1、抗心绞痛药韶关市第一人民医院心内科韶关市第一人民医院心内科 张建勇张建勇1 Key points1.1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制；发生的机制；2.2.掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机制、适应症和应用注意问题。制、适应症和应用注意问题。2 概概 述述 因冠状动脉供血因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、不足引起的心肌急剧、暂时的缺血缺氧综合暂时的缺血缺氧综合征。征。3 一、心绞痛发生的主要机制一、心绞痛发生的主要机制 心肌组织氧的供需失衡心肌组织氧的供需失衡正常时：心肌需氧正常时：心肌需氧=供氧，供需平衡。供氧，供需平
2、衡。心绞痛时：心肌需氧心绞痛时：心肌需氧供氧，供不应求。供氧，供不应求。二、决定心肌二、决定心肌供氧耗氧的主要因素（见表）供氧耗氧的主要因素（见表）三、诱发心绞痛的重要因素三、诱发心绞痛的重要因素 冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成。冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成。4决定心肌供决定心肌供O O2 2与耗与耗O O2 2的因素的因素 心舒张期长短心舒张期长短供供O2耗耗O2 冠状冠状A灌注压灌注压*心肌收缩力心肌收缩力冠冠A口径口径心率心率 心室内压心室内压心室壁张力心室壁张力 心室容积心室容积侧枝循环侧枝循环每分钟射血时间每分钟射血时间 血管外压力血管外压力56病因及病理机制病因及病理机制
3、 心 绞 痛冠冠脉脉痉痉挛挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脉脉狭狭窄窄无氧代谢产物乳酸、无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、丙酮酸、组胺、k+等等聚积，刺激神经末梢聚积，刺激神经末梢心室壁张心室壁张张力张力冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓心肌收缩心肌收缩缩力缩力每分射血每分射血时间时间7四、常见类型四、常见类型1.稳定型（劳累性）心绞痛：稳定型（劳累性）心绞痛：劳累时发作，劳累时发作，常见于冠状动脉粥样硬化者。常见于冠状动脉粥样硬化者。2.变异型心绞痛：变异型心绞痛：休息时发作，由冠状动脉休息时发作，由冠状动脉痉挛引起。痉挛引起。3.不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：严
4、重，昼夜都可发作，由严重，昼夜都可发作，由动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠脉张力动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠脉张力增高所致。增高所致。8五、五、抗心绞痛药物抗心绞痛药物的作用途径的作用途径1.1.增加心肌供增加心肌供O O2 2：舒张冠状动脉舒张冠状动脉，解除痉挛，解除痉挛,促进侧支循环促进侧支循环 形成，从而增加冠状动脉供血。形成，从而增加冠状动脉供血。2 2.减少心肌耗氧减少心肌耗氧：舒张动、静脉，舒张动、静脉，减轻前后负荷减轻前后负荷，降低室降低室 壁张力壁张力；减慢心率减慢心率；抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力。3.3.改善心肌代谢，保护缺血心肌细胞。改善心肌代谢，保护缺血心肌细胞。9六、
5、抗心绞痛药物的分类六、抗心绞痛药物的分类1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等;2.受体阻断药：如普萘洛尔等受体阻断药：如普萘洛尔等;3.钙拮抗剂：硝苯吡啶、钙拮抗剂：硝苯吡啶、维拉帕米，地尔硫卓、维拉帕米，地尔硫卓、4 其他抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔其他抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔10第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)体内过程体内过程 口服首关消除明显口服首关消除明显,生物利用度生物利用度8%。舌下含。舌下含服起效快服起效快(1-2min)，作用持续短作用持续短(30min),常作常作急救用。急救用。药理作用药理作用
6、直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关。显著，所松弛的节段与剂量有关。11剂量（剂量（g/kg min-1）舒舒 张（血管）张（血管）0.5V与大的冠与大的冠A5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管低剂量则显著抑制血小板的聚集，低剂量则显著抑制血小板的聚集，改变心肌血流分布，增加缺血区灌注。改变心肌血流分布，增加缺血区灌注。硝酸甘油松弛血管的节段与剂量的关系硝酸甘油松弛血管的节段与剂量的关系12抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量舒张外周血管，降低心肌耗氧量1）减轻）减轻 心脏的前负荷心脏的前
