1、抗心肌缺血及抗动脉粥样硬化药（优选）抗心肌缺血及抗动脉粥样硬化药冠脉循环n在主动脉基部的左右两侧各发出一条冠状动脉，冠状动脉逐渐分支，深入到心肌内部，形成毛细血管网，然后汇集成静脉，流入右心房。n血液沿着这条途径循环，就叫冠脉循环。n冠脉循环是给心脏肌肉运来氧和养料，运走废物的血液循环。心肌收缩力心室壁张力心率心肌耗氧心肌供氧心绞痛心室容积左心室压力动静脉氧分压差冠状血管阻力主动脉压力冠脉血流心肌组织血流分布状态影响心肌耗氧量及供氧量的因素心绞痛的病理生理基础n由于心脏是血液循环的动力器官，工作量很大，心肌几乎全靠有氧代谢提供能量，因此耗氧量特别大，需要充分的血液供应。在安静情况下，进入冠状循
2、环的血量占输出量的35，剧烈运动时可增加45倍，以满足心脏活动的需要。n如果冠状动脉硬化，管壁增厚口径变窄，血管舒缩功能失常，易引起心肌缺血缺氧，心肌代谢酸性产物增多，刺激心肌感觉神经末梢而发生心绞痛。如果冠状动脉栓塞，血液循环阻断，导致心肌持续缺氧缺血，即心肌梗塞，如不及时抢救有生命危险。心绞痛的分型n稳定型心绞痛稳定型心绞痛:为最常见的一种类型。病情稳定一个月以上，静息时无症状，在劳累或情绪激动时发病，病情稳定，有规律性。心电图改变主要有S-T段压低，T波低平倒置等。n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛:包括初发劳累性，恶化型，及自发性心绞痛，易发生心肌梗死。n变异型心绞痛变异型心绞痛:主要由冠
3、脉痉挛所致，在休息静止时发作。其特点为发作与心肌需氧量增加无明显关系，时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。心电图主要表现为S-T段抬高.抗心绞痛药物作用原理抗心绞痛药物作用原理恢复氧的供需平衡恢复氧的供需平衡 1、增加冠脉供血量、增加冠脉供血量舒张冠状动脉解除冠状动脉痉挛促进侧枝循环的形成2、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量舒张静脉，减少回心血量、降低心脏前负荷舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷降低室壁肌张力减慢心率及降低收缩性 高密度脂蛋白(HDL)HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶AcGMP可减少细胞内Ca的释放和外Ca的内流3、冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及
4、侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成,绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成,并主要经肝脏进行分解代谢。抑制血小板功能、减少血栓形成。经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏，也可用皮肤贴剂。甲羟戊酸减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。血中胆固醇主要由LDL携带运输，借助细胞膜上
5、的LDL受体介导内吞作用进入细胞。变异型心绞痛:主要由冠脉痉挛所致，在休息静止时发作。3倍);糖尿病(冠状动脉硬化被认为是胰岛素依赖性和非依赖性糖尿病的主要并发症);年龄(老年人易患);性别(男性为冠心病的易患因素)抑制脂肪细胞释出游离脂肪酸，从而降低血三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白；氧自由基（oxygen free radicals,OFR）：OFR是体内氧化代谢的异常产物，主要有:超氧阴离子自由基（O*-）、羟自由基(HO*)、过氧化氢(H2O2)和过氧化脂质(ROOH)等。3、冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。用
6、超速离心方法,将血浆脂蛋白分为五大类:多数不良反应是其血管舒张作用所继发。脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成,绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成,并主要经肝脏进行分解代谢。三、药物分类：n（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。n（二）受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。n（三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。第一节第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类 本类药物多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中硝酸甘油最为常用，另有硝酸异山梨酯（消心痛）、戊四硝酯等。以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。硝酸甘油（硝酸甘油（ni
