1、周围型肺癌的CT诊断n福建医科大学附属第一医院影像科n佘德君n2014-12-201周围型肺癌p发生于肺段以下支气管的肺癌p细支气管肺泡癌和腺癌多见，也可见于鳞癌、小细胞癌p早期一般无症状，部分患者可有咳嗽咳痰和痰中带血；肿瘤侵犯胸膜可引起固定部位胸痛，肺上沟癌可引起霍纳氏综合症p预后与肿瘤诊断时的分期有关：总的生存率为15%，I期肺癌早期切除5年生存率可达70%2检查方法p胸部正侧位片：最基本的检查方法pCT：最佳影像学检查方法-肺癌的分期和术后随访（薄层扫描/多平面MRP重建/动态增强/HRCT）pMRI3周围型肺癌pCT分型结节型或肿块型：80%浸润型：17%空洞型：13%p生长方式n膨
2、胀式或堆积式生长n伏壁式生长4结节型浸润型空洞型5周围型肺癌的CT表现p肿块的边缘特征分叶征（lobular）毛刺征（spicular）/棘突征胸膜凹陷征（pleural indentation sign）支气管血管集束征瘤-肺组织交界面p肿块的内部结构nCT值、钙化和强化方式n坏死及癌性空洞（cavity）n支气管充气征（aerated bronchus sign）n空泡征（vacuole sign）6分叶征 肿瘤边缘部分的瘤细胞生长率不一致，瘤内纤维组织增生收缩或不同生长方向受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合而成 7毛刺征 形成基础：病灶周围的小叶间隔水肿；病灶外围的小血管、小
3、淋巴管、小支气管周围有癌性或炎性浸润；小血管、小淋巴管、小支气管阻塞或伴阻塞后扩张，这些结构向肿瘤排列形成毛刺-表现为瘤周放射状排列的细短小刺。细短密-粗长疏8长毛刺，亦称尾征n粗大长索条影，连接肿块与胸膜，有时肿瘤内亦可出现。n多系纤维组织增生，及肿瘤内斑痕牵拉。n结核或炎症只要能形成斑痕就可出现，非特征性征象。9胸膜凹陷征10支气管血管集束征支气管血管集束征p肿瘤组织直接侵犯压迫邻近支气管血管,导致支气管血管结构狭窄、中断、包埋,肿瘤内肺泡塌陷及结缔组织增生收缩使得周围支气管及血管向肿块聚集pCT增强扫描可见走行正常的强化血管。11瘤瘤-肺交界面肺交界面p光滑界面：少见肿瘤呈堆积式生长肿瘤
4、生长太快压迫周围肺实质形成假包膜p清楚毛糙：边界清楚，但有细小高低不平的突起，可部分或全周-84.1%肿瘤呈蟹足样浸润，与正常肺实质犬牙交错瘤周肺实质炎症反应/瘤周的小血管及淋巴管癌栓形成p模糊：10%。n癌性浸润n癌性放射：癌索间肺泡受压、变扁、受浸润、肺泡腔变小，含气减少，与癌索密度差减小。1213空泡征空泡征p结节内小灶性透亮区,直径 5mm,是癌灶内部分肺泡未受累及，癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持完整充气状态；病理基础是未被肿瘤组织占据的含气肺组织p主要见于早期直径小于3cm肺癌，病理类型腺癌多见 p发生率24-48%14支气管充气征支气管充气征p肿瘤细胞沿肺泡壁生长,尚未完全破坏
5、侵蚀支气管,使肿瘤内小气道未完全闭塞、甚至扩张,而表现为残留含气支气管影。p3cm以下的小肺癌，发生率约33%15钙化钙化p形成基础：癌灶内固有的瘢痕钙化；坏死区营养不良性钙化；肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着等。p发生率约6-7%16癌性空洞癌性空洞p鳞癌多见；p洞壁结节：肺癌36%，慢性肺脓肿26%p空洞部位：远心端、近心端p壁厚：最厚1mm为良性；15mm或最薄部分10mm，95%为恶性，亦可有薄壁癌性空洞。17对比增强特征对比增强特征p净强化CT值：20HU 提示恶性（敏感性100%，特异 性76.9%）20HU 提示良性 20+5HU 慎重 60HU 良性结节p时间-密度曲线：肺癌-快速上
6、升，缓慢下降Swensen SJ，Viggiano RW，Midthun DE，et al.Lung noduleenhancement at CT：multicenter study.Radiology，2000，214：73-80.18M72-右上叶小结节，分叶、毛刺，强化显著，快进慢出M72-右上叶小结节，分叶、毛刺，强化显著，快进慢出19纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移p1.5cmp融合p强化明显，可环样强化p坏死：绝对低密度p鉴别：n淋巴瘤：弥漫时张力大，全身性，无原发灶n结核：环样强化，相对低密度，融合少n结节病：不坏死，肺门对称，无原发灶2021男 48岁 体检发现右肺占位22n（右
7、肺肿瘤）周围型中分化腺泡型腺癌（长径2.2cm），侵及周围肺组织并紧邻胸膜。支气管断端未见癌累及。2、（淋巴结）第4组淋巴结（0/2）、第9组淋巴结（0/1）、第10组淋巴结（0/2）、第11组淋巴结（0/2）未见癌转移；“第7组淋巴结”为血块组织，未见癌累及。免疫组化染色结果：CK7、TTF-1、EGFR、EML4-ALK：（+）；Syn、CgA：（-）；P53（+，20%）；Ki-67（+，30%）。23（左上肺叶）中分化腺癌（腺泡样型和乳头状型为主），侵及周围肺组织，紧邻胸膜。24腺癌 周围型腺癌 25磨玻璃+结节26鉴别诊断p结核球：3cm以下，边缘光滑，可有长毛刺和尖角，周围常可见到
8、卫星病灶，多数伴有不同程度的钙化，瘤灶一般轻度强化，包膜可呈环形强化p肺炎性假瘤：一般位于下肺叶外围，圆形或椭圆形，边界光滑，增强可有或无明显强化。p肺肉瘤：单发，发生于肺外围，体积较大，多呈分叶，边界光滑，少见毛糙或毛刺，可有大片坏死，淋巴结转移少且出现晚。p转移瘤：多发，棉花团样p肺内良性肿瘤（如错构瘤）：单发，圆形，边界光滑，典型者见爆米花样钙化，无强化。27M,57Y,反复咳嗽，痰中带血2月余肺炎性假瘤28（右肺上叶）组织细胞肉瘤伴坏死，侵及周围组织。29（右上肺）慢性肉芽肿性病变伴大片坏死，考虑结核30女性 35岁 错构瘤31小结p段支气管以下“硬币灶”p分叶征/细短毛刺/胸膜牵拉/支气管截断/血管聚集p边界清楚但毛糙p空泡征/支气管充气征/癌性空洞/增强较明显强化（净强化CT值20Hu）p纵膈及肺门淋巴结转移p侵犯胸膜及纵膈结构p磨玻璃影+分叶结节！3233个人观点供参考，欢迎讨论！
