1、 病历书写基本规范病历书写基本规范 要点解析要点解析 病历的概念病历的概念 kpakpa 是指医务人员在医疗活动过程中，形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历与病案概念区别病历与病案概念区别n病历是指病人在诊疗期间，所有诊疗资料逐渐累加的动态记录，是持续运行状态。n病案是指病人诊疗终结，所有诊疗资料送病案科，经编码、整理、装订成卷并归档后称之为病案，是终末静止状态。n病历是病案的形成过程；病案是病历的最终结果。病历书写病历书写n医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动中获得的相关资料，进行归纳、分析、整理，形成记录的行为。病史
2、体格检查 CT 急性胆囊炎 手术病历书写是一种医疗行为。既是医师的本职工作，也是义不容辞的责任。病历书写基本规范版本变化病历书写基本规范版本变化卫生部2002年版病历书写基本规范（试行）卫医发【2002】190号卫生部2010年版病历书写基本规范卫医政发【2010】11号黑龙江省卫生厅黑龙江省病历书写规范2008年2月第一版 2010版病历书写新特点版病历书写新特点 病历书写基本规范的病历书写基本规范的“十二字原则十二字原则”客观 真实 准确 及时 完整 规范规范 病历书写的文字要求病历书写的文字要求 病历书写的文字要求病历书写的文字要求7 中文书写中文书写7 病历的修改n修改权限：上级医务人
3、员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。n修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；3、每页两处;每处 两个字，或一个词。n禁止修改的内容：病史中的诊断和时间、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、个人一般信息、首页客观项目。（进修）、实习、试用期医务人员 不能书写的病历内容（12种）入院记录及表格式住院记录入院记录及表格式住院记录 首次病程记录首次病程记录 手术记录手术记录 阶段小结阶段小结 交交(接接)班记录班记录 转出转出(入入)记录记录 抢救记录抢救记录 死亡记录死亡记录 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 危重症病
4、例讨论记录危重症病例讨论记录 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 会诊记录会诊记录进修进修医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。际情况认定后书写病历。病史和知情同意书的签署病史和知情同意书的签署n完全民事行为能力人与限制民事行为能力人完全民事行为能力人与限制民事行为能力人18岁以上，具有完全民事行为能力，可进行独立民事活动，岁以上，具有完全民事行为能力，可进行独立民事活动，为完全民事行为能力人。例外：年满为完全民事行为能力人。例外：年满14周岁周岁.不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和不能完全辨认自己行为的精神
5、病人、呆傻智障者和10周岁周岁以上的未成年人，为限制民事行为能力人以上的未成年人，为限制民事行为能力人。n法定代理人法定代理人 委托代理人委托代理人法定代理人：一级：父母、配偶、子女；二级：（外）祖法定代理人：一级：父母、配偶、子女；二级：（外）祖父母、兄弟姐妹；三级：其他亲属。父母、兄弟姐妹；三级：其他亲属。不是并列选择关系，不是并列选择关系，而是依次优先关系而是依次优先关系。委托代理人：是基于当事人、法定代理人的授权，而非法委托代理人：是基于当事人、法定代理人的授权，而非法律规定，只能在被代理人授权范围内活动律规定，只能在被代理人授权范围内活动。病史和知情同意书的签署病史和知情同意书的签署
6、 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。病史和知情同意书的签署病史和知情同意书的签署 患者不具备完全民事行为能力时，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其应当由其法定代理人法定代理人签字签字 病史和知情同意书的签署病史和知情同意书的签署 患者因病无法签字患者因病无法签字时，应当时，应当由其由其授权委托人授权委托人签字签字 病史和知情同意书的签署病史和知情同意书的签署 为抢救患者为抢救患者，在，在法定代理人或被授法定代理人或被授权人权人无法及时签字的情况下，可由无法及时签字的情况下，可由医医疗机构负责人疗机构负责人或者或者授权的负责人授权的负责人签字。签字。病史和