7、troglycerin）药理作用药理作用 基本作用基本作用是松驰平滑肌，尤其是松驰血管平滑肌1、对血管的作用对血管的作用：舒张全身静脉和动脉，血液贮积于静脉及下肢血管，使静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力。2、对心脏的作用对心脏的作用：对心脏无明显直接作用。但心绞痛患者舌下含服本品数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减小，外周血管阻力下降，使左心功能改善，心肌耗氧量明显减少。普罗布考（probucol）HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶AHMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶A硝酸甘油和普萘洛尔联合用药的机制是什么？以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。抑制脂肪细胞释
8、出游离脂肪酸，从而降低血三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白；心电图改变主要有S-T段压低，T波低平倒置等。两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；变异型心绞痛:主要由冠脉痉挛所致，在休息静止时发作。其特点为发作与心肌需氧量增加无明显关系，时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。（1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。心电图改变主要有S-T段压低，T波低平倒置等。阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低血胆固醇和低密度脂蛋白，但也降低高密度脂蛋白；扩张外周血管，减轻心脏负荷胆固醇的合成与代谢途径使心肌收缩性下降，心率减慢胆固醇
9、可反馈抑制HMG-CoA还原酶的活性，并减少该酶的合成，从而达到降低胆固醇合成的作用，细胞内胆固醇来自体内生物合成或胞外摄取。连续用药后，可出现耐受性。合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心态平衡HMG-COA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制剂，考来烯酸、烟酸的作用部位。阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝肠循环，亦加速肝中胆固醇的分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。因此，抗氧化剂如维生素E等具有一定的防治意义。抗心绞痛作用的机制抗心绞痛作用的机制 1、降低心脏负荷：由于扩张血管而降低心脏前、后、降低心脏负荷：由于扩张血管而降低心脏前、后负荷负荷2、改善缺血区
10、血供：迫使血流从输送血管经侧枝血改善缺血区血供：迫使血流从输送血管经侧枝血管流向缺血区。管流向缺血区。3、冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。区域向心内膜下缺血区流动。n硝酸甘油在细胞内释放出NOnNO可激活鸟苷酸环化酶（GC），增加cGMP的含量ncGMP可减少细胞内Ca的释放和外Ca的内流n松驰平滑肌硝基硫醇类硝基硫醇类R.SNO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶（+）GPTcGMPCa2+松弛松弛cGMP依赖蛋白激酶依赖蛋白激酶收缩蛋白收缩蛋
11、白（+）松弛松弛（-）多种激动剂多种激动剂Ach,5HT,缓激肽等缓激肽等内皮细胞内皮细胞NO合酶合酶NO瓜氨酸瓜氨酸L-精氨酸精氨酸（+）NONO有机硝酸酯有机硝酸酯硝酸钠硝酸钠平滑肌细胞平滑肌细胞NO2-H+组织巯基体内过程的特点：体内过程的特点：n口服的生物利用度仅为8%n舌下含服易经口腔粘膜吸收，又可避免口服后肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用迅速n 经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏，也可用皮肤贴剂。临床应用（三忌：忌大量用、忌长期用、忌临床应用（三忌：忌大量用、忌长期用、忌突然停药）突然停药）对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。不良反应及耐受性不良反应及耐