7、负荷 舒张舒张V回心血量回心血量 心室舒张末期压力心室舒张末期压力 心室容积心室容积 心室射血时间心室射血时间2）减轻）减轻 心脏的后负荷心脏的后负荷 较大剂量舒张较大剂量舒张A 心脏射血阻力心脏射血阻力 左室内压左室内压，室壁张力室壁张力。心心室室壁壁张张力力13硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图142.舒张冠状动脉舒张冠状动脉，增加缺血区的供血。增加缺血区的供血。扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加。较小的缺血区血管的血流增加。3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、改善左降低左室充盈压，增加心内膜供血、改善左室顺应性室顺应
8、性。4.抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。5.保护缺血的心肌细胞。保护缺血的心肌细胞。释放释放NO，促进促进PGI2、降钙素基因相关肽释降钙素基因相关肽释放。放。15细胞内细胞内CaCa2+2+，收缩蛋白对收缩蛋白对 Ca2+的敏感性的敏感性血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NO抑制抑制Ca2+内流，内流，激活激活cGMP依赖的蛋白激酶依赖的蛋白激酶平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶（平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物舒张血管平滑肌的机制舒张血管平滑肌的机制谷胱甘肽转移酶谷胱甘肽转移酶（+）16 临床应用临床应用 1.各型心绞痛各型心绞痛 与与受体阻断药合用可提高疗效受体阻断
9、药合用可提高疗效 2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 减轻心肌损伤，缩小梗塞范围减轻心肌损伤，缩小梗塞范围 3.心衰心衰 注意注意：血管舒张血管舒张BP反射性兴奋心脏反射性兴奋心脏耗耗O2部份抵消其有益作用部份抵消其有益作用.17 不良反应不良反应 1.1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红、搏血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高。动性头痛、眼内压升高。2.2.大剂量：体位性低血压及晕厥。大剂量：体位性低血压及晕厥。3.3.剂量过大：剂量过大：反射性心脏兴奋，加重心绞痛。反射性心脏兴奋，加重心绞痛。4.4.超剂量：高铁血红蛋白症。超剂量：高铁血红蛋白症。5.5.耐受性耐受性:连
10、续用药连续用药2 2周左右，可产生耐受。周左右，可产生耐受。18硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）1.起效较慢，较弱，维持久。起效较慢，较弱，维持久。2.用于预防心绞痛和心肌梗死后心衰的长期用于预防心绞痛和心肌梗死后心衰的长期治疗。治疗。单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide mononitrate）作用及应用与硝酸异山梨酯相似。作用及应用与硝酸异山梨酯相似。19第二节第二节 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔选择性选择性1 1受体阻断药：受体
11、阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔抗心绞痛作用抗心绞痛作用1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 心率心率 、收缩力收缩力，使心肌耗氧量降低。使心肌耗氧量降低。但心室容积但心室容积，射血时间射血时间 ，削弱了降低心肌，削弱了降低心肌耗氧量的作用耗氧量的作用202.2.改善缺血区供血改善缺血区供血 心率心率舒张期舒张期 冠冠A A血流灌注时间延血流灌注时间延长，易缺血的心内膜区血流长，易缺血的心内膜区血流 心肌耗氧量心肌耗氧量 ，使非缺血区阻力增大，使非缺血区阻力增大缺缺血区血流血区血流3.3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结
12、构和功能，维持保护线粒体的结构和功能，维持ATPATP和能量和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。供应；促进氧和血红蛋白的分离。21临床应用临床应用 1.主要用于稳定型心绞痛，兼患高血压或心律主要用于稳定型心绞痛，兼患高血压或心律失常者更为适用。失常者更为适用。2.心肌梗塞，但抑制心肌收缩力应慎用。心肌梗塞，但抑制心肌收缩力应慎用。注意：注意：不宜用于变异型心绞痛。不宜用于变异型心绞痛。受体被阻断受体被阻断后，后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。受体占优势，易致冠状动脉收缩。（硝酸甘油和（硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好）受体阻断药合用抗心绞痛更好）22硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛1.抗心
