1、心 电 图心 内 科空间向量环在切面投影-心电向量图额面横面横面空间向量环在切面投影-心电向量图右左上下后前体表心电图导联AVR +I、AVL+II、III、AVFV+心电向量图在体表各点投影-心电图额面向量图在肢体导联轴投影-心电图心电图的波形、波段命名及意义一、正常心电图图形与正常值一、正常心电图图形与正常值正常值：正常值：P 时限时限(宽度宽度)0.11sP 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mV 胸导联胸导联0.20mV(一一)P波波 代表左右心房除极的电位和时间代表左右心房除极的电位和时间正常正常P波波 在各导联上形态I、II、avF、V3V4 均均直立直立 III、avL、V1V2 直
2、立、倒置或双向直立、倒置或双向 avR 倒置倒置正常心脏 P 波心衰时左房扩大P波V1、1左房肥大 P 波、AVL111V1 心房肥大心房肥大 与与 P波波(二二)P-R间期间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：正常值：P-R0.120.20s(与心率快慢有关与心率快慢有关)心率越快心率越快 P-R越短越短 反之越长反之越长P-R0.22s 房室传导阻滞房室传导阻滞(三三)QRS波群波群 左右心室除极时间和电位变化左右心室除极时间和电位变化(1)(1)命名：QRS波群中第一个向下的波 前向下的波-Q波 QRS波群中第一个向上的波-R波波 R波后向下
3、的波波-S 波波 QRS均向下-QS波波S后向上的波后向上的波-R波波 R后向下的波后向下的波-S波波振幅较大者英文大写振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写反之用小写q.r.s(2)(2)时间：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大心室肥大 室内阻滞室内阻滞左室肥大R V5、V6 2.5mV R V5+S V1 男男 4.0mV 女女 3.5mVR avL 1.5mV R avF 2.0mVR I 1.5mV R I+S III 2.5mVR为主为主 T低平低平 双向双向 倒置倒置 ST可压低可压低0.05mV以上以上S为主为主 T直立直立右室肥大(1)R V1
4、、V3 R/S1(2)R V1+S V5 1.05mV 重症重症1.2mV(3)电轴右偏电轴右偏 90o(AVF)重症重症110o (III)双侧心室肥大(1)R V5 增高增高 R V5+S V1 4.0mV(男男)3.5mV(女女)(2)同时有右室肥大图形同时有右室肥大图形 V1、V3 R/S 1ST-T改变与心肌缺血ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及)ST抬高抬高 类似类似MI的损伤电流的损伤电流 除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等
5、)T波波改变与心肌缺血心内膜心肌缺血心内膜心肌缺血 高大高大T与与QRS方向一致方向一致心外膜心肌缺血心外膜心肌缺血T波与波与QRS方向相反方向相反心肌梗死(一一)缺血型T波改变(1)(1)T与与QRS主波方向相反主波方向相反(2)(2)上升支与下降支对称上升支与下降支对称(3)(3)顶端呈尖耸箭头状顶端呈尖耸箭头状(4)(4)超急性期超急性期-持续时间短：持续时间短：T 波波高耸、正向高耸、正向(二二)损伤型ST改变正常心肌与损伤心肌产生电位差正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流损伤电流受损心肌不能或不完全除极受损心肌不能或不完全除极-除极受阻除极受阻-STST移位移位心电图特点：心电图特
6、点：(1)(1)STST段抬高段抬高(2)(2)与与T T融合融合(3)(3)弓背向上弓背向上“单向曲线单向曲线”(三三)坏死型QRS改变细胞坏死细胞坏死-不能产生动作电位不能产生动作电位-无电流无电流-异常异常Q Q波波心电图特点：心电图特点：(1)(1)QRS呈呈QS或或Qr型型 (2)(2)Q0.04s 1/4RA M I 心电图演变早期早期 数分钟数小时数分钟数小时 缺血型和损伤型变化缺血型和损伤型变化急性期急性期 数小时数天数小时数天(数周数周)损伤坏死型图形损伤坏死型图形 STST呈弓背抬高呈弓背抬高 出现病理性出现病理性Q Q波波亚急性期亚急性期 数周数月数周数月 STST降至基
7、线降至基线 倒倒T T变浅变浅 Q Q继续存在继续存在陈旧期陈旧期 数月数年数月数年 ST-TST-T无变化无变化 永久性永久性Q Q波存在波存在心肌梗塞的定位诊断根据具体相关导联表现确定：根据具体相关导联表现确定：前间壁前间壁-V1、V2、V3前壁前壁 -V3、V4、V5广泛前壁广泛前壁-V1 V6下壁下壁-II、III、avF高侧壁高侧壁-I avL后壁后壁-V7-V9 镜向导联镜向导联 V1、V2、V3R R波增高波增高右室右室-V3 R-V5 R心内膜下心内膜下-ST 压低伴倒压低伴倒 T (非非Q波性波性)心 律 失 常 正常窦性心律：冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min
8、 心电图特点：窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期-0.120.20s窦性心动过速【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化PPPPPP窦性心动过缓【心电图检查】符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上)PP窦性停搏(sinus pause)/窦性静止(sinus arrest)窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停【心电图检查】一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波 长P-P间期与基本窦性P-P间期
9、无倍数关系 其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律【临床意义】取决于基本病因：生理性 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏 病理性 病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等 药物性 胺碘酮、奎尼丁、异搏停等、洋地黄类 电解须紊乱 高钾血症等 治疗参见病窦综合征病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)窦房结及其邻近组织病变致起搏功能/窦房传导障碍 以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征 病程发展多缓慢，长达510年，多于40岁后出现症状 少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等 少数病因不明，以退行性病变最常见【临床表现
