1、急腹症的诊断思路与急诊处理急腹症的诊断思路与急诊处理急腹症急腹症 是是ERER最常见的主诉最常见的主诉 医师最大的挑战医师最大的挑战一、概念一、概念急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）一、概念一、概念腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或 全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。二二 分类分类 二二 分类分类 二二 分类分类二二 分类分类二二 分类分类三、诊断思路三、诊断思路（一）病史收集（二）体格检查（三）实验室和器械检查（
2、四）腹痛的分科三、诊断思路三、诊断思路（一）病史收集（一）病史收集 病史的收集在急腹症的诊断中占有相当重要的地位，是诊断急腹症的重要手段。1、腹痛的定位 2、腹痛的性质 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴随症状 6、其他情况三、诊断思路三、诊断思路1 1、腹痛的定位：、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。腹部分区：9区左上腹、右上腹、上腹部及脐周；左腰腹部、右腰腹部；左下腹、右下腹、下腹部；弥漫性或部位不定 三、诊断思路三、诊断思路2、腹痛的性质：、腹痛的性质：（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等
3、。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。三、诊断思路三、诊断思路3、腹痛的程度：、腹痛的程度：（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻 三、诊断思路三、诊断思路4、腹痛的放射：、腹痛的放射：腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急
4、性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心 急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。三、诊断思路三、诊断思路5、腹痛的伴随症状：、腹痛的伴随症状：（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。三、诊断思路三、诊断思路（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔 内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性
5、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。三、诊断思路三、诊断思路 6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况 7、与年龄、性别、婚否、职业的关系三、诊断思路三、诊断思路（二）体格检查（二）体格检查1、腹部检查、腹部检查（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。三、诊断思路三、诊断思路（2）触诊：检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃
6、肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。三、诊断思路三、诊断思路（3）叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。（4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或
7、急性胃扩张。三、诊断思路三、诊断思路2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降心梗。3、胸部检查：心肺的体格检查。4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。三、诊断思路三、诊断思路（三）实验室和器械检查（三）实验室和器械检查1、血常规：例行检查。WBC、N升高感染性；2、尿常规：例行检查。血尿尿路结石；脓尿尿路感染；尿糖尿酮阳性糖尿病酮症酸中毒；尿胆红素阳性梗阻性黄疸；尿妊免试验。3、大便常规：OB4、生化检查：
8、血、尿淀粉酶、血糖、电解质。三、诊断思路三、诊断思路5、X线检查：应用广泛。6、B超检查：例行筛选检查，对胆道疾病诊断正确性较大，有助于腹腔内积液、肿块、结石的诊断，也是妇科疼痛的辅助常规检查。7、心电图:常规检查。8、诊断性腹腔穿刺：有移浊而诊断不明的常规检查。9、内镜检查：是临床研究上的一大进展三、诊断思路三、诊断思路诊断性腹腔穿刺适应证：诊断性腹腔穿刺适应证：腹部挫伤疑有内脏出血者；病势加剧伴有休克疑有肠管绞窄坏死者；有腹膜炎体征而不能确定病变，如坏死性胰腺炎等。禁忌证：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等三、诊断思路三、诊断思路（四）腹痛的分科（四）腹痛的分科急诊遇见下列情况
9、时，应即请相关临床科医生会诊解决，特别是具有手术指征的，应及时手术治疗，不能盲目保守。1、急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。2、腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。三、诊断思路三、诊断思路3、伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。4、妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。5、病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断未明，且经内科处理并无好转者。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 对急腹症诊断的要求：正确、及时正确、及时，要求作出病理诊病理诊断断。但在临床上急腹症诊断困难
10、较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 l对急腹症病人要明确以下几点：有无急性腹膜炎 有无手术指征 是否为内科常见疾患而不应手术治疗 若为女性应排除妇科疾病 病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？一）首先判断有无外科急腹症？1.1.内科急腹症的特点内科急腹症的特点(1)(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹
11、痛部位不明。腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断(3)3)腹部无局限性固定压痛点，患者常腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按喜按”，一般，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音胸膜炎，
12、肺部有啰音，胸膜摩擦音四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 2.2.外科急腹症的特点外科急腹症的特点(1)(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多者多“拒按拒按”。(3)(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)(4)腹式呼吸减弱或消失
13、，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症或消失。更支持外科急腹症四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 l腹痛部位的鉴别诊断左上腹部左上腹部左下腹部左下腹部右上腹部右上腹部右下腹部右下腹部下腹部下腹部中腹部中腹部四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急
