1、病 例 病史病史：患者：患者2 2年前开始常感劳动后心悸、气短，年前开始常感劳动后心悸、气短，经常心慌、气促、咳嗽，下肢浮肿。经常心慌、气促、咳嗽，下肢浮肿。症状症状：稍动即喘、呼吸困难、不能平卧、少尿。：稍动即喘、呼吸困难、不能平卧、少尿。颈静脉怒张，肝于肋下颈静脉怒张，肝于肋下4cm4cm，双下肢呈凹陷性水，双下肢呈凹陷性水肿（肿（+），心率每分钟），心率每分钟9696次，心尖部可闻及次，心尖部可闻及IIII级级收缩期杂音和中度舒张期杂音，口唇轻度紫绀。收缩期杂音和中度舒张期杂音，口唇轻度紫绀。诊断诊断：充血性心力衰竭。心功能：充血性心力衰竭。心功能级，级，抗充血性心力衰竭药物抗充血性心力
2、衰竭药物本章内容v掌握：1.治疗CHF药物的分类及其各类药物的特点。2.强心苷类的药理作用及其机制、临床应用、主要不良反应及其防治措施。v了解：心衰病理生理学机制。心衰病理生理学基础心衰病理生理学基础药物治疗药物治疗强强心心苷苷类类扩扩 张张 血血 管管 药药 RAASRAAS系统抑制药系统抑制药受体阻断药受体阻断药强强心心苷苷药理作用及机制药理作用及机制临床应用临床应用不良反应及防治不良反应及防治心衰概述心衰概述利利 尿尿 药药非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF)CHF)又称慢性心功能不全又称慢性心功能不全心力衰竭心力衰竭心脏病最后的大战场心脏病最后的大战场
3、1 1、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化 1)1)交感神经系统活性增高交感神经系统活性增高 早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环。反使病情恶化，形成恶性循环。2).2).肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性增加醛固酮系统活性增加 早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构肌肥厚、心室重构 加重加重CHFCHF。目前已明确心衰发生发展基本机制是目前已明确心衰发生发展基本机制是心肌重构心肌重构。初始心肌损伤初始心肌
4、损伤负荷过重负荷过重梗死梗死,炎症炎症继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管紧张素血管紧张素醛固酮、内皮素醛固酮、内皮素心肌重构心肌重构心肌细胞肥大心肌细胞肥大细胞外基质变化细胞外基质变化 疾病进展疾病进展症状症状,并发症并发症死亡死亡2 2、心肌重构、心肌重构心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统交感神经系统心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力 心脏顺应性心脏顺应性
5、心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（扩血管药）（利尿药）（利尿药）（受体阻断药）受体阻断药）(ACEI)(ACEI)（正性肌力药物正性肌力药物）CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节治疗CHF药物分类 1.1.强心苷类强心苷类-地高辛地高辛 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药-米力农米力农 2.RAAS2.RAAS抑制药抑制药：ACEI-ACEI-卡托普利卡托普利；ATAT1 1-R-R阻断药阻断药-氯沙坦氯沙坦；3.3.减
6、轻心脏负荷药减轻心脏负荷药 利尿药利尿药-氢氯噻嗪氢氯噻嗪 扩血管药扩血管药-硝普钠硝普钠；4.4.受体阻断药受体阻断药-美托洛尔美托洛尔增强心肌收增强心肌收缩力缩力减轻心脏负荷减轻心脏负荷第一节 正性肌力药 一、强心苷类 具强心作用的苷类化合物，具强心作用的苷类化合物，来源于植物。来源于植物。紫花洋地黄紫花洋地黄夹竹桃夹竹桃羊角拗羊角拗v地高辛 digoxinv洋地黄毒苷 digitoxinv毒毛花苷K strophanthin KO OC CH H3 3OHOHCH3O OH HH HH HH HO OO OC CH H3 3O OO OH HH HH H3 3极性：洋地黄地高辛30ng/
7、ml30ng/ml则中毒。则中毒。频发室性早搏频发室性早搏心率心率6060次次/分分色视色视低钾、高钙、低镁血症，低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全心肌缺氧，肾功不全激素、氢氯噻嗪、胰岛素激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡葡萄糖萄糖低血钾低血钾禁与钙剂、肾上腺素等合用禁与钙剂、肾上腺素等合用治疗：治疗：立即立即(可阻滞强心苷与酶的结合可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。，但严重传导阻滞者禁用。应用抗心律失常药：应用抗心律失常药：地高辛抗体地高辛抗体FabFab段或依地酸钠段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml1-2g+10%GS-250ml。2 2、治疗：、治疗：（1 1）停用
8、强心苷）停用强心苷（2 2）补补K K+：快速型心律失常，：快速型心律失常，轻者口服，重者静滴。轻者口服，重者静滴。（3 3）服用抗心律失常药服用抗心律失常药频发室早、室速：频发室早、室速：苯妥因钠，利多卡因苯妥因钠，利多卡因窦性心动过缓、房室传导阻滞：窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品阿托品严重中毒：严重中毒：地高辛抗体地高辛抗体的的FabFab片段。片段。【给药方法给药方法】全效量全效量：速给法速给法：适用于病情较重且：适用于病情较重且2 2周内未用过强心周内未用过强心 苷者，苷者，2424小时达全效量。小时达全效量。缓给法缓给法：适用于轻中度心衰，：适用于轻中度心衰，3 3天达全效量。天
