1、 广州医学院第一附属医院儿科广州医学院第一附属医院儿科 陈爱欢陈爱欢支气管哮喘的诊断及鉴别诊断支气管哮喘的诊断及鉴别诊断 哮喘是由嗜酸性粒细胞、哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和肥大细胞和T淋巴细胞淋巴细胞等多种炎症细胞参与的等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症慢性气道炎症，这种炎症使易，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者
2、可自行缓解或经泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。治疗缓解。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义（1994年，年，1998年）年）充充血血水水肿肿狭狭窄窄 哮喘是由嗜酸性粒细胞、哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和肥大细胞和T淋巴细胞淋巴细胞等多种炎症细胞参与的等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症慢性气道炎症，这种炎症使易，这种炎症使易感者对各种激发因子具有感者对各种激发因子具有气道高反应性气道高反应性，并可引起气，并可引起气道缩窄，表现为道缩窄，表现为反复发作反复发作的喘息、气促、胸闷和或的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发
3、生、加剧，常伴有广泛而多变的泛而多变的呼气流速受限呼气流速受限，多数患者可，多数患者可自行缓解或经自行缓解或经治疗缓解。治疗缓解。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义（1994年，年，1998年）年）支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义（2002年年)哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道慢性气道炎症炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道气道高反应性高反应性，并可引起气道缩窄，表现为，并可引起气道缩窄，表现为反复发作反复发作的的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，
4、常伴有广泛而多变的凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受呼气流速受限限，多数患者可，多数患者可自行缓解或经治疗缓解自行缓解或经治疗缓解。一、症状：一、症状：咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。二、体征：二、体征：胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。缓解期：可无症状及体征。缓解期：可无症状及体征。临床表现临床表现 诱发因素：诱发因素：发作性
5、：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重；当遇到诱发因素时呈发作性加重；时间性：时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：季节性：常在秋冬季节发作或加重；常在秋冬季节发作或加重；可逆性：可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。自行或经平喘药治疗缓解。临床特征：临床特征：什么东西什么东西会会诱发哮喘诱发哮喘？尘尘螨螨 烟草烟雾烟草烟雾 动物动物毛发毛发 室室外花粉外花粉 霉菌霉菌 蟑螂蟑螂 运动运动 紧紧张、兴奋或强烈情绪张、兴奋或强烈情绪 病毒感染病毒感染 化学气雾剂霧剤化学气雾剂霧剤 药药物物什么东西什么东西会会诱发哮喘诱发哮喘？诱发因素：诱发因素：发作性：发作性：当遇到诱发
6、因素时呈发作性加重；当遇到诱发因素时呈发作性加重；时间性：时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：季节性：常在秋冬季节发作或加重；常在秋冬季节发作或加重；可逆性：可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。自行或经平喘药治疗缓解。临床特征：临床特征：美美国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼尼斯斯美美国国田田径径全全能能乔乔伊伊娜娜证实哮喘的检查：证实哮喘的检查：气道反应性测定气道反应性测定 支气管舒张试验支气管舒张试验 呼气峰流速（呼气峰流速（PEFRPEFR）昼夜波动率）昼夜波动率什么是气道高反应性（什么是气道高反应性（BHR）俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种俗称气管敏感，是指