12、受性 n 多数不良反应是其血管舒张作用所继发。n 剂量过大，可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，这反而会使耗氧量增加而加重心绞痛的发作。n连续用药后，可出现耐受性。第二节第二节受体阻断药受体阻断药 受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。最常用的是普萘洛尔（心得安）。药理作用药理作用 1、阻断、阻断受体：受体：减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心耗氧量，缓减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心
13、耗氧量，缓解心绞痛。解心绞痛。2、改善心肌缺血区的血供：、改善心肌缺血区的血供：（1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。加缺血区的血供。（2）阻断）阻断受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。（3）促进氧合血红蛋白的解离而增加组织包括心肌的）促进氧合血红蛋白的解离而增加组织包括心肌的供氧。供氧。临床应用临床应用 治疗稳定及不稳定型心绞
14、痛治疗稳定及不稳定型心绞痛 合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快和心收缩力增强硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积和心室射血时间延长 两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。合用可减少各自的用量,减少不良反应的发生第三节第三节 钙拮抗剂钙拮抗剂 抗心绞痛常用的钙拮抗药：硝苯地平（心痛定），维拉帕米（异搏定，戊脉安），地尔硫卓（硫氮卓酮），哌克昔林（双环已哌啶，心舒宁）及普尼拉明（心可定，双苯丙胺）等。抗心绞痛作用机理抗心绞痛作用机理 阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低C
15、a2+内流n扩张外周血管，减轻心脏负荷n使心肌收缩性下降，心率减慢n舒张冠脉血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧。n使交感神经末梢释放递质减少，能缓解运动诱发的冠状动脉收缩。临床应用临床应用 对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。降低心肌耗氧量冠脉循环是给心脏肌肉运来氧和养料，运走废物的血液循环。抑制血管平滑肌增生；低密度脂蛋 白(LDL)HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶A副作用：肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。胆固醇的合成与代谢途径cGMP可减少细胞内Ca的释放和外Ca的内流硝酸甘油和普萘洛尔
16、联合用药的机制是什么？在主动脉基部的左右两侧各发出一条冠状动脉，冠状动脉逐渐分支，深入到心肌内部，形成毛细血管网，然后汇集成静脉，流入右心房。增强脂蛋白脂酶的活性而降低血甘油三酯，也降低游离脂肪酸和胆固醇，并使高密度脂蛋白胆固醇增高。OFR直接损伤血管内皮，还可氧化LDL，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成,绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成,并主要经肝脏进行分解代谢。胆固醇可反馈抑制HMG-CoA还原酶的活性，并减少该酶的合成，从而达到降低胆固醇合成的作用，细胞内胆固醇来自体内生
17、物合成或胞外摄取。阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝肠循环，亦加速肝中胆固醇的分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。使三酰甘油和VLDL下降，而HDL增高。（2）阻断受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。抑制血小板功能、减少血栓形成。变异型心绞痛:主要由冠脉痉挛所致，在休息静止时发作。苯氧酸类（贝特类）作用机理减少外源性胆固醇的吸收抗动脉粥样硬化药血脂n血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。n一般说来,血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固