7、知情同意书的签署病史和知情同意书的签署 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。沟通记录沟通记录n入院后沟通：在患者入院72小时内至少一次，由主治医师完成；n住院期间沟通：由科主任或治疗组负责人完成；n出院前沟通：经治医师完成。沟通记录告知内容沟通记录告知内容 患者的病情；医疗措施及理由；疾病和治疗措施面临的医疗风险；有无其他可替代的医疗措施；相关诊疗费用；医疗活动中其他应告知的内容。沟通记录沟通记录n需患者签署意见的内容：手术、特：手术、特殊检查、
8、特殊治疗。殊检查、特殊治疗。沟通记录的注意事项沟通记录的注意事项n书面告知切忌使用两种笔体、两种颜色的笔迹；n告知时不知签字人是何人；n患者不表示积极配合视为不同意；n患者对选择不做选择，要求医方对其进行取舍，视为否定。沟通记录的书写要求沟通记录的书写要求n在专用表格上记录，患者或家属签署意见并签名；n同时在查房记录或病程记录后有沟通情况的记载，在病程记录中不要求患者或家属签名。目前沟通记录中存在的问题目前沟通记录中存在的问题n沟通的内容空洞，无意义；n把“后果自负”几个字当成护身符；n 医生、患者签字均不及时；n模板中所列条款较多，未进行选项；n只有电脑生成时间，患者签字未书写时间；n看不出
9、患者知的是什么情，也看不出表的什么态。特定诊疗前的规定特定诊疗前的规定 手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析、输血等之前应检查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体。特定传染病化验检查具体要求特定传染病化验检查具体要求n门诊检查应书写门诊病历；n三个月内同级医院互认；n急诊手术先按感染进行（术前留血样送检）；n血液透析与输血治疗（连续6个月、间断1个月，需重新检查）；n患者拒绝 住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求n项目准确详细，不得空项；n职业：须填写具体的工作类别（如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人，不能笼统填写工人）n身份证号：n出生地：具体填写到“县”；n
10、地址：工作单位及地址、户口地址、联系人地址；n转科科别：超过一次以上的转科，用 连接。住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求n入院时情况：危、急、一般n危：指病人生命体征不平稳，威胁病人生命，需立即进行抢救者。n急：急性病；慢性病急性发作；急性中毒和意外损伤，需立即作出明确诊断和治疗的病人。n一般：指危、急情况以外的病人。住院病历首页填写要求 入院诊断：病人住院24小时内，住院病历的确定诊断或主治医师首次查房的确定诊断。n入院后确诊日期：病人住院以后被确定诊断的具体日期。入院前与入院后诊断一致时，入院日期就是确诊日期。出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。n主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的
11、对身体危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断的书写规定主要诊断的书写规定举例说明确定主要诊断举例说明确定主要诊断住院病历首页填写要求住院病历首页填写要求其它诊断：并发症：与主要疾病是直接因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症。伴发症（病）：与主要疾病和并发症没有直接的因果关系，是另外一种疾病。住院病历首页填写要求住院病历首页填写要求损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼统的填写车祸、外伤等。住院病历首页填写要求住院病历首页填写要求出院情况：
12、治愈、好转、未愈、死亡、其它由医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划“”表示。病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划“”，其它诊断一律不用划。治愈：指疾病经治疗后，病因和症状消失，功能完全恢复。如果病因和症状消失，功能受到轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。当病因和症状消失，但功能受到严重损害者，只能计为好转。住院病历首页填写要求住院病历首页填写要求n未愈：疾病经治疗后未好转（包括恶化）。n死亡：住院期间死亡；未办住院手续而实际已收住院者死亡；已办住院手续而在入院途中死亡；不包括门诊观察室死亡者。n其他：病人入院后未进行治疗而自动出院