13、绞痛作用协同抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足互相弥补不足 心率心率 心室容积心室容积 收缩性收缩性 射血时间射血时间 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 普萘洛尔普萘洛尔 3.减少用量减少用量，减少副作用。减少副作用。4.降低血压作用相加，应予注意。降低血压作用相加，应予注意。23不良反应不良反应 1.心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。2.对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。注意注意 变异型心绞痛不宜应用变异型心绞痛不宜应用。宜从小剂量开始，个体差异大。宜从小剂量开始，个体差异大。停药有反跳。停药有反跳。久用可致血脂升高，血脂
14、异常者禁用。久用可致血脂升高，血脂异常者禁用。24 第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 1 1）心收缩力）心收缩力、心率、心率 （NifedipineNifedipine弱）弱）2 2）舒张外周阻力血管）舒张外周阻力血管心脏后负荷心脏后负荷 室壁室壁张力和心室射血时间张力和心室射血时间 （NifedipineNifedipine最强）最强）3 3）拮抗交感神经活性）拮抗交感神经活性,抑制抑制NANA释放释放 2.2.改善缺血区供血改善缺血区供血 舒张冠舒张冠AA心肌供心肌供O O2 2；增加侧枝循环；增加侧枝循环;
15、抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。3.3.保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞25 临床应用临床应用 1抗心绞痛：抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心对各型心绞痛有效，对变异型心 绞痛绞痛 疗效尤佳（首选）疗效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：选用选用Diltiazem，可缩小梗可缩小梗塞范围，死亡率塞范围，死亡率常用药：常用药：Nifedipine,Verapamil,Diltiazem注意：注意：Nifedipine应与应与-受体阻断药合用受体阻断药合用 维拉帕米与维拉帕米与 受体阻断药合用时应注意对受体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。心脏的抑制和致血压下降的作用。2
16、6Summary-receptor blockersCalcium channel blockers扩张血管扩张血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Nitroglycerin27第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药卡维地洛：卡维地洛：去甲肾上腺素能受体阻断药，阻断去甲肾上腺素能受体阻断药，阻断 1 1、2 2、受体，用于心绞痛、心衰、高血压。受体，用于心绞痛、
17、心衰、高血压。尼可地尔：尼可地尔：释放释放NONO，促促K+K+外流，扩血管。主要用外流，扩血管。主要用于变异型心绞痛，不易产生耐受性于变异型心绞痛，不易产生耐受性吗多明（吗多明（moisidominemoisidomine）：）：释放释放NONO，作用与硝酸作用与硝酸甘油相似，但作用时间较久，不易产生耐受性。甘油相似，但作用时间较久，不易产生耐受性。舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高伴高 充盈压者疗效好。与硝酸甘油交替应用可充盈压者疗效好。与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生克服耐受性的产生.28抗心绞痛药的联合应用抗心绞痛药的联合应用原则上
18、用一种药物控制心绞痛，但如果疗原则上用一种药物控制心绞痛，但如果疗效欠佳应联合用药。效欠佳应联合用药。由于不同类型药物的作用机制不同，合并由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可使疗效增强，互相抵消不良反应。用药可使疗效增强，互相抵消不良反应。29Questions硝酸甘油抗心绞痛机制是什么硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不它有哪些不良反应良反应?如何避免其耐受性的产生如何避免其耐受性的产生?受体阻断药抗心绞痛机制是什么受体阻断药抗心绞痛机制是什么?简述硝苯地平与普萘洛尔联合应用治疗心绞简述硝苯地平与普萘洛尔联合应用治疗心绞痛的优点和缺点。痛的优点和缺点。简述钙通道阻滞药临床各项适应症的药理学简述钙通道阻滞药临床各项适应症的药理学基础基础(机制机制)30