18、醇,其中甘油三酯参与人体内能量代谢,而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。血浆中血脂的形式-脂蛋白n脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成,绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成,并主要经肝脏进行分解代谢。n位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白,现已发现有20余种载脂蛋白。载脂蛋白能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内进行分解代谢。在脂蛋白的代谢过程中,有几种酶也起很重要的作用,主要包括脂蛋白脂酶和肝甘油三酯脂酶(或称肝脂酶)。所以,血脂代谢就是指脂蛋白代谢,而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。脂蛋白的种类n脂蛋白有许多种类,但其结构有共同之处
19、。一般都是以不溶于水的甘油三酯和胆固醇酯作为核心,其表面则是少量蛋白质和极性磷脂和游离胆固醇,它们的亲水基团突入周围水相中,从而使脂蛋白分子能够稳定并溶于水相。临床脂蛋白的分类用超速离心方法,将血浆脂蛋白分为五大类:乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋白(VLDL)中间密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋 白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)OXOXLDLLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用，具有很强的致动脉粥样硬化作用，是胆固醇的主要来源是胆固醇的主要来源n低密度脂蛋白含胆固醇和胆固醇酯最多,极低密度脂蛋白富含甘油三酯,高密度脂蛋白含高浓度蛋白质.n低密度脂蛋白可引起动脉粥样硬化;高密度脂蛋白能逆向转运胆固醇
20、,可抗动脉粥样硬化.胆固醇胆固醇-LDLoxLDL HDL胆固醇逆转运胆固醇逆转运抗抗LDL氧化氧化修复损伤内皮细胞修复损伤内皮细胞Bad lipoproteinGood lipoprotein降低降低LDL,LDL,增加增加HDLHDL高脂蛋白血症分型脂蛋白变化脂质变化ICMTC TGIIaLDLTCIIbVLDL,LDLTC TGIDLTC TGIVVLDLTCVCM,VLDLTC TG 型的主要问题在于低密度脂蛋白（LDL）的增高。LDL以正常速度产生，但由于细胞表面LDL受体数减少，引起LDL的血浆清除率下降，导致其在血液中堆积。因为因为LDL是胆固醇的主要载体是胆固醇的主要载体，所以
21、型病人的血浆胆固醇水平升高。型又分成为a和b型，它们的区别在于：b型LDL和极低密度脂蛋白（VLDL）水平都升高，而a型只有LDL的升高。a型只有LDL水平升高，因此只引起胆固醇水平的升高，甘油三酯水平正常。b型LDL和VLDL同时升高，由于VLDL含5565甘油三酯，因此b型患者甘油三酯随胆固醇水平一起升高。型高脂蛋白血症最常见，也是与动脉粥样硬化最密切相关的一型基本作用是松驰平滑肌，尤其是松驰血管平滑肌不稳定型心绞痛:包括初发劳累性，恶化型，及自发性心绞痛，易发生心肌梗死。HMG-COA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制剂，考来烯酸、烟酸的作用部位。抑制细胞分裂及免疫抑制作用。H
22、MG-CoA(羟甲戊二酰辅酶A中间密度脂蛋白(IDL)1 HMG-CoA 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂最常用的是普萘洛尔（心得安）。调血脂类-HMG-CoA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)不稳定型心绞痛:包括初发劳累性，恶化型，及自发性心绞痛，易发生心肌梗死。OFR直接损伤血管内皮，还可氧化LDL，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。也称胆酸隔离剂（bile acid sequestrants）药物：考来稀胺（cholestyramine）考来替泊（colestipol）降低LDL,增加HDL3、冠状动脉血流重
23、新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。低密度脂蛋白可引起动脉粥样硬化;高密度脂蛋白能逆向转运胆固醇,可抗动脉粥样硬化.低密度脂蛋白含胆固醇和胆固醇酯最多,极低密度脂蛋白富含甘油三酯,高密度脂蛋白含高浓度蛋白质.lipoprotein抑制血管平滑肌增生；剂量：500mg，每日2次口服；cGMP可减少细胞内Ca的释放和外Ca的内流3倍);糖尿病(冠状动脉硬化被认为是胰岛素依赖性和非依赖性糖尿病的主要并发症);年龄(老年人易患);性别(男性为冠心病的易患因素)胆固醇的合成与代谢途径动脉粥样硬化n概念：概念：是指与血脂异常及血管壁成分改变有关的