10、】症状轻重不一，主要表现：心动过缓、心排血量过少、心、肾、脑血供不足症状：头晕、乏力、眼花、黑矇、晕厥等“慢-快综合征”：合并短阵室上性快速心律失常发作 表现-心动过缓-心动过速交替 严重心动过缓或过速，加重心衰/引起心绞痛 SSS【辅助检查】一、心电图检查 持续而显著心动过缓，50次/min以下 窦性停搏或/和窦房阻滞；慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替 交界性逸搏/AVB房性心律失常/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约 60%以上，随年龄增长而增加 各种器质性心脏病【心电图检查】1.提前出现的房性异位P 波，其形态与窦性P波不同2.P-R间期0.12s
11、3.“不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期)房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致 少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期)房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长 窦房结节律未被房早打乱之故RRRRRPPPP房性期前收缩(artial proiosystole)房性期前收缩4.P波后QRS波群有三种可能：与窦性心律QRS波群相同宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导P波后无QRS波群-“未下传的房早”发生很早P波(常重叠于前面T波上)不能下传心室【治疗】1.偶发、无症状房早一般无需治疗 功能性房早去除诱因后可以消失2.发作频繁、症状明显或有器质性心脏病 尤其可触发室上速发作
12、的房早 需选用、类抗心律失常药物治疗房性心动过速(atrial tachycardia)/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速(automatic atrial tachycardia)紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia)折返性房速，较为少见【病因】1.器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变-肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病2.功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3.药物毒性反应 伴有AVB房速-洋地黄反应4.全身性疾病 甲状腺功能亢进等。房速【心电图检查】3次或3次以上成串房早心电图特征：1.房性P波，16
13、0220次/min，节律规整 P波可重叠于前一T波内，不易辨认2.QRS波群与窦性激动下传者相似 伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3.R-R间期规则 洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长 出现型或型AVB 下传比例不规则时 R-R间期可不相等4.可能出现继发性ST-T改变PPPPPPPPPPP心房颤动(atrial fibrillation)/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤-心室率 100160次/min
14、 缓慢房颤-心室率 100次/min【病因】阵发性房颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病 持续性房颤-最常见于心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病 甲亢性心脏病 肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎 其他病因：“特发性房颤”(原因不明)低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征 房颤【临床表现】一、症状 轻重与心室率快慢有关 心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状 心室率快时-心悸、胸闷与惊慌 房颤对血流动力学影响较大：心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥 附壁血栓形成-左心房、心耳 栓子易脱落 体循环动脉栓塞-脑栓塞 最为常见二、体征 心律完全不规则，心
15、音强弱不等 心室率多快速 脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动 心率愈快则脉搏短绌愈明显房颤【心电图检查】房颤心电图特征：1.P波消失 代之以房颤波(f 波)：350600次/min 大小不等、形态不一、间距不均 2.R-R间期绝对不等 3.QRS波群形态通常正常 室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形ffff f f f fffff f f f fffff f f f ff ff f房颤【诊断和鉴别诊断】一、诊断 听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌 确诊：心电图二、鉴别诊断(一)心房扑动/房扑(atrial flutter)房扑/房颤：1 1020 器
16、质性心脏病多见，可为阵发性/持续性 持续时间较房颤为短，亦可数月或数年 不稳定倾向，可恢复窦律/进展为房颤 心电图-心房率通常为300次/min 心心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定)2 1或4 1下传 150次/min或75次/min，规整 1 1下传下传 心室率显著增速，易诱发心衰 按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复 体格检查 快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐房扑房扑心电图特征：P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状 形态、振幅、间距完全规则、频率250350次/min 扑动波之间等电位线消失，、aVF、V1最明显 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态
