义广义狭义狭义(法律角度法律角度)医者：医生、护士、全体医务医者：医生、护士、全体医务工作者、工作者、医疗单位医疗单位患者：病人、家属、全社会人患者：病人、家属、全社会人合同关系合同关系（个体关系）（个体关系）社会伦理关系社会伦理关系（群体关系）（群体关系）医者：医护人员医者：医护人员患者：病人、家属患者：病人、家属医医 生生 与与 病病 人人(医医 患患 关关 系系 B B)护护 士士 与与 病病 人人 医医 技技 人人 员员 与与 病病 人人 医医 务务 人人 员员 与与 病病 人人（医医 患患
2、 关关 系系 A A）医医 生生 与与 医医 生生护护 士士 与与 护护 士士医医 生生 与与 护护 士士 医医 务务 人人 员员 之之 间间医医 疗疗 关关 系系16 -征得患者的同意-医患关系的法律化，双方约定权利义务，共同参与的医患关系。传统上医患关系定位在传统上医患关系定位在“以疾病为中心以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在在“以病人为中心以病人为中心”的新型医学模式之上，的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间促进医患关系的平等，首先要
3、加强医患之间的沟通。的沟通。n医学最根本的存在理由是：医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助，一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他。另一个人怀着关切的心情想来帮助他。n求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：n两个两个“我我”之间的关系之间的关系 是完全主动的，处于权威地位。是完全主动的，处于权威地位。处于被动的地位，听从医生的支配。处于被动的地位，听从医生的支配。昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态下的病人。状态下的病人。病人主动，医生根据病人的需求提供服务病人主动，医生根据病
4、人的需求提供服务 见于见于的治疗。的治疗。医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。多见于慢性疾病诊疗过程。多见于慢性疾病诊疗过程。其中带有其中带有性。性。影响医患关系的因素影响医患关系的因素1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负过高的医疗费用让不少患者不堪重负 2、以药养医的医院经营模式以药养医的医院经营模式 3、社会舆论的错误引导社会舆论的错误引导第二节：第二节：建立良好医患关系的主要途径建立良好医患关系的主要途径-沟通沟通（一）医生与病人沟通的重要性（一）医生与病人沟通的重要性 （二）沟通的技巧（二）沟通的技巧 美国著名学府普林斯顿大学对美国著名学
5、府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发万份人事档案进行分析，结果发现：现：智慧智慧、专业技术专业技术和和经验经验只占成功因素的只占成功因素的，决定于良好的决定于良好的。哈费大学就业指导小组哈费大学就业指导小组2012年调查结果显示，在年调查结果显示，在500名被解职名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占。医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发现善于伪装的疾病一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发现善于伪装的疾病真相。没有良
6、好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。盾由此而产生。1.注意探求真实的就诊原因注意探求真实的就诊原因2.注意疾病对患者的影响注意疾病对患者的影响3.注意疾病与患者家庭的关系注意疾病与患者家庭的关系n1.以人为本以人为本 n2.诚实守信诚实守信 n3.平等合作平等合作 n4.同情耐心同情耐心n5.保密尊重保密尊重n(一一)语言沟通艺术语言沟通艺术n(二二)非语言沟通的艺术非语言沟通的艺术n1.营造宽松的氛围营造宽松的氛围n2.开放式提问开放式提问n3.主动倾昕主动倾昕n4.从患者的角度理解问题从患者的角度理解问题n5.及时表