7、气管、支气管对多种物理、化学、生物刺激因素表现出一种过物理、化学、生物刺激因素表现出一种过强过快的反应强过快的反应 引起咳嗽呼吸困难喘息咳痰等症状引起咳嗽呼吸困难喘息咳痰等症状气道高反应性的评价气道高反应性的评价 客观评价：支气管激发试验客观评价：支气管激发试验 让受检者依据标准化的程序，从少到多从稀让受检者依据标准化的程序，从少到多从稀到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等），到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等），比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在BHR及及其严重程度其严重程度 临床粗略判断：临床粗略判断：可以通过了解患者对气候改变刺激性
8、气味剧烈可以通过了解患者对气候改变刺激性气味剧烈运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严的存在和严重程度重程度重度重度BHR:BHR:0.1umol0.1umol(0.03mg)(0.03mg)中度中度BHRBHR：0.10.10.8umol(0.030.8umol(0.030.24mg)0.24mg)轻度轻度BHRBHR：0.90.93.2umol(0.253.2umol(0.250.98mg)0.98mg)极轻度极轻度BHRBHR：3.33.37.8umol(0.997.8umol(0.992.20mg)2.20mg)支气管组胺激发试验：支气管组
9、胺激发试验：吸入组胺累积剂量吸入组胺累积剂量7.87.8 molmol范围内范围内FEV1FEV1下降下降 2020 者为者为AHRAHR；PDPD2020-FEV-FEV1 1(使使FEV1FEV1下降下降20%20%所需吸入组胺量所需吸入组胺量)*适用于适用于FEVFEV1 17070预计值或以上的患者。预计值或以上的患者。BHR-BHR-哮喘的有力证据：哮喘的有力证据：轻度轻度BHRBHR 需结合临床表现来诊断需结合临床表现来诊断极轻度极轻度BHRBHR 中度中度BHRBHR 几乎可以肯定是哮喘几乎可以肯定是哮喘重度重度BHRBHR证实哮喘的检查：证实哮喘的检查：气道反应性测定气道反应性
10、测定 支气管舒张试验支气管舒张试验 呼气峰流速（呼气峰流速（PEFRPEFR）昼夜波动率）昼夜波动率.支气管舒张试验：支气管舒张试验：-评价气道阻塞可逆程度评价气道阻塞可逆程度方法：吸入方法：吸入 2 2激动剂后激动剂后1515分钟，分钟，FEVFEV1 1(PEFR)(PEFR)增加增加1515，且绝对值增加且绝对值增加 200ml200ml（成人）为阳性。（成人）为阳性。吸入吸入 2 2激动剂后激动剂后FEVFEV1 1值值-FEVFEV1 1基础值基础值 FEVFEV1 1改善率改善率=x 100%x 100%FEVFEV1 1基础值基础值 阳性阳性-哮喘的有力证据哮喘的有力证据 *适用
11、于发作期，适用于发作期，EFVEFV1 170%70%的正常预计值者。的正常预计值者。证实哮喘的检查：证实哮喘的检查：气道反应性测定气道反应性测定 支气管舒张试验支气管舒张试验 呼气峰流速（呼气峰流速（PEFRPEFR）昼夜波动率）昼夜波动率几种常见的简易峰流速仪几种常见的简易峰流速仪简易的运动激发试验及支气管扩张试验简易的运动激发试验及支气管扩张试验多变性、时间规律性多变性、时间规律性 -哮喘临床特征之一哮喘临床特征之一测定方法：测定方法：每日清晨每日清晨6-86-8时及晚上时及晚上6-86-8时测时测 PEFR PEFR，至少连续测定，至少连续测定1 1周。周。计算方法：计算方法：PEFR
12、PEFR高值高值 -PEFR-PEFR低值低值PEFRPEFR昼夜波动率昼夜波动率=x 100%x 100%(PEFR (PEFR高值高值 +PEFR+PEFR低值低值)/2)/2 如如2020是支持哮喘的有力证据。是支持哮喘的有力证据。3.PEFR3.PEFR昼夜波动率：昼夜波动率：证实哮喘的检查：证实哮喘的检查：气道反应性测定：气道反应性测定：支气管舒张试验支气管舒张试验:PEFR PEFR监测：监测：EFVEFV1 170%30%30%三级三级 中度持续中度持续 每日有症状每日有症状 每日应用每日应用 2 2 激动剂激动剂 发作时影响活动发作时影响活动 11 次次/周周 预计值的预计值的