24、动脉性疾病。n病变特征：病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，形成粥样斑块，最终致动脉硬化。n临床：临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器官引起严重的缺血性病变。病因病因血脂异常 血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高脂血症。在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）容易透过动脉内膜沉积；而高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。调血脂药 氧自由基氧自由基（oxygen free radicals,OFR）：）：OFR是体内氧化代谢的异常产物，主要有是体内氧化代谢的异常产物，主要有:超氧阴离子超氧阴离子自由基（自由基（O*-）、羟自由
25、基）、羟自由基(HO*)、过氧化氢、过氧化氢(H2O2)和和过氧化脂质过氧化脂质(ROOH)等。等。OFR的作用：的作用：产生大量脂质过氧化产物（产生大量脂质过氧化产物（LPO），导致膜的流动性和），导致膜的流动性和通透性发生改变。通透性发生改变。直接氧化直接氧化LDL，通过产生，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。硬化的病变形成。抗氧化剂 其他原因有其他原因有:高血压高血压 (冠心病患者中冠心病患者中60%70%有高血压有高血压);吸烟吸烟 (吸烟者冠心病发病率
26、和死亡率较不吸烟者高吸烟者冠心病发病率和死亡率较不吸烟者高1.6倍；倍；心肌梗死的发病率高心肌梗死的发病率高2.3倍倍););糖尿病糖尿病 (冠状动脉硬化被认为是胰岛素依赖性和非依赖性冠状动脉硬化被认为是胰岛素依赖性和非依赖性糖尿病的主要并发症糖尿病的主要并发症);年龄年龄 (老年人易患老年人易患););性别性别 (男性为冠心病的易患因素男性为冠心病的易患因素)一、主要降低一、主要降低TC和和LDL的药物的药物 1 HMG-CoA HMG-CoA 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂2 胆汁酸结合胆汁酸结合树脂 二、主要降低二、主要降低TG和和VLDL的药物的药物 苯氧酸类苯氧酸类、烟
27、酸烟酸类类 调血脂药调血脂药药物：美伐他汀（药物：美伐他汀（mevastatin）洛伐他汀（洛伐他汀（lovastatin）普伐他汀（普伐他汀（pravastatin）辛伐他汀（辛伐他汀（simvastatin）氟伐他汀氟伐他汀（fluvastatin）调血脂类调血脂类-HMG-CoA-HMG-CoA (3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制药还原酶抑制药（他汀类，（他汀类，statin）HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶A LDLLDL受体受体甲羟戊酸甲羟戊酸 胆固醇胆固醇HMG-CoA还原酶还原酶他汀类药物他汀类药物合成合成cho的的限速酶限速酶肝细胞表面肝细胞表面LDL受体
28、受体代偿性增加代偿性增加血浆血浆胆固醇的合成与代谢途径胆固醇的合成与代谢途径血液沿着这条途径循环，就叫冠脉循环。直接氧化LDL，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。高密度脂蛋白(HDL)连续用药后，可出现耐受性。治疗稳定及不稳定型心绞痛因此，抗氧化剂如维生素E等具有一定的防治意义。3、冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。副作用：肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。（1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻
29、力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低血胆固醇和低密度脂蛋白，但也降低高密度脂蛋白；抑制血小板功能、减少血栓形成。减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。舌下含服易经口腔粘膜吸收，又可避免口服后肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用迅速苯氧酸类（贝特类）作用机理调血脂类-HMG-CoA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)1 HMG-CoA 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂增强脂蛋白脂酶的活性而降低血甘油三酯，也降低游离脂肪酸和胆固醇，并使高密度脂蛋白胆
30、固醇增高。也称胆酸隔离剂（bile acid sequestrants）药物：考来稀胺（cholestyramine）考来替泊（colestipol）HMG-COA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制剂，考来烯酸、烟酸的作用部位。甲羟戊酸普罗布考（probucol）胆固醇可反馈抑制HMG-CoA还原酶的活性，并减少该酶的合成，从而达到降低胆固醇合成的作用，细胞内胆固醇来自体内生物合成或胞外摄取。血中胆固醇主要由LDL携带运输，借助细胞膜上的LDL受体介导内吞作用进入细胞。当胞内胆固醇过高，可抑制LDL受体生成,从而减少由血中摄取胆固醇。降低胆固醇药物：HMG-COA(3-羟基-3-甲基