9、达全效量。维持量维持量：地高辛：地高辛 0.25-0.5mg/d po.0.25-0.5mg/d po.l毒毒K K首剂首剂0.25mg,0.25mg,必要时必要时2h2h后再给后再给0.125-0.25mg+25%GS 20ml iv.0.125-0.25mg+25%GS 20ml iv.l西地兰西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.地高辛地高辛 0.25-0.5mg 0.25-0.5mg 6-86-8小时后再给小时后再给0.25mg0.25mg地高辛地高辛 0.25mg0.25mg（0.1250.1250.3750.375）/d
10、/d，po.po.经过经过4-54-5个个T T1/21/2即可达到即可达到CssCss。第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药包括二类包括二类：1.1.血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）：卡托普利）：卡托普利2.2.血管紧张素血管紧张素受体受体（ATAT1 1）拮抗药：氯沙坦拮抗药：氯沙坦 血管紧张素系统血管紧张素系统 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 AT AT1 1受体受体 收缩血管收缩血管 释放醛固酮释放醛固酮 促细胞增殖肥大促细胞增殖肥大 AT AT2 2受体受体 释放释放NONO 部分对抗部
11、分对抗 ATAT1 1受体受体作用作用ACEACE激肽系统激肽系统激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 失活失活 NO NO PGIPGI2 2扩张血管扩张血管降低血压降低血压糜酶旁路糜酶旁路肾素肾素（）（）ATAT1 1拮抗药拮抗药ACEIACEI1.1.血管扩张血管扩张降低后负荷降低后负荷醛固酮醛固酮1.1.减少水钠潴减少水钠潴留留降低前负荷降低前负荷2.2.抑制心肌及血管抑制心肌及血管重构，改善心功能重构，改善心功能ACEIACEI常用药：卡托普利、依那普利、苯那普利常用药：卡托普利、依那普利、苯那普利v与利尿药同为治疗心衰的一线药物。与利尿药同为治疗心衰的一线药物。常与常与利尿药、地高辛合用。利
12、尿药、地高辛合用。v既能消除或缓解既能消除或缓解CHFCHF症状、提高运动耐力、症状、提高运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。降低病死率。临床评价临床评价 3939项项83088308例随机对照临床试验，例随机对照临床试验，入选者均为慢性入选者均为慢性收缩性心力衰竭，在利尿药基础上加用收缩性心力衰竭，在利尿药基础上加用ACEIACEI；并用或；并用或不用地高辛。不用地高辛。ACEIACEI使使CHFCHF总死亡率降低总死亡率降低24%24%，显著改善心梗后显著改善心梗后CHFCHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活患者预
13、后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。质量，防止和逆转心肌肥厚。ACEIACEI可作为各型可作为各型CHFCHF的首选药，常与利尿药，地高的首选药，常与利尿药，地高辛合用。辛合用。AngIIAngII受体受体(AT(AT1 1)拮抗药拮抗药 常用药：常用药：氯沙坦（氯沙坦（losartarlosartar）,缬沙坦缬沙坦（valsartanvalsartan）抗抗CHFCHF作用类似作用类似ACEIACEI，不良反应较少，不易引起咳，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。嗽、血管神经性水肿等。第三节第三节 减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药 抗心衰机制抗心衰机制:
14、1 1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。2 2、扩血管作用，减少静脉回流，减轻肺淤血。、扩血管作用，减少静脉回流，减轻肺淤血。常用药物：噻嗪类常用药物：噻嗪类;呋噻米呋噻米。利尿药利尿药是标准治疗中不可缺少的组成部分是标准治疗中不可缺少的组成部分一、利尿药一、利尿药二、血管扩张药二、血管扩张药抗心衰机制：抗心衰机制：1 1、舒张、舒张V V-回心血量回心血量 前负荷前负荷。2 2、舒张小、舒张小A A-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷。1.1.治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制（1 1）阻断）阻断1 1受体，减少过量儿茶酚胺对心脏的毒性。受体，减少
15、过量儿茶酚胺对心脏的毒性。（2 2）抑制）抑制RAASRAAS，减少，减少AngAng对心脏的损伤。对心脏的损伤。（3 3）上调心肌）上调心肌1 1受体，改善对儿茶酚胺的敏感性。受体，改善对儿茶酚胺的敏感性。（4 4）减少心肌细胞的损害。）减少心肌细胞的损害。第四节第四节 受体阻断药受体阻断药v患者没有患者没有受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症v剂量宜小，增量要慢，长期应用。剂量宜小，增量要慢，长期应用。v务必务必与常规治疗与常规治疗CHFCHF的药物联用的药物联用如如ACEIACEI、地、地高辛，利尿剂。高辛，利尿剂。2.受体阻滞剂治疗心衰注意事项 1.1.强心苷正性肌力作用有哪些特点，机制是什么？强心苷正性肌力作用有哪些特点，机制是什么？2.2.强心苷最严重的不良反应是什么，如何防治。强心苷最严重的不良反应是什么，如何防治。思考题思考题39写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