13、、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、24小时内入出院、其他原因离院的病人 住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求n手术、操作名称n随诊n病案质量n签名：应体现三级医师负责制 住住 院院 记记 录录 主诉主诉：患者就诊的主要原因及持续时间。一：患者就诊的主要原因及持续时间。一般般12句，句，20字左右字左右。（三要素）（三要素）n导出第一诊断导出第一诊断n不能应用诊断名词不能应用诊断名词（除外（除外：特殊情况，诊断与住院特殊情况，诊断与住院目的明确，如胃癌入院化疗、乳癌术后化疗等可有病名目的明确，如胃癌入院化疗、乳癌术后化疗等可有病名）n与现病史一致与现病史一致 住住 院院 记记 录录现现 病
14、病 史史（一个一致，两个描述）（一个一致，两个描述）n与主诉一致。与主诉一致。n整个病情经过及诊断、治疗的描述。整个病情经过及诊断、治疗的描述。n与诊断、鉴别诊断的描述。与诊断、鉴别诊断的描述。n正确应用医学术语。正确应用医学术语。住住 院院 记记 录录既既 往往 史：史：n尽量与诊断、鉴别诊断有关；尽量与诊断、鉴别诊断有关；n药物过敏史药物过敏史病案首页一定有记载；病案首页一定有记载；n手术史手术史体检中一定有术后瘢痕记载；体检中一定有术后瘢痕记载；三史之后一定有患者本人签字！三史之后一定有患者本人签字！住住 院院 记记 录录体体 格格 检检 查查n一般项目：血压、脉搏、呼吸次数一般项目：血
15、压、脉搏、呼吸次数n神经系统检查：神经系统检查：生理反射生理反射 浅反射浅反射 腹壁反射腹壁反射 深反射深反射 腱反射腱反射 病理反射病理反射 Hoffmann Babinski心音听诊不应写心音听诊不应写 心律不齐、房颤等诊断名词心律不齐、房颤等诊断名词 应写节律不整应写节律不整 心音强弱不等。心音强弱不等。住住 院院 记记 录录辅 助 检 查n只记录与诊断、鉴别诊断有关的各种检查。n不应写待检查、待回报。n不应写辅助检查的诊断，应写对诊断、鉴别诊断有用的具体描述。住住 院院 记记 录录病 历 小 结n简明扼要，高度概述对诊断鉴别诊断有关的症状、体征、辅助检查。n入院记录无病历小结，但应有专
16、科检查。住住 院院 记记 录录n诊断：临床初步诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断。临床确定诊断：修正诊断：n签名：再次或多次入院记录再次或多次入院记录n同一种疾病再次或多次住入同一同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构医疗机构 24小时内入出院（死亡）记录小时内入出院（死亡）记录n入院不足24小时出院（死亡）n应有沟通记录n入院超过8小时，必须书写首次病程记录 首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求n完成时限：入院后8小时内；n鉴别诊断：不应出现“诊断明确，无需鉴别”；n不属于诊疗计划的内容：如请上级医生看病人；待检验结果（病理、影像）回报等。上级医师日常查房记录上级医师日常查房记录n主治
17、医师首次查房记录应在病人入院48小时内。（姓名、职务、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划）n主治医师日常查房视病情、诊疗情况确定。一般每周2次查房记录；n科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师至少每周查房一次。日常病程记录要求日常病程记录要求n反映三级医师查房记录。反映三级医师查房记录。n记录频次：记录频次：危重患者或出现病情变化随时记录危重患者或出现病情变化随时记录，每天至少每天至少1次；次；病病重患者，重患者，至少至少2天一次；天一次；病情稳定者病情稳定者，至少至少3天一次；天一次；会诊当天、侵入性操作的当天和次日应有病程记录。会诊当天、侵入性操作的当天和次日应有病
18、程记录。特殊情况的记录特殊情况的记录 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。日常病程记录常见问题日常病程记录常见问题三级查房整块拷贝，内容雷同、简单。n病情变化及重要的治疗未记录。n特殊检查、异常的辅助检查结果记录与处理记录。n输血指证、量、反应。n阶段小结未按时完成。n医嘱与病程记录不符合。基本要求基本要求 疑难、危重、死亡病例讨论记录要求疑难、危重、死亡