31、戊二酰辅酶A)还原酶抑制剂，考来烯酸、烟酸的作用部位。HMG-COA还还原酶抑制剂和原酶抑制剂和考来烯酸可反考来烯酸可反馈性增加馈性增加LDL受体的密度受体的密度。胆固醇 作用机理：作用机理：1.抑制抑制HMG-CoA还原酶，阻断还原酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸向甲羟戊酸转化；转化；2.抑制肝脏胆固醇的合成，肝脏抑制肝脏胆固醇的合成，肝脏LDL受体表达增加，加受体表达增加，加速速LDL和和IDL的廓清，使血胆固醇及的廓清，使血胆固醇及LDL下降；下降；3.使三酰甘油和使三酰甘油和VLDL下降，而下降，而HDL增高。增高。4.抑制细胞分裂及免疫抑制作用。抑制细胞分裂及免疫抑制作用。临床应用应
32、用原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、型高型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症等均为首选脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症等均为首选.副作用：副作用：肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。酶增高等。也称胆酸隔离剂也称胆酸隔离剂（bile acid sequestrants）药物：考来稀胺（药物：考来稀胺（cholestyramine）考来替泊（考来替泊（colestipol）影响胆固醇吸收药影响胆固醇吸收药（胆汁酸结合树脂）（胆汁酸结合树脂）肝肝肠腔肠腔血浆血浆LDL LDL 受体受体
33、胆固醇胆固醇乙酸乙酸胆汁酸胆汁酸HMG-CoA还原酶还原酶络合剂络合剂+胆汁酸胆汁酸胆固醇胆固醇7-羟化酶羟化酶12减少外源性胆固醇的吸收减少外源性胆固醇的吸收加速加速LDL的分解代谢的分解代谢阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝肠循环，亦加速肝中胆固醇的分解为胆酸，与肠内胆肠循环，亦加速肝中胆固醇的分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。用于用于a型高脂血症及动脉粥样硬化。型高脂血症及动脉粥样硬化。作用机理有便秘、反流性食管炎和恶心等，并影响脂溶性维有便秘、反流性食管炎和恶心等，并影响脂溶
34、性维生素、华法林、洋地黄类、噻嗪类利尿药和生素、华法林、洋地黄类、噻嗪类利尿药和受体受体阻断药的吸收。阻断药的吸收。不良反应为维生素为维生素B族中的一种。族中的一种。1.大剂量应用可抑制肝脏合成和释放出极低密度脂大剂量应用可抑制肝脏合成和释放出极低密度脂蛋白；蛋白；2.抑制脂肪细胞释出游离脂肪酸，从而降低血三酰抑制脂肪细胞释出游离脂肪酸，从而降低血三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白；甘油、胆固醇和低密度脂蛋白；3.增高高密度脂蛋白；增高高密度脂蛋白；4.扩张血管。扩张血管。用于各种高脂血症用于各种高脂血症,也用于心肌梗死也用于心肌梗死影响胆固醇和甘油三脂代谢药影响胆固醇和甘油三脂代谢药烟酸（烟酸（
35、nicotinic acid）TG的分解减少的分解减少脂肪组织脂肪组织合成合成TG 的原料的原料(FFA)游离脂肪酸游离脂肪酸肝脏肝脏 脂肪酶脂肪酶烟酸烟酸VLDL LDL血浆中血浆中VLDL经脂蛋白脂酶分解IDLLDL(是VLDL的最终产物)烟酸烟酸（尼克酸，nicotinic acid)调血脂的作用机制调血脂的作用机制副作用：肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。低密度脂蛋 白(LDL)心电图改变主要有S-T段压低，T波低平倒置等。病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，形成粥样斑块，最终致动脉硬化。也称胆酸隔离剂（bile acid sequestrants）药物：
36、考来稀胺（cholestyramine）考来替泊（colestipol）位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白,现已发现有20余种载脂蛋白。病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，形成粥样斑块，最终致动脉硬化。低密度脂蛋白含胆固醇和胆固醇酯最多,极低密度脂蛋白富含甘油三酯,高密度脂蛋白含高浓度蛋白质.OFR的作用：产生大量脂质过氧化产物（LPO），导致膜的流动性和通透性发生改变。以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短增强脂蛋白脂酶的活性而降低血甘油三酯，也降低游离脂肪酸和胆固醇，并使高密度脂蛋白胆固醇增高。用于a型高脂血症及动脉粥样硬化。血液沿着这条途径循环，就叫
