1、咯血初步诊断和处理咯血初步诊断和处理问题o咯血是否存在o诊断 影像学（-）思路？o治疗 效果不佳应对措施？o大咯血危险 休克窒息措施？咯血初步诊断和处理2概概 念念 咯血是指声门以下呼吸道咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量大咯血指一次咯血量200ml200ml或或2424小时内咯血量小时内咯血量400ml400ml咯血初步诊断和处理3出血o部位:声门以下呼吸道，除外口咽鼻及消化道o性质：鲜红暗红痰血痰中代血脓血o数量：中，小量80%200ml/次 大于400/24h 为大咯血o次数：数口-多次-连续-喷射o活动性出血判断：多次-连续鲜红 Hb下
2、降休克咯血初步诊断和处理4概概 述述 临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理咯血初步诊断和处理5咯血病因与分类咯血病因与分类 出血部位疾 病 咽、喉部气管和大支气管小支气管肺实质心血管凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征
3、），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等咯血初步诊断和处理6常见咯血原因的临床特点常见咯血原因的临床特点 病 因 病 史 体 检气管、肺部感染发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等心血管病心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、
4、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺栓塞起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎肺 癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象出血性疾病贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向咯血初步诊断和处理7咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯 血呕 血原 发 病各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演 变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便咯血初步诊断和处理8
5、辅辅 助助 检检 查查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规、出凝血血常规、出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查咯血初步诊断和处理9辅助检查o影像学：胸部X线及CT(HRCT）明确病变范围性质。HRCT明确心肺血管肿瘤病变 介入治疗前做支气管动脉造影o纤支镜：发现出血部位 局部灌洗 取活检细胞学病原学检查o痰：真菌，细菌学检查 o血常规，凝血功能功能检查，有助出血疾病诊断，D-二聚体o血气分析：有助判断疾病轻重咯血初步诊断和处理10鉴鉴 别别 诊诊 断断 喀喀 血血支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天先天肺囊肿肺囊肿 咯咯 血血肺结核肺结核 肺肺 癌癌
6、先天先天肺囊肿肺囊肿 咯血初步诊断和处理11鉴别诊断 o支扩：慢性咳大量脓痰或反复咯血 以咯血为主为干性支扩，可表现反复肺部（局部，弥满）感染或迁延不愈o肺结核；午后发热盗汗咳嗽中毒症状或无症状 不到30%痰菌阳性 胸部X线及CT(HRCT）多型态密度不等的结核灶、浸润空洞纤维结节、酐酪坏死及结核性支扩病灶（肺组织坏死血管破裂或结核性支扩引起的咯血）o肺癌：早期无症状 后有痰中带血胸痛、咳嗽及转移相关症状 胸部X线及CT(HRCT）可有肿瘤样病灶、肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液等 痰细胞或纤支镜活检确诊o先天性肺囊肿：反复咳嗽咳痰、咯血、肺部感染 胸部X线及CT显示多个薄壁圆形阴影咯血初步诊断和
7、处理12咯血初步诊断和处理13咯血初步诊断和处理14咯血初步诊断和处理15咯血初步诊断和处理16咯血初步诊断和处理17咯血初步诊断和处理18急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救咯血初步诊断和处理19急诊处理原则 快速止血 呼吸道通畅 防止窒息 对症处理 病因及并发症治疗o窒息：咯血主要死因 分秒必争抢救 重点呼吸道通畅 纠正缺氧 注意先兆症状，年老体弱，呼吸微弱，尽早气管插管、机械通气、心脏聚停、心肺复苏o措施：1.安静休息不进热食热饮 2.侧卧 取头低脚高位 3.呼
8、吸道通畅 吸痰吸血 轻拍背部尽快清徐口咽喉鼻血块 4.生理检测 5.静脉通道 6.高流量给氧3-5L/分 7.镇咳镇静 紧张恐惧者可给安定10mg肌注 年老呼吸不全慎用镇咳镇 静剂 8.备好抢救药物及器械（简易呼吸器）必要时行气管插管或切开咯血初步诊断和处理20其他措施o介入治疗：栓塞病灶局部支气管动脉止血、支气管动脉栓塞 适应症：内科保守无效 大于400ml/24ho纤支镜：确定出血部位冰盐水灌洗或1/10000肾上腺素、凝血酶局部止血o手术：肺叶切除o输血：休克者补充血容量输血 纠正贫血咯血初步诊断和处理22支气管扩张支气管扩张临床特点临床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理3
9、咯血初步诊断和处理23支气管扩张常见病因支气管扩张常见病因 病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症遗传因素肺囊性纤维化、遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调咯血初步诊断和处理24临临 床床 特特 点点影像学影像学实验室
10、实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变咯血初步诊断和处理25生命指征评估生命指征评估 意识、窒息先兆症状意识、窒息先兆症状1 咯血量咯血量2 感染症状与体征，体温变化感染症状与体征，体温变化3 止血措施的效果和副作用止血措施的效果和副作用4咯血初步诊断和处理26急急 诊诊 处处 理理咯血咯血急救急救控制感染控制感染引流引流 通畅通畅 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗咯血初步诊断和处理27肺肺 结结 核核临床特点临床特点诊断与鉴别诊断诊断与鉴
11、别诊断急诊处理急诊处理咯血初步诊断和处理28呼吸症状全身中毒症状体 征临临 床床 特特 点点咯血初步诊断和处理29诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史病史体征体征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1）病原学检查病原学检查 2）胸部影像学胸部影像学 3）纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴别鉴别诊断诊断咯血初步诊断和处理30急急 诊诊 处处 理理咯血初步诊断和处理31肺肺 癌癌 （一）（一）病理类型 （二）（二）临床表现 （三）（三）辅助诊断方法 （四）（四）治疗原则咯血初步诊断和处理32临临 床床 表表 现现临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血
12、 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 咯血初步诊断和处理33辅助诊断方法辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管镜纤维支气管镜咯血初步诊断和处理34治治 疗疗原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对 症症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺癌大咯血的急诊诊疗流程咯血初步诊断和处理35思考题o1咯血定义 何为大咯血o2呕血与咯血鉴别诊断鉴别诊断o3咯血常见常见三种疾病表现及诊断o4大咯血抢救治疗原则与措施咯血初步诊断和处理36咯血初步诊断和处理37
