1、12郭某，41岁，No 191113 2002年12月22日入院 症状：高热（39.6）、肌痛、头痛呼吸困难 体征：呼吸频率30/分，轻度紫绀，心率112次/分，无杂音，肺部检查正常3Dec 23,2002RR:38/minSpO2(2 l/min)89%AM,Dec 27,2002RR:55/minSpO2 92%pH 7.448,pCO2 3.82 kPapO2 7.5 kPaOI 137Evening,Dec 28,2002RR:20/minSpO2 100%pH 7.424,pCO2 4.07 kPapO2 9.87 kPaOI 123阿齐霉素克林霉素插管机械通气PRVC+PEEP(8
2、cmH2O)FiO2 0.65克林霉素氟康唑甲强龙 160mg/d机械通气PRVC+PEEP(8cmH2O)FiO2 0.6氟康唑泰能甲强龙 160mg/d4双肺中下野阴影，进行性加重白血球计数 5.8109/L 分类 中性分叶核粒细胞（60）淋巴细胞 （18）红细胞计数 4.31012/L血红蛋白 132g/L痰培养 无细菌生长5基本正常双中下肺（背、基底段）广泛斑片浸润影67疾病中期：双肺渗出性改变89镜下见：肺泡上皮增生较明显，部分肺泡腔内出血。HE40010镜下见：部分肺泡上皮脱落，肺泡腔内见透明膜形成。HE40011 炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增
3、生12镜下见：肺泡腔内见较多炎性细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞浸润。HE5013镜下见：肺间质纤维组织增生，间质内有少量淋巴细胞和组织细胞侵润，肺泡腔内见较多 透明膜形成。HE20014镜下见：肺泡腔内见较多泡沫细胞及淋巴细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞及少量中性 粒细胞浸润。HE5015 初步诊断肺炎（病因未明）?急性呼吸窘迫综合症（ARDS)?16 患者出现症状后一周，7名密切接触者（家属、医务人员）出现类似症状诊为肺炎本病具有传染性17 广东广东“非典非典”（严重急性呼吸综合症（严重急性呼吸综合症SARS)疫情出现疫情出现有密切接触史疾病具有传染性（家庭、医院聚集性）流感样症状胸片出现肺炎
4、白血球不高抗生素无效 进一步诊断：SARS18冠状病毒冠状病毒1920 A B C D Fig.1.Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA.Panel A anti-SARS-virus-negative serum sample.Panel B anti-SARS virus-positive IgG antibody.Panel C anti-SARS-virus-negative non-specificity reaction.Panel D anti-SAR
5、S-virus-negative anti-nucleus antibodypositive reactive Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA.21Fig.2 Serum SARS-CoV antibody level in 18 SARS patients00.511.522.5715306090180Time after the onset of illnessOptical densityIgGIGM22 患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性，用
6、酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1：1000 确诊：SARS23 没有的诊断，就没有的治疗和预防24 诊断学诊断学是什么是什么,学习些什么，学习些什么，怎样学，怎样学，要达到什么目的要达到什么目的25一、一、诊诊断断 基本理论基本理论 基本知识基本知识 基本技能基本技能 基础医学基础医学 临床医学临床医学诊断诊断诊断学诊断学26二、二、诊诊断断1 1、病史采集、问诊：、病史采集、问诊：通过医生与患者进行提问与回通过医生与患者进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过答，了解疾病发生与发展的过程。程。272、症状与体征、症状与体征 患患者者病病后后对对机机体体生生理理功功能
7、能异异常常的的自自身身体体验验和和感感觉。觉。问问诊诊获获得。得。患患者者的的体体表表与与内内部部结结构构功功能能发发生生可可察察觉觉的的改改变变体体检检获获得。得。体体征：征：283、体格检查：、体格检查：医生用自己的感官和传统医生用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法异常征象的临床诊断方法、触触、听听、嗅嗅诊。诊。2930313233343536373839深部触诊法深部触诊法（1 1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变（2 2）双手触诊法：
8、）双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔肿物肝、脾、肾、腹腔肿物（3 3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点（4 4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾 （浮沉触诊法）（浮沉触诊法）冲击触诊法示意图40肝触诊示意图41脾脏触诊示意图脾脏触诊示意图42 颈前淋巴结检查颈前淋巴结检查43锁骨上淋巴结检查液窝淋巴结检查44454647间接叩诊法间接叩诊法 正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊间接叩诊法正误图4849505152酒味酒味酒精中度；酒精中度；蒜味蒜味有机磷中毒；有机磷中毒；烂苹果味烂苹果味
9、酮症酸中毒；酮症酸中毒；氨味氨味尿毒症；尿毒症；肝腥味肝腥味肝昏肝昏 恶臭痰恶臭痰支扩、肺脓肿；支扩、肺脓肿；恶臭恶臭气性坏疽；气性坏疽；粪臭味粪臭味幽门梗阻、肠梗阻；幽门梗阻、肠梗阻；534、实验室检查：、实验室检查：物理方法物理方法化学方法化学方法生物学方法生物学方法血液血液分泌物分泌物排泄物排泄物细胞或组织细胞或组织病原学病原学病理形态学病理形态学器官功能器官功能5455草酸钙结晶(400)图示中草酸钙结晶多为溶解态结晶。草酸钙结晶是尿液的正常成份，24小时排出量约为1520mg，偶见于尿中，无临床意义，如数量增多，并伴尿路刺激症状（如肾绞痛）及尿中有红细胞，则应考虑结石的可能性。56草
10、酸钙结晶(无染色)57585960615、辅助检查：、辅助检查：X线（线（CT）、核磁共振、）、核磁共振、同位素扫描、心电图、超声、同位素扫描、心电图、超声、内镜检查等内镜检查等6263646566676869707172三、三、学学习习 强烈的服务意识强烈的服务意识 理论上，掌握症状、体征和实理论上，掌握症状、体征和实验结果的临床意义。验结果的临床意义。实践上，问诊、体检的基本技实践上，问诊、体检的基本技能要反复训练。能要反复训练。73临床资料临床资料 病史病史体检体检实验室实验室辅助检查辅助检查可能诊断可能诊断74 新技术很重要，但新技术很重要，但基本技能。基本技能。75 （达达到到什什么么目目的）的）四、四、学学习习诊诊断断学学的的要要1、独立进行系统而有针对性的问诊独立进行系统而有针对性的问诊2、规范化地进行体检规范化地进行体检3、熟悉常用实验室检验项目的目的熟悉常用实验室检验项目的目的和临床意义和临床意义764、掌握心电图操作，熟悉正常心掌握心电图操作，熟悉正常心 电图和常见异常心电图。电图和常见异常心电图。5、写出符合要求的完整病历和住写出符合要求的完整病历和住 院病历院病历6、能根据临床资料进行分析，提能根据临床资料进行分析，提 出初步诊断。出初步诊断。77谢谢 谢谢!78