37、冠脉循环。心电图改变主要有S-T段压低，T波低平倒置等。普罗布考（probucol）硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积和心室射血时间延长1 HMG-CoA 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂心电图改变主要有S-T段压低，T波低平倒置等。副作用：肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶ANO可激活鸟苷酸环化酶（GC），增加cGMP的含量1.增强脂蛋白脂酶的活性而降低血甘油三酯，也降增强脂蛋白脂酶的活性而降低血甘油三酯，也降低游离脂肪酸和胆固醇，并使高密度脂蛋白胆固醇增低游离脂肪酸和胆固醇，并使高密度脂蛋白胆固醇增高。高。2.减少组织胆固
38、醇沉积、降低血小板粘附性、增加减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。制血凝的作用。用于用于b.b.型高脂血症型高脂血症.苯氧酸类（贝特类）作用机理OFR直接损伤血管内皮，还可氧化直接损伤血管内皮，还可氧化LDL，通过，通过产生产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。因此，抗氧化剂如维生素化的病变形成。因此，抗氧化剂如维生素E等等具有一定的防治意义。具有一定的防治
39、意义。抗氧化剂抗氧化剂1.阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低血阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低血胆固醇和低密度脂蛋白，但也降低高密度脂蛋白；胆固醇和低密度脂蛋白，但也降低高密度脂蛋白；2.抑制抑制LDL的氧化修饰；的氧化修饰；3.剂量：剂量：500mg，每日，每日2次口服；次口服；4.不良反应：胃肠道不适、头痛、眩晕、短暂性转不良反应：胃肠道不适、头痛、眩晕、短暂性转氨酶增高等。氨酶增高等。普罗布考（普罗布考（probucol）n-3多价不饱和脂肪酸多价不饱和脂肪酸（-亚麻油酸，亚麻油酸，alpha-linolenic acid,ALA），），如如20碳碳5稀酸（稀酸（eicos
40、apentaenoic acid,EPA）和）和22碳碳6稀酸（稀酸（docosahexaenoic,DHA），如），如鱼油鱼油（鱼、鲸等）（鱼、鲸等）和海洋生物藻及贝类等；和海洋生物藻及贝类等；n-6单价不饱和脂肪酸单价不饱和脂肪酸（亚油酸，（亚油酸，linoleic acid，LA），如），如20碳碳3烯酸和花烯酸和花生四烯酸等，如植物油生四烯酸等，如植物油（玉米油、亚麻籽油和月见草（玉米油、亚麻籽油和月见草油）油）含有较多。含有较多。多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类 1.抑制脂质在肠道的吸收和胆汁酸的再吸收；抑制脂质在肠道的吸收和胆汁酸的再吸收；2.抑制肝脏脂质和脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中
41、排出。抑制肝脏脂质和脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。3.降低血降低血TG、VLDL、胆固醇、胆固醇、LDL；4.增高增高HLD的作用。的作用。5.抑制血小板功能、减少血栓形成。抑制血小板功能、减少血栓形成。作用机理硫酸多糖硫酸多糖（polysaccharide sulfate）:肝素（肝素（heparinheparin）低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）硫酸类肝素（硫酸类肝素（heparan sulfateheparan sulfate）硫酸软骨素硫酸软骨素A A（chondroitin sulfate Achondroitin sulfate A）硫酸葡聚糖（硫酸葡聚糖（d
42、extran sulfatedextran sulfate）保护动脉内皮药保护动脉内皮药1.保护血管内皮：带大量阴电荷，吸附血管内皮表保护血管内皮：带大量阴电荷，吸附血管内皮表面，防止血小板等有害因子的粘附；面，防止血小板等有害因子的粘附；2.抑制血管平滑肌增生；抑制血管平滑肌增生；3.预防血管狭窄。预防血管狭窄。作用机理HDL二、主要降低TG和VLDL的药物阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝肠循环，亦加速肝中胆固醇的分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。舒张静脉，减少回心血量、降低心脏前负荷3倍);糖尿病(冠状动脉硬化被认为是胰岛素依赖性和非依赖性糖尿病的主要并发