13、 60%60%30%30%二级二级 轻度持续轻度持续 1 1 次次/周周 但但122 次次/月月 11 次次/周周 预计值的预计值的 80%80%变异率变异率 2020-30%30%一级一级 间歇发作间歇发作 11 次次/周周 间歇发作间歇发作 2 2 次次/月月 无症状无症状 预计值的预计值的 80%80%PEFPEF 正常正常,变异率变异率20%3)真正严重程度真正严重程度=目前治疗级别目前治疗级别+目前严重程度级别目前严重程度级别2002 GINA 病病 例例 2 2 患儿，男，患儿，男，5 5岁，咳嗽，气喘岁，咳嗽，气喘5 5月，予月，予每天每天400400微克微克BDPBDP等治疗，
14、目前症状等治疗，目前症状如下：白天症状每周如下：白天症状每周2-32-3次，发作时次，发作时影响活动，夜间症状每月影响活动，夜间症状每月1 1次，次，PEF PEF 85%Pre,PEFR 25%85%Pre,PEFR 25%。轻度持续的轻度持续的治疗方案治疗方案轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续 中度持续性哮喘中度持续性哮喘该患者目前的治疗级别？该患者目前的治疗级别？实际的哮喘分级？实际的哮喘分级？哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级*轻度发作轻度发作*中度发作中度发作*重度发作重度发作*危重发作危重发作哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级一般情况：一般情况：体
15、位体位 精神状态精神状态 说话方式说话方式 出汗出汗呼吸系统：呼吸系统：呼吸频率呼吸频率 气促气促 辅助呼吸肌参与运动及三凹征辅助呼吸肌参与运动及三凹征 喘鸣音喘鸣音 吸入吸入2激动剂后激动剂后PEFR占正常预计值或平素最高值占正常预计值或平素最高值%血气分析结果血气分析结果 心血管体征：心血管体征：心率心率 奇脉奇脉临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 体位体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊 出汗出汗 无 有 大汗淋漓 哮喘急性发作分度的诊
16、断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(1)临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 呼吸频率呼吸频率 轻度增加 增加 常30 次/分钟(清醒儿童正常呼吸频率)22 月月:60:60 次次/分分 2 2-1212 月月:50:50 次次/分分 1 1-5 5 岁岁:40:40 次次/分分 6 6-8 8 岁岁:30:30 次次/分分 辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹活动及三凹征征 常无 可有 常有 胸腹矛质运动 哮鸣音哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(2)临床特点临床特点 轻度轻度 中度
17、中度 重度重度 危重危重 脉率脉率 120 次 120 次/分钟/分钟 次/分钟 /分钟 或脉率变慢 或不规则（正常小儿脉率）（正常小儿脉率）2-12 月月：160 次次/分分 1-2 岁岁：120 次次/分分 2-8 岁岁：110 次次/分分 奇脉（收缩压奇脉（收缩压下降）下降）无（25 mmHg）使用使用2激动激动剂后剂后PEF占正占正常预计值或本常预计值或本人平素最高值人平素最高值%70%50%70%50%或100 升/分钟或 作用时间2 小时 哮喘急性发作分度的诊断标准(3)临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度/危重危重 PaO2（吸空气）正常 6080mmHg 60mmHg
18、 PaCO2 45mmHg SaO2（吸空气）95%90%95%90%PH 降低 哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(4)“只咳不喘只咳不喘”肺炎支原体肺炎：肺炎支原体肺炎：肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续咳嗽可延续4-6个月，主要与个月，主要与CVA鉴别。鉴别。主要鉴别点：主要鉴别点：*既往无反复咳嗽、气喘病史；既往无反复咳嗽、气喘病史；*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；*冷凝集试验冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原