19、病例讨论记录要求n讨论范围n主持人-科主任或副主任医师以上技术职务任职资格人员n记录人-在本院有资质n审阅,签名,小结意见-主持人 转科病历的要求转科病历的要求n书写时限（转出前书写、特殊例外；转入后24h）n需另立页记录的项目-转入记录、转科后医嘱、护理记录、体温单n必须有的项目-会诊意见、沟通记录n患者及病历的交接 阶段小结书写要求阶段小结书写要求n书写人员-经治医师n书写时限-每月（32天？）n代替阶段小结的病历项目-交（接）班记录、转科记录 手手 术术 科科 室室 的的 术术 前前 小小 结结n指一般常见手术n有术前讨论者仍要有术前小结n内容：1 1、姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄
20、2 2、简要病情（对诊断、鉴别诊断有关的资料）、简要病情（对诊断、鉴别诊断有关的资料）3 3、术前诊断、术前诊断4 4、手术指证、手术指证2 2、拟行手术方式、拟行手术方式6 6、拟行麻醉方式、拟行麻醉方式7 7、可能出现意外及防范措施。、可能出现意外及防范措施。8 8、手术者术前查看患者相关情况、手术者术前查看患者相关情况 术前小结术前小结n急诊入院-不必书写n住院24小时-应写n有手术前讨论-应写术前讨论记录术前讨论记录n是指病情较重、手术难度较大、新开展手术，在上级医师主持下，对拟实施术式、可能出现问题、应对措施的讨论。n内容：术前准备、手术指证、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加
21、讨论者姓名及专业职务、具体意见、主持人小结、讨论日期、记录者（有资质人员）签名。手术者术前查房记录手术者术前查房记录n手术前-必须查房-必有记录 麻醉医师麻醉前（后）查房记录麻醉医师麻醉前（后）查房记录 n查房范围-术前、术后n人员要求-承担麻醉的医师“本人”n专用表格 手术记录的书写要求手术记录的书写要求n完成时限术后术后24小时小时内内n书写人员要求术者；特殊情况一助手书写，术者签名确认术者；特殊情况一助手书写，术者签名确认n专用表格 手术记录的书写要求手术记录的书写要求n体位、入路（切口）、探查病变的部位、大小、活动度、性质（软硬度）、与周围组织器官的关系，必要时术中冰冻病理以确定诊断、
22、决定术式，如与术前讨论不一致，与家属沟通。病变切除的范围（包括淋巴结清除）、周围组织器官、重要血管神经的保护。应用移植物型号标签。术中出现的异常情况及处理情况。冲洗（包括蒸馏水、抗癌药物、抗生素等）、引流管数量及位置、清点器械纱布、关闭创口、患者情况、失血状况、术中输血与否、输液数量、病理去向等。手术安全核查记录手术安全核查记录n由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成；n完成时间：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前；n核对内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、使用物品等；n要求：三方核对、确认、签字。围手术患者病程记录书写要求围手术患者病程记录书写要求n手术前1天术者必须查看
23、病人；n术后首次病程记录-术后即时；n手术后必须连续3天书写日常病程记录；n“三项记录相一致”。术后病程记录的书写要求术后病程记录的书写要求术后首次病程记录1、认真阅读术者手术记录2、简要记载手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过，必须与术者保持一致。3、术后观察内容及处理措施：生命体征检测；每种疾病的特定观察内容。一般观察一般观察 1、3、2、7 1 观察出血观察出血 BP 100 p 120 引流量及性质引流量及性质 注意迟发性出血；注意迟发性出血；3 观察感染观察感染 体温体温 创口；创口；2 吻合口瘘吻合口瘘 体温体温 白细胞白细胞 腹膜炎体征；腹膜炎体征；7 拆线拆线
24、创口情况描述创口情况描述。术后病程记录的书写要求术后病程记录的书写要求特定观察：如甲状腺手术声音嘶哑、手足抽搐；甲亢甲状腺危象重症肌无力肌无力危象、胆碱酯酶危象。颅脑手术生命体征、意识变化。注意术后并发症预防、及早发现。n术者病程记录至少连续三天。n必须有术者看病人记录。辅助检查报告管理要求辅助检查报告管理要求n出院后病理报告结果回报n必须有报告医生手签名-有资质人员n归入病历时限-24小时n粘贴要求-自上而下平铺n出院后回报-24小时内归入病历 出院病历归档出院病历归档n时限时限-24小时内小时内n外地住院外地住院-立即立即 医嘱书写要求医嘱书写要求n分类n内容要求-准确、清楚n书写要求n取消医嘱n转科医嘱n出院、死亡、手术、分娩医嘱n临时备用医嘱