17、正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形 F F FF F F房室交界区性心律失常房室交界性期前收缩(atrialventricular junctional poiosystole)/交界性早搏 起源于房室交界区-希斯束 (房室结本身不具有自律性)此种期前收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒【治疗】通常无需治疗 早搏频繁、症状明显 酌用抗心律失常药物治疗(参见“房早”)交界性早搏【心电图检查】特征：1.提前出现QRS波群形态与窦性相同，差异性传导时变形 2.交界性异位冲动 前向传导至心室-交界性早搏(QRS)逆向传导至心房-“逆行性 P 波”：P、aVF倒置，PaVR直立 先到心房-位于QR
18、S波群之前(P-R间期 0.12 s)同时到达-位于 之中(P 波隐藏不见)后到心房-位于 之后(R-P间期 心房率阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT)/室上速-希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称 短暂或持续发作 快速而基本规则 大部分室上速由折返机制引起-90%以上 房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)-预激综合征 大折返回路：心房-房室旁道-心室室上速【病因和发病机制】多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生 PAVNRT基础：房室结内存在双径(/多径)路-折返环路 A 慢()径路 传
19、导速度慢，不应期短 -前向支 快()径路 传导速度快，不应期长 -逆向支一个适时的房早，恰逢快()径路处于不应期而受阻-冲动从处于反应期慢()径路前向传导至心室慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性-冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT折返方式有二种：“慢-快型折返”(慢径前传，快径逆传)V “快-慢型折返”(快径前传，慢径逆传)5%10%室上速【临床表现】与阵发性房性心动过速相同。【特殊检查】一、心电图检查特征：1.QRS波群形态、时间与窦性下传者相同 差异性传导/束支传导阻滞时宽大畸形 2.心率 150250次/min，节律规整 3.逆行性 P波 常埋于QRS波群内或位于其
20、终末部分 并与QRS波群保持恒定关系 4.通常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长 随之引起心动过速发作非阵发性房室交界性心动过速(nonparoxysmal atrioventncular junctional tachycardia)交界区组织自律性增高/触发活动 加速性异位自主心律心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉-“非阵发性”病因：洋地黄中毒，器质性心脏病(急性下壁心梗、心肌炎)心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人【治疗】病因治疗心功能良好、血流动力状态不受影响 心律失常本身多不需治疗发作时心率较快、有自觉症状或血流动力学障碍者 IA(如奎尼丁)、IC(如普罗帕酮)或 类药物洋
21、地黄中毒引起者 钾盐、利多卡因、苯妥英钠非阵发性交界性心速非阵发性交界性心速【心电图检查】特征：心率较快(多为70130次/min、快达150次/min)其余与交界性逸搏心律的心电图相同洋地黄过量者 常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则预激综合征预激综合征(preexcitation syndrome)“预激”是房室传导的一种异常现象：心房冲动经附加通道下传 预先提前激动局部或全部心室肌 或心室冲动经附加通道上传 提前激动局部或全部心房 心电图有预激现象者称为预激综合征 合并阵发性室上速发作-WPW综合征 (Wolff parkingson-white)【病因与发病机制】一、病因 先天性
22、附加传导通道(旁道)大多无器质性心脏病，发生于任何年龄，以男性居多亦可见于先天性或后天性心脏病：三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂及心肌病等预激综合征二、发病机制预激的旁道有 3 种(同一病人可有多条旁道)：房室旁道(Kent束)房 房室沟/间隔旁-室间，最常见房结旁道(james通路)心房 房室结下部/房室束结室、束室连接(Mahaim纤维)房室结远端、房室束、束支近端 室间隔预激综合征房室旁道(Kent束)心电图发生机制：旁道传导快，冲动经旁道下传，预先激动部分心室肌 预激波(daita波)-QRS起始部 P-R间期缩短 QRS波宽大畸形 -心室融合波预激综合征【心电图检查】典型预激综合征心电图表
23、现：1.P-R(P-)间期缩短 5次/min)多源性或多形性室早成对室早 室早落在前一个心搏T波上(R on T)必须迅速给予抗心律失常药物：利多卡因-首选，50100mg(1mg/kg)静注，12min注完 无效时510min静注50mg，至室早消失或总量达 300mg为止。有效后以24mg/min静脉持续滴注普鲁卡因胺-100mg稀释后静注，5分钟1次 总量500750mg，有效后26mg/min静脉持续滴注心绞痛等引起的室早，参照上述治疗室性心动过速(ventricular tachycardia)/室速，是发生于希斯束分又以下部位的心动过速【病因】器质性心脏病，尤其心肌病变广泛而严重者
24、：冠心病-急性心肌梗死 心肌病、严重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黄等药物中毒 Q-T间期延长综合征 低温麻醉，心肺手术等“特发性室速”：发生在无器质性心脏病者，少见室性心动过速【临床表现】一、症状 轻重取决于二方面：发作频率和持续时间.是否引起血流动力学改变 有无心脏病及心功能不全情况非持续性(30s)、频率过快 严重心脏病，明显血流动力学障碍 心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克 或急性肺水肿。严重者发展为室扑、室颤而猝死二、体征颈静脉搏动强弱不等，可见较强的颈静脉波(大炮波)心尖S1分裂，心律轻度不齐，S1强度经常变化【心电图检查】特征：1.3个或以上的室早连续出现2.QRS波群