7、扬和鼓励及时表扬和鼓励n6.注意引导会谈方向注意引导会谈方向营造温馨、安全的就医环境营造温馨、安全的就医环境医患交流语言交流n理解对象，语言个体化理解对象，语言个体化 朋友式交流朋友式交流n开放式提问开放式提问 引导病人描述引导病人描述n避免不同观点直接暴露与交锋避免不同观点直接暴露与交锋n语言通俗易懂语言通俗易懂n必要的重复必要的重复 强调，引起病人重视强调，引起病人重视n及时表扬和鼓励及时表扬和鼓励 增加信心与勇气增加信心与勇气n适时的打断和引导适时的打断和引导 提高效率，直奔主题提高效率，直奔主题n支持和消除顾虑支持和消除顾虑 对诊断和提供支持程度的把握对诊断和提供支持程度的把握n总总
8、结结 加深印象，体现对医患交流的把握加深印象，体现对医患交流的把握（1）基本信任式沟通）基本信任式沟通 第一层次的沟通为基本信任，患第一层次的沟通为基本信任，患者通过各种方式表达自己被疾病折磨者通过各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦，希望得到医者的理解，能得的痛苦，希望得到医者的理解，能得到好的医疗；而医者在给患者诊疗的到好的医疗；而医者在给患者诊疗的过程中也同样希望得到患者及家属的过程中也同样希望得到患者及家属的理解和配合，以达到好的疗效。理解和配合，以达到好的疗效。（2）医患价值观沟通）医患价值观沟通 第二层次沟通为医患价值观的沟通。第二层次沟通为医患价值观的沟通。双方会在理解的基础上进一步
9、沟通，双方会在理解的基础上进一步沟通，交流各自的价值观，寻求共识以达交流各自的价值观，寻求共识以达到理想的诊疗效果。到理想的诊疗效果。（3）互相依赖式沟通）互相依赖式沟通 医患之间最高层次的沟通是相互医患之间最高层次的沟通是相互依赖，从医患间的基本信任，到依赖，从医患间的基本信任，到共同的价值观，双方通过沟通关共同的价值观，双方通过沟通关系更为密切，患者依赖医师获得系更为密切，患者依赖医师获得健康，社区医疗中心依赖患者得健康，社区医疗中心依赖患者得到发展。到发展。医患相处的诀窍医患相处的诀窍n 医务人员应该学会说好话，把消极的话说成医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极的，把不好听的话说成
10、好听的，把不容积极的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。易被人接受的话说成容易被人接受的话。话不是蜜，但说得好比蜜还甜话不是蜜，但说得好比蜜还甜 话不是花，但说得好比花还美话不是花，但说得好比花还美 话不是剑，说得不好比剑还利话不是剑，说得不好比剑还利 话不是毒药，说得不好比毒药还毒话不是毒药，说得不好比毒药还毒、“嗨，某床（不称呼姓名）！嗨，某床（不称呼姓名）！”、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！把裤子脱了（把衣服撩起来）！”、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！”、“有什么不好意思的，都这份上了！有什么不好意思的，都这份上了！”、“这么大
11、人，怎么什么都不懂！这么大人，怎么什么都不懂！”、“你这事（手术、病）不太好办呀。你这事（手术、病）不太好办呀。”、“你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！”、“好坏谁也不敢说，没准儿。好坏谁也不敢说，没准儿。”、“看看吧，太快了。看看吧，太快了。”、“也许不要紧（没关系）。也许不要紧（没关系）。”、“别啰嗦，快点讲！别啰嗦，快点讲！”、“现在才说，早干嘛来着！现在才说，早干嘛来着！”、“怎么不提前准备好！怎么不提前准备好！”、“活该！没有钱，就不来看病！活该！没有钱，就不来看病！”、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上快下班了，
12、明天再说；我下班了，找别人去！没上班呢，等会儿再说！班呢，等会儿再说！”、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！”、“没到时间，都出去！没到时间，都出去！”、“在这签字，快点！在这签字，快点！”、“把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！”、“瞧着点儿，没长眼睛！瞧着点儿，没长眼睛！”、“快点儿，真面（面瓜）！快点儿，真面（面瓜）！”、“干嘛起这名字，就为让人不认识！干嘛起这名字，就为让人不认识！”、“材料不齐，回去补去！材料不齐，回去补去！”、“这地方写得不对，找改去！这地方写得不对，找改去！”、“上面都写着呢，
13、自己看去！上面都写着呢，自己看去！”、“谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！”、“这事儿别找我，我不管（不知道）！这事儿别找我，我不管（不知道）！”、“嫌这儿不好，到别处去！嫌这儿不好，到别处去！”、“我就这态度，有意见，找头去！我就这态度，有意见，找头去！”、“机器（仪器）坏了，谁也没辙！机器（仪器）坏了，谁也没辙！”、“哪儿凉快哪儿歇着去！哪儿凉快哪儿歇着去！”、“嫌慢，你早干什么来着！嫌慢，你早干什么来着！”、“你这人怎么事这么多，讨厌！你这人怎么事这么多，讨厌！”、“都停下来，我们要检查了！都停下来，我们要检查了！”、“瞧这破血管，扎都扎不进去！瞧这