14、性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 腹痛部位外科病变非外科病变腹中部 溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎 四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻局限性肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转四、急腹症的临床诊
15、断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转 四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 腹痛部位外科病变非外科病变下腹部 阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛 四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断 l临床常见急腹症的鉴别诊断 l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断 l胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下
16、为重，肠呜音减弱或消失。腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。鉴别诊断 与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎：）急性胰腺炎：诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎：）急性胰腺炎：血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈
17、弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断 与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症：）急性胆囊炎、胆石症：诊断要点诊断要点右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。时可有轻度黄疸。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症）急性胆囊
18、炎、胆石症：体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。囊。B超检查，胆囊肿大并有结石声影。超检查，胆囊肿大并有结石声影。鉴别诊断鉴别诊断 与十二指肠溃疡穿孔、急性阑与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（4）胆管结石并发化脓性胆管炎）胆管结石并发化脓性胆管炎：诊断要点诊断要点常有多次发作史。常有多次发作史。右上腹或上腹剑突下绞痛。右上腹或上腹剑突下绞痛。疼痛、寒战高热、黄疽显著，即疼痛、寒战高热、黄疽显著，
19、即Charcots综合征。综合征。感染严重易出现休克。感染严重易出现休克。体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。鉴别诊断鉴别诊断 与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。道蛔虫症等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（5）胆道蛔虫症：）胆道蛔虫症：诊断要点诊断要点多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛钻顶痛”感，发作时感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐
20、位，但在间歇期疼痛消退。疼痛消退。腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。征不相符。如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。胰腺炎者。鉴别诊断鉴别诊断与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂：诊断要点诊断要点有外伤史。有外伤史。突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可左侧为主，痛可扩散
21、至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。向肩部放射。并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。晕、出汗，脉细快，血压下降等。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂：诊断要点诊断要点体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。有移动性浊音。调线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常调线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。并有助骨骨折。腹腔穿刺有新鲜血液。腹腔穿刺有新鲜血液。鉴别诊断鉴别诊断 与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别与
22、空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。或为合并创伤。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（7）急性胃炎、胃痉挛：）急性胃炎、胃痉挛：诊断要点诊断要点常有不洁饮食史。常有不洁饮食史。中上腹阵发性绞痛。中上腹阵发性绞痛。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。上腹压痛但无腹肌紧张。上腹压痛但无腹肌紧张。鉴别诊断鉴别诊断 当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（8）大叶肺炎、胸膜炎）大叶肺炎、胸膜炎诊断要点诊断要点少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可少数下肺肺
23、炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。促等症状。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。胸部调线检查有肺部炎症阴影。胸部调线检查有肺部炎症阴影。鉴别诊断鉴别诊断 与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别
24、。炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（9）心肌梗塞：）心肌梗塞：诊断要点诊断要点突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。肩及左臂。部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。湿冷，脉细而炔，血压下降等。多为高龄患者，有心绞痛病史。多为高龄患者，有心绞痛病史。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。心电图检查，心电图检查，T波倒置及波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。段移位等改变可确立诊断。鉴别诊断鉴别