25、宽大畸形，时限0.12s，T波与QRS主波方向相反3.类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐4.干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5.心室夺获-少数室上性冲动可下传心室：P 波之后提前发生一次正常QRS波群6.室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据 室性心动过速室速按发作时QRS波群形态分为：单形性室速-形态恒定不变 双向性室速-QRS波群方向呈交替变换 多形性室速-波群形态多变 尖端扭转型室速-QRS波群振幅和波峰围绕等电位线 周期性“扭转”，易进展为室颤，最
26、严重室速室性加速性自主心律(accelerated idioventricular rhythm)/非阵发性室速-与自律性增加有关，频率60110次/min 心动过速速开始与终止呈渐进性 多发生于心脏病者，尤其是急性心梗再灌注期 发作短暂，预后多良好 室性心动过速心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation)最严重的、致命性室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响=心室停搏 -心脏病或其他疾病 临终前表现【临床表现】一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”：意识
27、丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音【治疗】见冠心病“心脏猝死”一节室扑、室颤【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min粗颤细颤室扑心脏传导阻滞 窦房阻滞(sinoatric block)窦房结冲动，部分或全部不能到达心房引起心房和心室 1次或接连 2次以上停搏【病因】窦房结/周围组织 缺血、炎症或退行性病变-急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心
28、病等药物毒性作用-如洋地黄、奎尼丁电解质紊乱-如高钾血症迷走神经张力增高窦房阻滞【心电图检查】SAB 仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断SAB P 波消失，出现逸搏心律，与窦性停搏无法区别SAB 心电图诊断：一、型SAB 1.窦性P-P间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P间距)2.长间歇前的P-P间距最短 3.最长的P-P间距小于最短P-P间距的2倍窦房阻滞二、型SAB 1.窦性心律中突然出现长的P-P间距 2.长P-P间距恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数 PPPP【治疗】主要针对病因治疗 窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗 心动过缓伴明显症状者-阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素 反复
29、发生心源性晕厥且药物治疗无效者 永久性按需型人工心脏起搏器 房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断 按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞 按阻滞程度分：、-AVB【病因】1.心脏器质性病变：心肌炎症-病毒性心肌炎 缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变 损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾 药物毒性作用：洋地黄等房室传导阻滞【心电图检查】一、AVB 每个P波后均有QR
30、S波群 P-R间期-成人 0.20s，老年人 0.21s 二、AVB 莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型 AVB (文氏型)阻滞部位在房室结。常见于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒 典型文氏型心电图特征：P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏 脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始 P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少 R-R间期逐渐缩短 长R-R间距室率)QRS波群形态、时限取决于阻滞部位：阻滞在房室结，心室起搏点来自希-斯束分叉以上 QRS波群正常，4060次/min 阻滞在希-斯束分叉以下，心室起搏点来自心室内 QRS波群宽大畸形，2040次/min房室传导阻滞三、型、AVB室率过慢
31、、伴血流动力学障碍、阿-斯综合征发作，积极治疗(一)增快心率和促进传导的药物拟交感神经药物-异丙肾上腺素片剂，舌下含服症状明显、心室率 0.12 s V1导联呈rsR型，V5、V6导联S波增宽 T波与QRS波群主波方向相反(二)不完性右束支传导阻滞(IRBBB)QRS波群时限0.10 0.11 s，余表现与CRBBB相同 室内传导阻滞二、左束支传导阻滞 (一)完全性左束支传导阻滞(CLBBB)心电图特征：QRS时限0.12s；V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，期前无q波；V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波型；T波与QRS主波方向相反。(二)不完性左束支传导阻滞(ILBBB)QRS波群时限0.100.11s，其余特征与CLBBB相同 三、左前分支阻滞(LAH)心电图表现特征：I、AVL导联呈qR型，、aVF导联呈rS型；额面QRS平均电轴-45-90；QRS时限 R 额面QRS平均电轴+90+120 QRS时限 0.12s五、双侧束支、双分支与3分支阻滞 阻滞分支数目、程度、间歇发生等情况不同，不同心电图表现六、末梢型室内传导阻滞 阻滞发生在浦肯野纤维末梢与心室肌交界水平，QRS0.12s 无左或右束支阻滞心电图表现，称为“室内传导阻滞”见于弥漫性心肌病变室内传导阻滞