19、体抗体阳性；阳性或肺炎支原体抗体阳性；*支气管激发试验阴性、支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率昼夜变异率15；*大环内酯类抗生素治疗有效。大环内酯类抗生素治疗有效。致病特点：致病特点：肺炎肺炎支原体支原体 粘附于粘附于气道上皮气道上皮粘附装置粘附装置 细胞细胞毒反应毒反应上皮损伤上皮损伤 坏死坏死（P1蛋白）蛋白）过氧化氢过氧化氢临床特点：临床特点：刺激性干咳，持续数周至数月。刺激性干咳，持续数周至数月。一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物微生物学特点：微生物学特点：肺炎支原体的特点肺炎支原体的特点肺炎支原体肺炎：肺炎支原体肺炎：肺炎支原
20、体引起，刺激性干咳，无呼吸困难肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续咳嗽可延续4-6个月，主要与个月，主要与CVA鉴别。鉴别。主要鉴别点：主要鉴别点：*既往无反复咳嗽、气喘病史；既往无反复咳嗽、气喘病史；*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；*冷凝集试验冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；阳性或肺炎支原体抗体阳性；*支气管激发试验阴性、支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率昼夜变异率15；*大环内酯类抗生素治疗有效。大环内酯类抗生素治疗有效。毛细支气管炎：毛细支气管炎：多为
21、呼吸道合胞病毒引起。多为呼吸道合胞病毒引起。临床特点：临床特点：*多见于多见于3y尤其尤其6M *既往无反复发作史；既往无反复发作史；*起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；*体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；*胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；*吸入吸入2激动剂及全身使用激素疗效不确切；激动剂及全身使用激素疗效不确切；*与哮喘关系密切。与哮喘关系密切。肺结核：肺结核：反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）主要鉴别点：主要鉴别点：*TB
22、接触史；接触史；*TB慢性中毒症状；慢性中毒症状；*PPD试验阳性；试验阳性；*痰涂片找到抗酸杆菌，痰痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性；阳性；*支气管激发试验或舒张试验阴性、支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时小时 PEFR变异率变异率15；*胸片、胸部胸片、胸部CT，必要时纤支镜可明确诊断。，必要时纤支镜可明确诊断。气道异物：气道异物：主要鉴别点：主要鉴别点：*既往无反复咳喘史；既往无反复咳喘史；*本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；*体检：呼吸音不对称，局限性喘鸣音；体检：呼吸音不对称，局限性喘鸣音；*胸片、胸部胸片、胸部CT可协助诊
23、断；可协助诊断；*纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(Eosinophilic Eosinophilic Cationic Bronchitis EB)Cationic Bronchitis EB)慢性咳嗽慢性咳嗽 通气功能正常通气功能正常 支气管激发试验阴性，支气管激发试验阴性，PEFR20%PEFR6mm)(6mm)或窦腔模糊不清或窦腔模糊不清 治疗后治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）加用抗生素，咳嗽明显减轻）鼻后滴漏鼻后滴漏喉咽部后
24、壁呈鹅软石样观喉咽部后壁呈鹅软石样观鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征(Post Nasal Drip Syndrome)慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦片或CTCT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)(6mm)或窦腔模糊不清或窦腔模糊不清 治疗后治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）加用抗生素，咳嗽明显减轻）胃食道返流性咳嗽（胃食道返流性咳嗽（GERGER）慢性咳嗽慢性