14、破血管，扎都扎不进去！”、“怕疼，别来看（治病还能不疼）！怕疼，别来看（治病还能不疼）！”、“没什么，死不了！没什么，死不了！”、“到这撒野来了！到这撒野来了！”、“你这样的见多了，有什么了不起的！你这样的见多了，有什么了不起的！”、“我解决不了，愿意找谁找谁去！我解决不了，愿意找谁找谁去！”、“刚才和你说过了，怎么还问！刚才和你说过了，怎么还问！”、“喊什么，等会儿！喊什么，等会儿！”、“有完没完！有完没完！”、“有能耐你告去，随便哪都不怕！有能耐你告去，随便哪都不怕！”、“这是法律法规规定的，你懂不懂！这是法律法规规定的，你懂不懂！”、“没看我正忙着吗？着什么急！没看我正忙着吗？着什么急！
15、”、“问别人去！问别人去！”、“靠边点！靠边点！”、“你拿药的时侯，怎么不看好！你拿药的时侯，怎么不看好！”、“不是告诉你了吗，怎么还不明白？不是告诉你了吗，怎么还不明白？”、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），价签上都写着呢（墙上贴着呢），你不会自己看呀！你不会自己看呀！”、“不能换，就这规矩。不能换，就这规矩。”、“挤什么挤！挤什么挤！”、“后边等着去！后边等着去！”患者：患者：大夫，我到底是什么病呢？大夫，我到底是什么病呢？医生：医生：神经衰弱。神经衰弱。患者：患者：那你说我这病到底是什么原因引起的呢？那你说我这病到底是什么原因引起的呢？医生：医生：那原因可多了，（写完处方）取药去吧。那原因
16、可多了，（写完处方）取药去吧。患者：患者：那我在服药期间还应注意什么？那我在服药期间还应注意什么？医生：医生：平常少胡思乱想。平常少胡思乱想。比例比例 65朝向与距离朝向与距离 体势语言体势语言 面部表情面部表情 辅助语言辅助语言一个信息的总效果一个信息的总效果=7%语句语句+38%的音调的音调+55%的面部表情的面部表情不同情绪的面部表情不同情绪的面部表情 情绪情绪 面部表情面部表情 兴趣兴趣-兴奋兴奋 眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听 愉快愉快 笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑 惊奇惊奇 眼眉朝上、眨眼眼眉朝上、眨眼 悲痛悲痛 哭、眼眉拱起、嘴朝
17、下、有泪哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪 恐惧恐惧 脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起 羞愧羞愧 眼朝下、头低下眼朝下、头低下 轻蔑、厌恶轻蔑、厌恶 冷笑、嘴角朝上冷笑、嘴角朝上 愤怒愤怒 皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄面面部部表表情情（1）1.眼睛睁大表示集中注意。眼睛睁大表示集中注意。2.直接对视表示感兴趣、真诚。直接对视表示感兴趣、真诚。3.逃避眼神表示心虚、缺乏自信。逃避眼神表示心虚、缺乏自信。4.眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不在焉。在焉。面面部部表表情情（2）眉间舒开、嘴巴
18、放松表示快乐。眉间舒开、嘴巴放松表示快乐。面面部部表表情情（3）面面部部表表情情（4）面面部部表表情情（5）面面部部表表情情（6）n微微欠身谦恭有礼；微微欠身谦恭有礼；n身体后仰若无其事；身体后仰若无其事；n侧转身子厌恶回避；侧转身子厌恶回避；n手足无措恐惧、焦虑；手足无措恐惧、焦虑；n双手展开的舒展状态有信心、能控制。双手展开的舒展状态有信心、能控制。n直立放松有兴趣、有安全感。直立放松有兴趣、有安全感。n低头哈腰顺从。低头哈腰顺从。n昂头踮脚趾高气扬、信心百倍。昂头踮脚趾高气扬、信心百倍。身身体体语语言言n视线的方向视线的方向n注视时间长短注视时间长短目目光光接接触触n目光接触：目光接触：
19、应注意视线的方向和注视时间的长短。应注意视线的方向和注视时间的长短。n恰当的有礼貌的目光：恰当的有礼貌的目光：n目光在对方的嘴、头顶或脸颊两侧。目光在对方的嘴、头顶或脸颊两侧。n目光范围小或死死盯住对方的眼睛：目光范围小或死死盯住对方的眼睛：n会使对方感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。会使对方感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。n目光范围过大或向上、向下、向后：目光范围过大或向上、向下、向后：n给对方散漫、不在意、不重视、很随便的感觉。给对方散漫、不在意、不重视、很随便的感觉。n表达安慰时：表达安慰时：n目光充满关切。目光充满关切。n给予支持时：给予支持时：n目光放射出力量。目光放射出力量。