43、症);年龄(老年人易患);性别(男性为冠心病的易患因素)抑制血小板功能、减少血栓形成。高密度脂蛋白(HDL)极低密度脂蛋白(VLDL)2、改善缺血区血供：迫使血流从输送血管经侧枝血管流向缺血区。型的主要问题在于低密度脂蛋白（LDL）的增高。两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；一般都是以不溶于水的甘油三酯和胆固醇酯作为核心,其表面则是少量蛋白质和极性磷脂和游离胆固醇,它们的亲水基团突入周围水相中,从而使脂蛋白分子能够稳定并溶于水相。抑制血小板功能、减少血栓形成。（他汀类，statin）连续用药后，可出现耐受性。由于心脏是血液循环的动力器官，工作量很大，心肌几乎全靠有氧代谢提供能量，因此耗
44、氧量特别大，需要充分的血液供应。2、改善缺血区血供：迫使血流从输送血管经侧枝血管流向缺血区。受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。但心绞痛患者舌下含服本品数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减小，外周血管阻力下降，使左心功能改善，心肌耗氧量明显减少。也称胆酸隔离剂（bile acid sequestrants）药物：考来稀胺（cholestyramine）考来替泊（colestipol）普罗布考（probucol
45、）冠脉循环是给心脏肌肉运来氧和养料，运走废物的血液循环。在主动脉基部的左右两侧各发出一条冠状动脉，冠状动脉逐渐分支，深入到心肌内部，形成毛细血管网，然后汇集成静脉，流入右心房。中间密度脂蛋白(IDL)3、冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。在安静情况下，进入冠状循环的血量占输出量的35，剧烈运动时可增加45倍，以满足心脏活动的需要。多数不良反应是其血管舒张作用所继发。3、冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。心肌梗死的发病率高2.舌下含服易经口腔粘膜
46、吸收，又可避免口服后肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用迅速减少外源性胆固醇的吸收抑制血小板功能、减少血栓形成。对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。不稳定型心绞痛:包括初发劳累性，恶化型，及自发性心绞痛，易发生心肌梗死。NO可激活鸟苷酸环化酶（GC），增加cGMP的含量普罗布考（probucol）降低LDL,增加HDLn-6单价不饱和脂肪酸（亚油酸，linoleic acid，LA），如20碳3烯酸和花生四烯酸等，如植物油（玉米油、亚麻籽油和月见草油）含有较多。受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔
47、、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。苯氧酸类（贝特类）作用机理阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低血胆固醇和低密度脂蛋白，但也降低高密度脂蛋白；抑制血管平滑肌增生；剂量：500mg，每日2次口服；以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。但心绞痛患者舌下含服本品数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减小，外周血管阻力下降，使左心功能改善，心肌耗氧量明显减少。（二）受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。血中胆
48、固醇主要由LDL携带运输，借助细胞膜上的LDL受体介导内吞作用进入细胞。LDL(是VLDL的最终产物)最常用的是普萘洛尔（心得安）。脂蛋白有许多种类,但其结构有共同之处。不稳定型心绞痛:包括初发劳累性，恶化型，及自发性心绞痛，易发生心肌梗死。（1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。而高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。使心肌收缩性下降，心率减慢1 HMG-CoA 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂用超速离心方法,将血浆脂蛋白分为五大类:用于a型高脂血症及动脉粥样硬化。抑制LDL的氧化修饰；苯氧酸类（贝特类）作用机理抑制血管平滑肌增生；硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积和心室射血时间延长减少外源性胆固醇的吸收治疗稳定及不稳定型心绞痛用于各种高脂血症,也用于心肌梗死Questionn硝酸甘油和普萘洛尔联合用药的机制是硝酸甘油和普萘洛尔联合用药的机制是什么？什么？n他汀类药物的药理作用点在哪？有哪些他汀类药物的药理作用点在哪？有哪些药物？药物？