25、咳嗽 有返流症状有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷烧心，上腹胀饱，胸闷)2424小时食道小时食道 pH pH 监测：监测：咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率(SAP95SAP95)或或/和和 DemeesterDemeester 总积分总积分 14.7214.72 积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效 癔病：癔病：大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病。大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病。临床特点：临床特点：*多见于青壮年，女性多见于青壮年，女性男性；男性；*具有具有“歇斯底里歇斯底里”性格；性格；*常因受到精神刺激发病；常因受到精神刺激发病；*突发突止，表现多种多样；突发突止，表现多种多样；
26、*家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；*可经暗示治疗缓解。可经暗示治疗缓解。1.伴胃伴胃-食道返流的支气管哮喘：食道返流的支气管哮喘：特点：特点：*可伴上腹饱胀、烧心、嗳气、反酸等可伴上腹饱胀、烧心、嗳气、反酸等 *夜间哮喘症状明显加重；夜间哮喘症状明显加重；*抗哮喘治疗效果不佳；抗哮喘治疗效果不佳；*加用抗反流治疗效果好；加用抗反流治疗效果好；*食道食道24小时小时PH值监测可助诊断。值监测可助诊断。1/3的儿童哮喘患者并存有胃的儿童哮喘患者并存有胃-食道返流食道返流为什么哮喘常在夜间发作为什么哮喘常在夜间发作 神经调节因素：神经调节因素：在夜间迷
27、走神经的兴奋在夜间迷走神经的兴奋性增高，从而使支气管平滑肌收缩性增高，从而使支气管平滑肌收缩 内分泌调节因素：内分泌调节因素：夜间肾上腺素和皮质夜间肾上腺素和皮质激素分泌水平降低，使支气管平滑肌容激素分泌水平降低，使支气管平滑肌容易痉挛易痉挛支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎发病年龄发病年龄病病 史史诱诱 因因症症 状状体体 征征缓解规律缓解规律肺肺 功功 能能儿童、青少年儿童、青少年 反复喘息，个人反复喘息，个人及家族过敏史及家族过敏史过敏原、上感、过敏原、上感、运动、天气变化运动、天气变化发作性呼气性呼吸困发作性呼气性呼吸困难难呼气延长、呼气相哮呼气延长、呼气相哮鸣音鸣音缓解快
28、，经平喘药或缓解快，经平喘药或自行缓解自行缓解支气管激发或扩张试支气管激发或扩张试验阳性、验阳性、PEFR 波动波动率率20%中老年中老年反复咳嗽、咳痰，反复咳嗽、咳痰，长期吸烟史长期吸烟史 上感上感咳嗽、咳痰，症状咳嗽、咳痰，症状持续持续干湿罗音干湿罗音 缓解慢，缓解期仍缓解慢，缓解期仍有症状有症状支气管激发或扩张支气管激发或扩张试验阴性、试验阴性、PEFR 波动率波动率15%支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘发病年龄发病年龄病史病史诱因诱因症状症状体征体征缓解办法缓解办法心电图心电图超声心动图超声心动图儿童、青少年儿童、青少年 反复喘息，个人反复喘息，个人及家族过敏史及家族过敏史过
29、敏原、上感、过敏原、上感、运动、天气变化运动、天气变化发作性呼气性呼吸发作性呼气性呼吸困难困难呼气延长、呼气相呼气延长、呼气相哮鸣音哮鸣音吸入吸入2激动剂激动剂正常或一过性正常或一过性P波波正常正常中老年中老年心血管疾病史心血管疾病史感染、劳累、过快或过感染、劳累、过快或过量输液量输液夜间阵发性、端坐呼吸、夜间阵发性、端坐呼吸、粉红泡沫痰粉红泡沫痰 湿罗音，心脏病体征湿罗音，心脏病体征 洋地黄、利尿剂、吗啡洋地黄、利尿剂、吗啡心律失常或房室扩大心律失常或房室扩大 解剖学异常解剖学异常支气管肺癌：支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或气道中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或气道 腔内生
30、长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻 及哮鸣音。及哮鸣音。鉴别要点：鉴别要点：*症状进行性加重，常无诱因；症状进行性加重，常无诱因；*咳嗽可有血痰；咳嗽可有血痰；*支气管激发试验阴性或支气管激发试验阴性或24小时小时PEFR变异率变异率15 *痰中找到癌细胞、胸部痰中找到癌细胞、胸部X线、线、CT或或MRI或纤支镜或纤支镜 常可明确诊断。常可明确诊断。林.女.47岁 检察院干部 19981998年开始无明显原因咳嗽，每于开庭、夜班加重，于 当地诊为慢性支气管炎慢性支气管炎，经用多种抗生素无效。19991999年5月，因咳嗽进一步加剧，咳甚日夜均有，