25、诊断 疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。性胰腺炎等鉴别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（1）急性肠梗阻）急性肠梗阻：诊断要点诊断要点 典型机械性肠梗阻的表现。典型机械性肠梗阻的表现。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。止排气排便等。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。体征，腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠体征，腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。呜音亢进，有气过水声或金属音。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（1）急性肠梗
26、阻：）急性肠梗阻：诊断要点诊断要点 绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。性压痛包块，呈不对称腹部隆起。调线腹部透视或调线平片，可见小肠积气、扩张。调线腹部透视或调线平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈肠檬胀气呈“咖啡豆咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。状，或为较大液平面等征象。
27、鉴别诊断鉴别诊断主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。是否有绞窄。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（2）肠套叠）肠套叠诊断要点诊断要点多发在小儿，多发在小儿，2岁以下多见。岁以下多见。阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。突然发作，很快消失，交替发生。呕吐，及血性粘液粪便。呕吐，及血性粘液粪便。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（2）肠套叠）肠套叠诊断要点诊断要点体征，腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠体征，腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。肿块，局部压痛。钡灌肠调线检查可见套叠
28、处呈钡灌肠调线检查可见套叠处呈“杯状杯状”或或“罗圈样罗圈样”钡阴影。钡阴影。鉴别诊断鉴别诊断与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（3）肾、输尿管结石：）肾、输尿管结石：诊断要点诊断要点阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。恶心、呕吐及尿频或血尿。恶心、呕吐及尿频或血尿。体征，腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛体征，腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。或沿输尿管有轻度压痛。尿检查有红细胞。尿检查有红细胞。调线平片可显示结石阴影。
29、调线平片可显示结石阴影。鉴别诊断鉴别诊断右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（4）急性坏死性肠炎：）急性坏死性肠炎：诊断要点诊断要点儿童及青少年多见。儿童及青少年多见。腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。中腹部。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。严重时可出现休克。严重时可出现休克。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。鉴
30、别诊断鉴别诊断需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。及中毒性菌痢等鉴别。l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（5）肠蛔虫症：）肠蛔虫症：诊断要点诊断要点多见于儿童，有排蛔虫史。多见于儿童，有排蛔虫史。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。及蛔虫团索条状包块。鉴别诊断鉴别诊断当有腹部包块时需与肠套叠鉴别当有腹部包块时需与肠套叠鉴别 l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断（6）过敏性紫癜：）过敏性紫癜：诊断要点诊断要点多有药物、饮食或
31、寄生虫过敏史。多有药物、饮食或寄生虫过敏史。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。呕吐、血便，有时可有血尿。呕吐、血便，有时可有血尿。可有关节肿痛，皮肤紫癜。可有关节肿痛，皮肤紫癜。腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛。痛。鉴别诊断鉴别诊断 与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（1）急性阑尾炎：）急性阑尾炎：诊断要点腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹，为持续或阵发性。如阑尾腔内有梗阻时可为阵发性剧痛。右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。早
32、期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 盆腔内的急性阑尾炎，往往不能确定腹痛转移的部位，压痛位置偏低常位于耻骨或腹股沟韧带以上，范围较广泛，腹肌紧张不明显，可有大小便刺激症状。直肠或阴道检查明显压痛。腹膜后急性阑尾炎，有转移痛，匹部体征不显著，但腰大肌刺激征明显，右腰髂嵴以上部位有深压痛。脐下急性阑尾炎，由于盲肠停留子右上腹未下移，阑尾位置高，疼痛的转移部位及体征均限于右上腹，容易和胆囊炎相混淆。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 左侧急性阑尾炎，由于先天性内脏转位或移动盲肠，阑尾位置偏向左侧或因粘连固定于左下阴，体征限局于左下腹。小儿急性阑尾炎，症状往往
33、不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。鉴别诊断与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎，注意溃疡穿孔典型症状，及右上腹体征始终显著，即可帮助诊断。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢羹肿扭转，卵巢滤泡破裂及急性盆腔炎等鉴别。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（2）肠系膜淋巴结炎：）肠系膜淋巴结炎：诊断要点诊断要点儿童多见，有上呼吸道感染史。儿童多见，有上呼吸道感染史。常先有
34、发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。腹肌紧张不明显。腹肌紧张不明显。有时可们及肿大淋巴结。有时可们及肿大淋巴结。鉴别诊断鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别。与急性阑尾炎鉴别。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（3）右腹股沟嵌顿疝：）右腹股沟嵌顿疝：诊断要点诊断要点局部持续性剧痛，阵发性加重。局部持续性剧痛，阵发性加重。腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。象。腹股沟处有肿块，局部压痛。腹股沟处有肿块，局部压痛。鉴别诊断鉴别诊断腹股沟嵌顿疝一
35、般容易诊断，主要鉴别有腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（4）急性盆腔炎：）急性盆腔炎：诊断要点诊断要点持续性下呶部疼痛，多为两则。持续性下呶部疼痛，多为两则。早期高热。早期高热。有月经不询及白带增多。有月经不询及白带增多。两侧下腹部压痛、反跳痛、臼肌紧张，部位较低。两侧下腹部压痛、反跳痛、臼肌紧张，部位较低。阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚
36、和压痛，有时可触及压痛肿物。痛，有时可触及压痛肿物。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（5）宫外孕破裂出血：）宫外孕破裂出血：诊断要点诊断要点突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。有停经或阴道不规则流血史。有停经或阴道不规则流血史。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一们可触及剧盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一们可触及剧烈压痛的包块。烈压痛的包块。腹腔或阴道
37、后穹窿穿刺可抽出血液。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠试验阳性。尿妊娠试验阳性。l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断（6）卵巢囊肿扭转：）卵巢囊肿扭转：诊断要点诊断要点下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。急诊处理原则抢救生命第一严密观察病人生命体征准确快捷的诊断迅速有效支持器官功能、尤其是呼吸、循环、大脑。及时有效的对症处理确保病人生命急诊处理措施急诊处理措施三三 禁禁/禁食、禁饮禁食、禁饮/禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁用止痛药（吗啡、杜
38、冷丁等）/禁止使用泻药或灌肠禁止使用泻药或灌肠急诊处理措施急诊处理措施四四 抗抗抗休克抗休克 （创伤性、感染性和失血性休克）（创伤性、感染性和失血性休克）抗感染抗感染 （感染性急腹症）（感染性急腹症）抗失水抗失水 (纠正水、电解质和酸碱平衡）纠正水、电解质和酸碱平衡）抗腹胀抗腹胀 利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。非手术疗法的具体措施加强体液疗法加强体液疗法急腹症病人有大量液体存在于第三间隙而不能急腹症病人有大量液体存在于第三间隙而不能参
39、加循环，致使有效循环明显减少，必需加参加循环，致使有效循环明显减少，必需加强补液强补液补液的同时要注意监测血压、尿量、红细胞压补液的同时要注意监测血压、尿量、红细胞压积及中心静脉压，及时调整输液速度积及中心静脉压，及时调整输液速度注意晶胶体的比例注意晶胶体的比例非手术疗法的具体措施禁食与胃肠减压禁食与胃肠减压急腹症病人禁食是必要的急腹症病人禁食是必要的胃肠减压能够减轻胃肠涨气，改善胃肠供血，胃肠减压能够减轻胃肠涨气，改善胃肠供血，减少肠坏死的机会，利于肠功能的恢复减少肠坏死的机会，利于肠功能的恢复非手术疗法的具体措施抗生素的应用抗生素的应用有腹膜炎时有腹膜炎时,抗生素的使用很重要抗生素的使用很
40、重要;选用疗效最佳选用疗效最佳,毒性最少的抗生素毒性最少的抗生素;经验用药要选用联合经验用药要选用联合广谱抗生素广谱抗生素;尽可能要留取细菌标本尽可能要留取细菌标本;非手术疗法的具体措施严密监测治疗严密监测治疗呼吸支持是减低急腹症病人死亡率的一个有效呼吸支持是减低急腹症病人死亡率的一个有效途径途径进行监护治疗进行监护治疗对腹部要进行动态观察与检查对腹部要进行动态观察与检查对腹膜腔压力要进行动态检测对腹膜腔压力要进行动态检测手术疗法的原则手术原则l炎症性局限与弥漫处理不同l梗阻性一般先非手术,可观察24-48小时,疑有绞咋应尽快手术l穿孔性除濒死状态或自行闭合外,应及早手术l出血性根据出血量和速
41、度决定,大多需要手术l缺血性手术是唯一解决的方法手术疗法的原则手术方式的选择首先取决于病人的全身情况手术应力求简单有效任何既非紧急需要,又非解决今后问题的操作均应避免手术成功远非治疗的结束解痉、止痛治疗 诊断未明，处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。654-2、阿托品【适 应 症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛。【用法用量】654-2 成人每次1020mg，小儿每次0.10.2mg/kg，阿托品成人0.5 1mg，小儿慎用。【不良反应】口干、面红、视物
42、模糊等；少见：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在13小时内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状。【禁 忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。争议：654-2与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息状态下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦，胃体与上部小肠的协调，而654-2只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的相畏相似，654-2可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床应用，效果较好。杜冷丁、吗啡 在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗
43、啡常用于治疗重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、术后啡常用于治疗重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、术后镇痛。成人常用量每次镇痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或或iv，肌，肌注后注后15-30min起效，起效，45-90min产生最大效应，镇产生最大效应，镇痛作用维持痛作用维持4-6hr。不良反应和并发症：呼吸抑制、。不良反应和并发症：呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、搔痒。恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、搔痒。哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作用于用于-受体，临床作用同吗啡。作用强度是吗啡的受体，临床作用同吗啡。作用强度是吗啡的1/10
44、，肌肉注射后，肌肉注射后10min起效，维持起效，维持2-4hr。对平。对平滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶一般不皮下注射，因为其对局部组织的刺激性较强。一般不皮下注射，因为其对局部组织的刺激性较强。思维程序参考：思维程序参考：*是否急腹症是否急腹症 腹内或腹外腹内或腹外 腹内是否为外科腹内是否为外科 急腹症急腹症 是否需急诊手术是否需急诊手术*首先警惕排除首先警惕排除危重型危重型急腹症急腹症*多考虑多考虑常见病常见病*动态观察动态观察和和留观随访留观随访的重要意义的重要意义*重视重视老年老年患者患者生命没有彩排，只有一次精彩，让我们珍爱生命，从自己做起。有健康的人，便有希望；有希望的人，便有了一切。谢谢大家!！Thank you!