20、n提供解释时：提供解释时：n目光蕴含着智慧。目光蕴含着智慧。n人际距离：人际距离：身体距离的远近，能够表达一些重要信息。身体距离的远近，能够表达一些重要信息。n（1）亲密距离：）亲密距离：指人们能互相触摸的距离。（双方距离小指人们能互相触摸的距离。（双方距离小于于50厘米）厘米）n（2）个人距离：）个人距离：指约一臂长的距离。（双方距离在指约一臂长的距离。（双方距离在50100厘米之间）厘米之间）n（3）社会距离：）社会距离：是一种公事公办的事务联系中的人际距离。是一种公事公办的事务联系中的人际距离。（双方距离在（双方距离在1、34米之间）米之间）n（4）公众距离：）公众距离：在公共场合陌生人
21、之间的距离。（双方距在公共场合陌生人之间的距离。（双方距离在离在4米以上）米以上）n装束：装束：整洁整洁触触摸摸超词语性提示超词语性提示内容内容反映意义反映意义音调音调高强调、情绪激动、兴奋高强调、情绪激动、兴奋低怀疑、回避、敏感话题低怀疑、回避、敏感话题声音声音大强调、激动大强调、激动小失望、不安、软弱、心虚、无力等小失望、不安、软弱、心虚、无力等节奏节奏快紧张、激动快紧张、激动慢沮丧、冷漠慢沮丧、冷漠语气语气委婉、亲切、平稳委婉、亲切、平稳僵硬、冷淡僵硬、冷淡医生：医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。是保姆给倒的，
22、不烫，挺合适的。医生：医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢手与肘之间相差两度呢胳膊肘对热更敏感些。胳膊肘对热更敏感些。病人：病人：是吗？我
23、还真没听说过呢。是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）儿童儿童-n言语沟通：言语沟通：在与患儿交谈时医生需要面带微笑，声音柔和在与患儿交谈时医生需要面带微笑，声音柔和亲切，为患儿检查前应该不厌其烦地向他们讲解，为他们亲切，为患儿检查前应该不厌其烦地向他们讲解，为他们做些什么检查，可能有些不舒服，但不会有什么疼痛，有做些什么检查，可能有些不舒服，但不会有什么疼痛，有针对性消除他们的疑虑、恐惧，使患儿积极配合诊疗工作。针对性消除他们的疑虑、恐惧，使患儿积极配合诊疗工作。与患儿谈话，应尽量使他们感到轻松、舒适。与患儿谈话，应尽量使
24、他们感到轻松、舒适。n非言语沟通：非言语沟通：了解该患儿的肢体语言，并通过自身的肢体了解该患儿的肢体语言，并通过自身的肢体语言给患儿以亲切感，如抚摸、拥抱、轻拍等动作给患儿语言给患儿以亲切感，如抚摸、拥抱、轻拍等动作给患儿以信任感和安全感。以信任感和安全感。n青少年青少年-沟通交流的原则：沟通交流的原则：沟通双方应建立一种平等和谐的医患关系；沟通双方应建立一种平等和谐的医患关系；交谈不仅局限于交谈不仅局限于“谈谈”，除交流外，医生应采取某些措施，除交流外，医生应采取某些措施，主动帮助患者做一些事情或者只专心倾听患者的苦楚；交主动帮助患者做一些事情或者只专心倾听患者的苦楚；交谈要注意体态语言的运
25、用；注意保密的原则。谈要注意体态语言的运用；注意保密的原则。沟通的技巧：沟通的技巧：话题要积极，适应青少年的特点；关心体贴，话题要积极，适应青少年的特点；关心体贴，语言委婉；从严要求，态度温和；消除焦虑，讲清预后。语言委婉；从严要求，态度温和；消除焦虑，讲清预后。821、顺从性佳者自然表示沟通良好患顺从性佳者自然表示沟通良好患者对医生充分信任。者对医生充分信任。2 2、与病人建立了持续性关系者自然与病人建立了持续性关系者自然表示沟通的成功。表示沟通的成功。病人满意率差的原因：医生只谈病情而缺少社交上病人满意率差的原因：医生只谈病情而缺少社交上的沟通；医生只从医学的立场处理病情，而病人关的沟通；
26、医生只从医学的立场处理病情，而病人关心的事未被讨论；医生与病人人格特征、目标、认心的事未被讨论；医生与病人人格特征、目标、认识上的差距过大识上的差距过大多一点耐心，少许多纠纷多一点耐心，少许多纠纷多一些微笑，多几分满意多一些微笑，多几分满意低一点声调，少许多吵闹低一点声调，少许多吵闹少一些责备，多几分尊重少一些责备，多几分尊重881、世界家庭医生组织 http：/www.wonca.ogr2、美国家庭医师学会 http：/www.aafp.ogr3、英国皇家全科医师学院 http：/www.rcgp.ogr.uk4、澳大利亚皇家全科医师学院 http：/www.racgp.ogr.au5、中国全科医生 http：/6、中国社区医师http：/.7、中国初级卫生保健基金会 http：/8、首都医科大学公共卫生与家庭医学学院 http：/