31、严重时遗尿，转诊到广州呼吸疾病研究所。通气功能正常，组胺激发试验 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘。治疗：prednisone 10mg(Medal 8mg qd)+BUD 200g tid (Flixotide Inhaler 250g tid)症状好转，仍有间歇性咳嗽林（续I）2000.9.于冷空气受凉，上呼吸道感染后咳嗽加剧，无法 入睡，需长期口服 Predinsone 1015mg qd.支纤镜检正常2001.5.自述间有上腹饱胀、返酸，咳嗽加剧 作24hr食道Ph监测 Demeester 总积分70.7(正常值 6周最后诊断：最后诊断：1.1.胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽2.2.咳嗽
32、变异型哮喘咳嗽变异型哮喘84%的患者不知道气道炎症可以通过使用吸入的患者不知道气道炎症可以通过使用吸入糖皮质激素治疗或控制糖皮质激素治疗或控制84%16%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ChinaOnly symptoms treatableCondition treatableNA炎症或症状是否可以治疗炎症或症状是否可以治疗1.老年人哮喘：老年人哮喘：常与慢性支气管炎并存，易被忽略。常与慢性支气管炎并存，易被忽略。证实并存哮喘依据（以下一项阳性）：证实并存哮喘依据（以下一项阳性）：*24小时小时PEFR变异率变异率20 *支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性
33、 *强化平喘治疗阳性强化平喘治疗阳性1.与支气管扩张并存的哮喘：与支气管扩张并存的哮喘：1/5的支气管扩张病人合并哮喘，的支气管扩张病人合并哮喘，具支扩与哮喘的特点，确诊方法如上。具支扩与哮喘的特点，确诊方法如上。伴胃伴胃-食道返流的支气管哮喘：食道返流的支气管哮喘：1/3的儿童哮喘患者并存有胃的儿童哮喘患者并存有胃-食道返流食道返流 特点：特点：*夜间哮喘症状明显加重；夜间哮喘症状明显加重；*抗哮喘治疗效果不佳；抗哮喘治疗效果不佳；*加用抗反流治疗效果好；加用抗反流治疗效果好；*食道食道24小时小时PH值监测可助诊断。值监测可助诊断。轻轻/中度非危及生命发作中度非危及生命发作中中/重度非危及
34、生命发作重度非危及生命发作有潜在生命危险发作有潜在生命危险发作哮喘急性发作：哮喘急性发作：喘息或咳嗽，不伴呼吸窘迫喘息或咳嗽，不伴呼吸窘迫 讲话正常（连续成句）讲话正常（连续成句）呼吸频率无增快呼吸频率无增快 无低氧血症无低氧血症(SaO2 95%)PEF50%正常预计值正常预计值 对对2 2激动剂反应良好激动剂反应良好 轻轻/中度非危及生命发作中度非危及生命发作中中/重度非危及生命发作重度非危及生命发作 喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫 讲话断续成短句讲话断续成短句 呼吸频率增快，心率增快呼吸频率增快，心率增快 SaO2 90-95%PEF50%正常预计值正常预计值 对对
35、2 2激动剂反应不完全激动剂反应不完全 喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫 不能讲话不能讲话 衰竭状态衰竭状态/意识模糊意识模糊 发绀、三凹征发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失呼吸浅弱、喘鸣音消失 呼吸频率及心率明显增快呼吸频率及心率明显增快 SaO2 90%PEF33%正常预计值正常预计值 对对2 2激动剂无反应激动剂无反应有潜在生命危险发作有潜在生命危险发作气雾剂使用方法调查结果气雾剂使用方法调查结果10103030505070709090110110130130150150170170正确正确错误错误(n=309,使用半年以上门诊患者使用半年以上门诊患者)148(48%
36、)161(52%)1.年龄年龄3岁岁,喘息发作喘息发作3次；次；2.发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长；发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上凡具有以上1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第管炎。如同时具有第3和（或）第和（或）第4条时，可考虑给予条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。哮喘治疗性诊断。婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准:
