1、一、概述一、概述概念：癫痫（概念：癫痫（epilepsyepilepsy）：是一种反复发作的神经系统疾）：是一种反复发作的神经系统疾病，发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高所致病，发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高所致的阵发性异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短的阵发性异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合征。暂失调的综合征。临床表现：突然发作、短暂的运动感觉功能或精神异常，临床表现：突然发作、短暂的运动感觉功能或精神异常，伴有异常的脑电图伴有异常的脑电图癫痫的病理机制癫痫的病理机制正常脑细胞异常高频放电病灶 癫痫病灶中大量神经元突然同时除极化，产生高频、同
2、步、癫痫病灶中大量神经元突然同时除极化，产生高频、同步、爆发式放电、并向周围正常脑组织扩散，使之广泛兴奋导爆发式放电、并向周围正常脑组织扩散，使之广泛兴奋导致脑功能突然、短暂失常。产生短暂的不同的运动、感觉、致脑功能突然、短暂失常。产生短暂的不同的运动、感觉、意识和植物神经功能紊乱的症状。意识和植物神经功能紊乱的症状。癫痫发作的国际分类癫痫发作的国际分类局限性发作（局部开始的发作）局限性发作（局部开始的发作）单纯部分性发作（相当于局灶性癫单纯部分性发作（相当于局灶性癫痫）痫）1.1.运动性发作运动性发作2.2.感觉性发作感觉性发作3.3.植物神经性发作植物神经性发作4.4.精神性发作精神性发作
3、复杂部分性发作复杂部分性发作(相当于颞叶癫痫相当于颞叶癫痫)1.1.意识障碍起病者意识障碍起病者(精神运动性发作精神运动性发作)2.2.继发于单纯部分性发作的意识障继发于单纯部分性发作的意识障碍者碍者 全身性发作（非局部开始的发作）全身性发作（非局部开始的发作）1.1.大发作（强直大发作（强直-阵挛发作）阵挛发作）2.2.小发作（失神发作）小发作（失神发作）3.3.不典型小发作不典型小发作4.4.强直发作强直发作5.5.肌肌阵挛发作阵挛发作6.6.无张力发作无张力发作未能分型的发作未能分型的发作1.1.新生儿错乱性发作新生儿错乱性发作2.2.婴儿痉挛婴儿痉挛3.3.良性中央区癫痫良性中央区癫痫
4、4.4.偏侧性发作偏侧性发作5.5.间脑癫痫间脑癫痫 常见癫痫发作的临床分型常见癫痫发作的临床分型发作类型发作类型临床特征临床特征一、部分性发作1、单纯部分性发作多种临床表现，不影响意识不影响意识，每次发作持续20-60s2、复杂部分性发作（颞叶性、精神运动性）发作时影响意识影响意识，常伴有唇抽动，摇头唇抽动，摇头等，每次发作持续30s-2min3、部分性发作继发全身强直-阵挛性发作上述两种部分性发作可发展为伴有意识丧失的强直-阵挛性发作和全身肌处于强直收缩状态，而后进入收缩-松弛（阵挛性）状态，可持续1-2min二、全身性发作1、失神性发作（小发作）短暂的意识突然丧失短暂的意识突然丧失。常伴
5、有对称对称的阵挛性发作，每次发作持续约30s2、肌阵挛性发作单侧肢体部分肌群或全身部分肌群发生短暂的（约1s）休克样休克样抽动抽动3、强直-阵挛性发作（大发作）突然意识丧失突然意识丧失伴有剧烈的强直性痉挛后转为阵挛性抽搐，继而较长时间的中枢抑制抗癫痫药物的发展历史抗癫痫药物的发展历史19121912年发现苯巴比妥年发现苯巴比妥,1938,1938年发现苯妥英钠年发现苯妥英钠,1964,1964年发现年发现了丙戊酸钠。了丙戊酸钠。自丙戊酸用于临床自丙戊酸用于临床20年后开发，美国年后开发，美国FDA批准使用批准使用 非氨酯非氨酯 Felbamate 1993年年 拉莫三嗪拉莫三嗪 Lamotri
6、gine 1993年年加巴喷丁加巴喷丁 Gabapentin 1994年年 托吡酯托吡酯 Topiramate 1996年年噻加宾噻加宾 Tiagabine 1997年年氨己烯酸氨己烯酸 Vigabatrin 1999年年左乙拉西坦左乙拉西坦 Levetiracetan 1999年年奥卡西平奥卡西平 Oxcarbazepine 1999年年唑尼沙胺唑尼沙胺 Zonisamide 2000年年药物治疗目标药物治疗目标控制临床症状改善生活质量不良反应少二、常用抗癫痫药二、常用抗癫痫药苯妥英钠 苯巴比妥卡马西平 苯二氮卓类药物丙戊酸钠 奥卡西平乙琥胺 扑米酮1、酰脲类、酰脲类巴比妥类 苯巴比妥乙内酰
7、脲类 苯妥英钠对乙内酰脲化学结构进行改造，得到丁二酰亚胺类的药物乙琥胺。苯妥英钠苯妥英钠 PHT（大仑丁）（大仑丁）药理作用及机制药理作用及机制 PHT具有膜稳定作用，能降低细胞膜对Na+和Ca+的通透 性，抑制抑制Na+和和Ca+的内流的内流，从而降低细胞膜的兴奋，使 动作电位不易产生。PHT只能阻止异常放电向病灶周围的正常组织扩散，而不能消除癫痫病灶的异常放电。PHT对癫痫大发作癫痫大发作（强直（强直-阵挛发作）阵挛发作）效果好，可作为首选首选，也可用于单纯部分发作（局限性发作）和复杂部分发作（精神运动性发作），对失神性小发作无效失神性小发作无效。药代动力学药代动力学口服吸收慢，吸收率个体
8、差异大，并受食物影响。口服生物利用度80%，血浆蛋白结合率88%-92%，口服4-12h血药浓度达峰值。主要在肝脏代谢肝脏代谢，代谢产物无药理活性，存在肝肠循环。消除速度与血药浓度有关，成函数关系变化，即非线性关系，易引起毒性反应。主要经肾排泄肾排泄PHT血药浓度个体差异较大个体差异较大，临床应注意监测血药浓度用法用量用法用量成人：每日250-300mg，每日两次，1-3周内增加至300mg，分三次服用。极量一次300mg，一日500mg。儿童：开始每日5mg/kg，分2-3次给药，逐渐增加至每日4-8mg/kg。PHT治疗指数低，有效血药浓度为10-20g/ml，应个体化给药，监测血药浓度，
9、以决定患者每次的给药次数和用量。不良反应与注意事项不良反应与注意事项局部刺激局部刺激 对胃肠有刺激性，口服易引起食欲减退，恶心，呕吐，腹痛，宜饭后服用宜饭后服用。长期应用引起齿龈增生，多见于儿童及青少年，停药可消退。神经系统神经系统 药量过大引起中毒，导致小脑小脑-前庭系统功能失前庭系统功能失调调，表现为眼球震颤，复视，共济失调，严重可出现语言障碍，精神错乱昏迷。造血系统造血系统 长期使用导致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血。变态反应变态反应 皮疹，血细胞减少和肝坏死。长期服用者应定期检查血常规和肝功能血常规和肝功能。骨骼系统骨骼系统 本药诱导肝药酶，加速维生素D代谢，长期应用导致低
10、血钙症。必要时应用维生素D预防。药物相互作用药物相互作用蛋白结合率相关保泰松、磺胺类、水杨酸类、苯二氮卓类和口服抗凝血保泰松、磺胺类、水杨酸类、苯二氮卓类和口服抗凝血药药可与PHT竞争结合血浆蛋白结合部位，使后者血药浓度增加代谢相关PHT为肝药酶诱导剂为肝药酶诱导剂，与糖皮质激素、含雌激素的口服避孕药、环孢素、左旋多巴等合用时，加速上述药物代谢，降低疗效。同时，PHT也可被肝药酶代谢也可被肝药酶代谢，氯霉素、异烟肼通过肝药酶抑制作用，降低PHT的代谢，使其血药浓度升高，从而增加疗效或引起不良反应；PB和CBZ通过肝药酶诱导加速其代谢，从而降低血药浓度。禁忌证禁忌证对乙内酰脲类药物过敏者-度房室
11、阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓妊娠妇女禁用，早期致畸胎（妊娠妇女禁用，早期致畸胎（D)2、苯二氮卓类、苯二氮卓类常用药品 地西泮（安定）氯硝西泮（氯硝安定）硝西泮作用于GABA受体，加速与GABA受体偶联的Cl-通道开放的频率，使Cl-内流增加。安定静脉注射为癫痫持续状态癫痫持续状态首选之一；氯硝西泮为较广谱抗癫痫药，对于癫痫小发作强于安定，静注用于癫痫持续状态；硝西泮主要用于癫痫小发作。此类药物副作用为疲倦，嗜睡。突然停药后的反跳现象反跳现象会引起癫痫发作，长期应用会产生耐受性耐受性。3、二苯并氮卓类、二苯并氮卓类卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平卡马西平卡马西平 CarbamazepineC
12、BZ药理作用及机制 降低神经细胞膜对NaNa+和和CaCa2+2+的通透性的通透性，从而降低细胞 的兴奋性。增强GABA的突触传递功能。对突触部位的强直后期强化 的抑制，限制癫痫灶异常放电的扩散限制癫痫灶异常放电的扩散。作用于突触前膜，减少神经递质减少神经递质（NA，Ach和谷氨酸等）的释放。CBZ对复杂部分性、单纯部分性、原发或继发性全身强直-阵挛发作有效，可单独或与其他抗癫痫药合用。可作为部分性发作的首选药部分性发作的首选药。对失神发作（小发作）对失神发作（小发作）和肌阵挛发作无效。和肌阵挛发作无效。药代动力学药代动力学口服吸收慢而不规律，食物摄取食物摄取不影响其吸收不影响其吸收血药浓度个
13、体差异大，需监测血药浓度，个体化给药。MEC为为4-12g/mlCBZ在肝中通过CYP3A4和2C8代谢，代谢产物代谢产物10，11-环氧化物（CBZ-E）仍具有药理活性仍具有药理活性；大部分经肾排泄，小部分经粪便排泄由于CBZ存在自身诱导自身诱导作用，随着用药时间延长，其半衰期缩短；开始为24h，2-4周后降至8h活性产物用法用量用法用量成人：初始剂量每次100-200mg，每日1-2次，逐渐增加至最佳疗效（通常为每次400mg，每天2-3次）。某些患者需要每日1600mg，甚至2000mg。儿童：4岁及4岁以下，初始剂量20-60mg/d，隔天增加20-60mg。4岁以上，初始剂量100m
14、g/d，每周增加100mg。不良反应与注意事项不良反应与注意事项胃肠道胃肠道 恶心 呕吐 口干 腹泻神经系统 头晕 头痛 复视复视（最早发生（最早发生）共济失调）共济失调 嗜睡嗜睡 镇镇静静 疲劳 眼球震颤内分泌系统 由于ADH样作用引起的浮肿、体液潴留体液潴留、体重增加 稀释性低钠血症或水中毒稀释性低钠血症或水中毒，常伴有嗜睡，呕吐，头痛，意识模糊和神经系统异常。需监测血钠血液系统 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 再障再障 巨幼红细胞贫血 血小板减少 用药期间监测血细胞计数，若出现骨髓抑制骨髓抑制须停药；出现发烧，咽喉痛，皮疹，口腔溃疡，出血点等，应及时就医。皮肤 皮疹 荨麻疹 瘙痒 SJS TE
15、N 红斑狼疮综合征肝毒性肝毒性 肝功能检查结果升高到正常范围上限3倍，需停药严重的皮肤反应严重的皮肤反应不同的人白细胞抗原HLA等位基因在易感人群发生免疫介导不良反应的过程中起作用（种族特异性）与HLA-A 3101等位基因的关系 发生SJS TEN DRESS AGEP和斑丘疹相关 日本和美洲人群日本和美洲人群 与HLA-B 1502等位基因的关系 SJS TEN的发生相关 多发生在亚洲人群亚洲人群对于危险种族的患者，在开始治疗前，应进行基因检测基因检测，阳性患者，避免使用。正在使用卡马西平的患者，不建议再做基因筛查遗传筛查的局限性其他一过性的皮肤反应应密切观察，一旦加重，应停药药物相互作用
16、药物相互作用CBZ是是CYP3A4强效诱导剂，也主要经强效诱导剂，也主要经CYP3A4代谢。代谢。合用导致CBZ血药浓度升高的药物大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 抗抑郁药抗抑郁药（氟西汀氟西汀 帕罗西汀帕罗西汀 奥氮平奥氮平 地昔帕明）唑类抗真菌药唑类抗真菌药 H1受体阻断剂受体阻断剂（氯雷他定 特非那定）胃肠道（西咪替丁西咪替丁 奥美拉唑奥美拉唑）异烟肼异烟肼 葡萄柚葡萄柚合用导致CBZ血药浓度降低的药物抗癫痫药抗癫痫药（奥卡西平 苯巴比妥 苯妥英钠 扑米酮）抗抗肿瘤药肿瘤药（顺铂 阿霉素）利福平利福平 茶碱类 异维A酸 降低血药浓度的药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 香豆素类抗凝药香豆素类抗
17、凝药 抗抑郁药抗抑郁药（西酞普兰 舍曲林 丙米嗪 阿米替林）抗癫痫药抗癫痫药（氯硝西泮 拉莫拉莫三嗪三嗪 奥卡西平奥卡西平 托吡酯托吡酯 丙戊酸丙戊酸）糖皮质激素糖皮质激素 环孢素环孢素禁忌证禁忌证对已知CBZ和具有三环类药物过敏者房室传导阻滞者血清铁异常者有骨髓抑制史的患者具有肝卟啉病病史者 严重肝功能不全者与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用，至少间隔2周妊娠分级：D级 有致畸风险 颅面部畸形、指趾发育不全奥卡西平奥卡西平 OxcarbazepineOXC在BCZ的10位引入羰基位引入羰基合成奥卡西平OXC为一前体药，吸收后在体内迅速还原成具有药理活性的代谢产物10,11-二氢-10-羟基
18、卡马西平OXC96%经肾脏排泄，仅1%以原型药物从尿排出。MEC为为10-35g/ml与BCZ相比，其具有不良反应少，毒性低，诱导肝药酶诱导肝药酶程度较低程度较低，减少了药物相互作用的优点。少量无活性活性产物（活性产物（MHD）葡萄糖醛酸结合物4、脂肪酸类（丙戊酸盐）、脂肪酸类（丙戊酸盐）发现史发现史1882年Burton在美国首次合成了丙戊酸，随后用作有机溶剂。1963年，法国的Meunierz在筛选抗癫痫药物进行动物实验时，意外发现丙戊酸本身有很强的抗癫痫作用。后来的实验显示，它的钠盐对电休克或化学方法诱导的惊厥本身有对抗作用，并且安全，进而研究和发展了一类具有脂肪酸结构的抗癫痫药物。19
19、64年丙戊酸钠（sodium valproate）作为抗惊厥药物首先在临床使用。1967年其作为抗癫痫药在法国上市。丙戊酸钠丙戊酸钠 Sodium valproate VPA药理作用及机制药理作用及机制丙戊酸为不含氮的广谱抗癫痫药物，分子中不含酰胺键，打破了传统抗癫痫药物的结构特征抑制Na+通道通道，降低细胞膜兴奋性抑制-氨基丁酸转移酶活性，增强谷氨酸脱羧酶活性，进而使脑内脑内GABA含量增高含量增高VPA为广谱抗癫痫药广谱抗癫痫药，对全身性发作和部分性发作均有效药代动力学药代动力学口服吸收迅速而完全，1-4h达峰，生物利用度可达100%，达稳态血浓度时间（Tss）需2-3天，缓释片为3-4天
20、血浆蛋白结合率高，MEC在50-100g/ml。主要通过肝脏代谢。代谢产物主要由肾排出用法用量用法用量丙戊酸钠片（0.2g）常用量：按15mg/kg/d或每日600-1200mg（3-6片）分2-3次服用；开始按5-10mg/kg/d，一周后增量至控制发作为止；每日极量为1.8-2.4g（9-12片）丙戊酸钠缓释片（德巴金 每片含0.5g丙戊酸钠：0.333g丙戊酸钠和0.145g丙戊酸）剂量：起始剂量10-15mg/kg/d，每2-3天间隔增加药物剂量，1周内达到最佳剂量为20-30mg/kg/d服用方法：每日分1-2次口服；整片吞服，可以对半掰整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼开
21、服用，但不能研碎或咀嚼不良反应和注意事项不良反应和注意事项剂量相关性（多发生在治疗初期，通常在用药后几天消失）胃肠道 厌食 恶心 消化不良 呕吐 腹泻 神经系统症状 震颤、镇静震颤、镇静、嗜睡、头痛、锥体外系 良性转氨酶增高 贫血、血小板减少 白细胞和血小板计数低下是减量指征白细胞和血小板计数低下是减量指征 体重增加 为多囊卵巢综合征的危险因素，应监测体重罕见的特异质不良反应（虽与剂量无关，但可致命）不可逆的肝衰竭不可逆的肝衰竭 风险因素包括：年龄小（尤其是2岁或以下）与其他抗癫痫药联用 脑损伤、先天性代谢性疾病 急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎 幼童、严重癫痫发作、大脑损伤、联合用药 警惕胰
22、腺炎临床症状：若出现持续性腹痛、恶心、反复呕吐，须检测血浆淀粉酶以确诊 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症一过性的转氨酶升高、白细胞减少及血小板减少并不是威胁生命的不良反应，而血常规检测也并不能预期肝功能衰竭或血液病变，长期用药除监测血常规和肝功外，更重要的是教导患者了解肝脏和血液学功能紊乱的症状了解肝脏和血液学功能紊乱的症状及体征及体征，一旦发生及时就医。比如出现黄疸并且伴随癫痫突然发作、无力、厌食、虚弱感和嗜睡，须考虑肝脏毒性，并进行相关检查。纳洛酮纳洛酮可逆转丙戊酸钠过量导致的昏迷不良反应和注意事项不良反应和注意事项药物相互作用药物相互作用合用增加血药浓度 苯巴比妥、苯妥英钠 三环类抗抑郁药 拉莫
23、三嗪 卡马西平合用降低VPA血药浓度 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨曲南 卡马西平 利福平合用增高VPA血药浓度 西咪替丁 红霉素 氟西汀与托吡酯合用可增加高氨血症或脑病的风险，治疗初期应加强监测。与抗凝药或抗血小板药合用，增加出血倾向，联合使用需对凝血情况进行监测。禁忌证禁忌证对丙戊酸盐、双丙戊酸盐、丙戊酰胺或本品成分过敏禁用急、慢性肝炎患者有严重肝炎病史或家族史者，特别是肝卟啉病患者患有尿素循环障碍疾病（UCD）患者 UCD是一组不常见的遗传异常疾病，特别见于鸟氨酸氨 甲酰基转移酶缺陷的情况下，临床表现为高氨血症妊娠开始3个月用药导致的神经管缺陷（D级）新型抗癫痫药新型抗癫痫药托吡酯 加巴喷丁非
24、氨酯 拉莫三嗪氨己烯酸 左乙拉西坦5、-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）类似物）类似物GABA是大脑皮质主要的抑制性递质，通过和GABA受体作用降低脑部的兴奋性。GABA类似物是从GABA结构出发设计而成的与GABA神经能有关的药物。代表药物有加巴喷丁，氨己烯酸-氨基丁酸加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁 GabapentinGBP药理作用及机制药理作用及机制不直接改变钠通道电流，也不改变神经元动作电位的稳定性放电结构与GABA同源，但对GABAA和GABAB受体均无亲和力，通过增加GABA合成和释放及减少其降解起到抗癫痫作用特异性与脑电压门控钙离子通道的2受体亚单位结合主要用于12岁以上伴或不伴继发性全
25、身性的部分性发作部分性发作的辅助治疗，3-12岁儿童的部分性发作的辅助治疗，对失神发作者无效。对失神发作者无效。适应症适应症药代动力学药代动力学口服易吸收，2-3h达峰；能透过血脑屏障；其生物利用度其生物利用度与剂量不成比例与剂量不成比例，当剂量增加时（每日超过900mg时），生物利用度下降；食物对其影响不大食物对其影响不大广泛分布全身，尤其是胰腺和肾，不与血浆蛋白结合不与血浆蛋白结合体内不被代谢不被代谢，与细胞色素与细胞色素P450无作用无作用；消除属于一级动力学，t1/2为5-7h以原型经肾脏排出，老年人和肾脏功能损伤患者，加巴喷丁血浆清除率下降；可以从血液透析中清除用法用量用法用量初始低
26、剂量逐渐增至有效剂量 12岁以上患者 给药第一天采用每日一次，每次300mg（1粒）第二天为每日两次，每次300mg（2粒）第三天为每日三次，每次300mg（3粒）之后维持此剂量服用 每日可增至1800-2400mg（6-8粒）3-12岁儿童患者 开始剂量10-15mg/kg/d，每日三次，有效剂量为25-35mg/kg/d，每日三次为减少头晕，嗜睡等不良反应，第一天用药可在睡前服用12岁以上肾功能损伤或正在进行血岁以上肾功能损伤或正在进行血透的患者推荐进行如下剂量调整透的患者推荐进行如下剂量调整肌酐清除率（肌酐清除率（ml/min）每日用药总量（每日用药总量（mg/d）剂量方案（剂量方案（m
27、g）601200400 tid30-60600300 bid15-30300300 qd15150300 qod血液透析血液透析-未接受过治疗的初始剂未接受过治疗的初始剂量量300-400mg，然后每透，然后每透析析4h给加巴喷丁给加巴喷丁200-300mg。不良反应和注意事项不良反应和注意事项最常见的不良反应 嗜睡、疲劳、眩晕嗜睡、疲劳、眩晕、头疼、运动失调、恶心呕吐、厌食偶见 复视、震颤、抑郁及情绪化倾向个别出现 出血性胰腺炎出血性胰腺炎 如出现持续性腹痛、恶心、反复呕吐，应立即停药并 就医，以是否确诊胰腺炎 SJS 多形性红斑 可能出现血糖波动血糖波动，因此糖尿病患者经常监测血糖，并及时
28、调整降糖药物用量妊娠分级妊娠分级 C级级 动物试验致畸率为阳性（延迟骨化、输尿管积水、肾积水）药物相互作用药物相互作用加巴喷丁不经过肝代谢，不诱导细胞色素P450酶，不与血浆蛋白结合，故与其他药物相互作用较小，与其他抗癫痫药物使用，不影响其他药物的代谢。加巴喷丁经肾排泄，与锂盐合用有潜在风险，可逆性增加肾脏损害。文献报道，给予60mg吗啡控释胶囊2h再给予加巴喷丁600mg，后者平均AUC比未比用吗啡时增加了44%。抗酸剂（氢氧化铝）可降低加巴喷丁生物利用度约20%，建议加巴喷丁应在氢氧化铝服用至少2h后再用禁忌证禁忌证对该药中任一成分过敏者、急性胰腺炎患者禁用对于原发性全身性，如失神发作的患
29、者无效6、拉莫三嗪、拉莫三嗪LamotrigineLTG发现史发现史叶酸可诱发癫痫发作，一些抗惊厥药物（苯妥英钠）有抗叶酸活性的作用最初评价拉莫三嗪可以作为一种抗惊厥药的前提是因为其可抑制二氢叶酸还原酶而抑制叶酸活性但后来发现，其抑制幅度较小，但抗惊厥特性仍然显著药理作用及机制药理作用及机制阻断阻断电压-使用-依赖性Na+离子通道离子通道，允许随后的正常去极化，并且抑制抽搐发作和缺氧发作时的冲动发放抑制谷氨酸释放抑制谷氨酸释放导致的局部缺血，因此具有神经保护作用抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发。适应症适应症用于其他抗癫痫药不能用于其他抗癫痫药不能控制的部分性和全身性控制的部分性和全身性癫痫发作的
30、辅助治疗。癫痫发作的辅助治疗。药代动力学药代动力学吸收迅速，快速通过血-脑屏障，2-3h达峰，进食无影响血浆蛋白结合率较低（55%），不易产生中毒反应主要通过UDP-葡萄糖醛酸转移酶代谢，为一代动力学过程，与细胞色素P450无影响，有轻度自身诱导作用经肾排泄，t1/2为27h，其半衰期受到药物的影响不良反应不良反应中枢神经系统不良反应中枢神经系统不良反应 眩晕眩晕 头痛头痛 复视复视消化道症状主要为恶心、呕吐、厌食等消化道症状主要为恶心、呕吐、厌食等可能存在肝毒性可能存在肝毒性皮疹皮疹是导致撤药的常见原因是导致撤药的常见原因7、左乙拉西坦、左乙拉西坦LevetiracetamLEV药理作用及机
31、制药理作用及机制 左乙拉西坦为吡咯烷酮衍生物吡咯烷酮衍生物,是一种具有全新抗癫痫作用机制的新型抗癫痫药物。其作用靶点是中枢神经的突触囊泡蛋白中枢神经的突触囊泡蛋白 (synaptic vescleprotein 2 A)SV2ASV2A。SV2A是一种具有12个跨膜域的糖蛋白，广泛分布于中枢神经系统和内分泌细胞，调节突触囊泡的胞外分泌功能和突触前神经递质的释放。适应症适应症成人及成人及4 4岁以上儿童癫痫患者部分性岁以上儿童癫痫患者部分性发作的加用治疗，同时也逐渐扩展到发作的加用治疗，同时也逐渐扩展到新诊断癫痫的单药治疗新诊断癫痫的单药治疗药代动力学药代动力学口服吸收迅速，生物利用度接近100
32、%，进食对其吸收程进食对其吸收程度没有影响度没有影响不与血浆蛋白结合LEV主要代谢途径是通过水解酶的乙酰胺化（24%），不不通过通过CYP450酶代谢酶代谢，产物没有药理活性；也没有肝药酶诱导作用；由于LEV吸收完全且代谢呈线性关系，其血药浓度可根据口服剂量mg/kg进行预测，无需进行血药浓度无需进行血药浓度监测监测t1/2为6-8h，经肾脏排泄（95%），老年患者和肾功能损伤患者需减量用法用量用法用量成人和青少年成人和青少年 体重体重50kg 起始剂量为500mg/次，每日2次；根据临床效果和耐受性，每日剂量可增加至1500mg，每日2次；剂量变化应每2-4周增加或减少500mg4-17岁儿
33、童和青少年岁儿童和青少年 体重体重50kg 起始剂量10mg/kg，每日2次，剂量可增至30mg/kg老年人老年人（65岁）岁）根据肾功能调整剂量轻中度肝损伤病人，无需调整给药剂量轻中度肝损伤病人，无需调整给药剂量肾功能受损病人的剂量肾功能受损病人的剂量病人组病人组肌酐清除率肌酐清除率（ml/min/1.73m2)剂量和服用次数剂量和服用次数正常病人80每次500-1500mg，每日2次轻度异常50-80每次500-1000mg，每日2次中度异常30-50每次250-750mg，每日2次严重异常30每次250-500mg，每日2次正在进行肾脏透析患者-第一天负荷剂量750mg，透析后，给予25
34、0-500mg附加剂量不良反应和注意事项不良反应和注意事项常见不良反应少，主要是乏力疲劳、嗜睡、头晕乏力疲劳、嗜睡、头晕、无力无力及血小板减少及血小板减少。可引起的精神和行为不良反应：如抑郁、神经质敌意、情绪不稳定和焦虑等治疗中的突然停药，可导致患者的癫痫发作频次增加，应逐渐停药 8、托吡酯、托吡酯 TopiramateTPM托吡酯是一种新型、广谱、高效、具有多种机制的抗癫痫药，易透过血脑屏障，药物口服后 80%以原型从肾脏排泄。作用机制作用机制阻断电压依赖性NaNa+通道通道，限制持续反复放电增强 GABAGABA 介导的抑制性作用抑制兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸的激动作用适应症适应症可用于成人
35、癫痫部分发作、脑性瘫痪并癫痫及小儿癫痫不良反应不良反应最常见的不良反应主要为与中枢神经系统中枢神经系统相关的症状，包括：共济失调、注意力受损、意识模糊、头晕、疲劳、感觉异常、嗜睡和思维异常。有个例血栓栓塞的报道，其与药物间的相关性不明确。食欲缺乏或体重下降 有别于其他抗癫痫药物引起的胃部刺激或体重增加的症状三、三、AEDs的药代动力学特征的药代动力学特征生物利生物利用度用度（%）一级动一级动力学力学蛋白结蛋白结合率合率（%）半衰期半衰期（h）血浆达血浆达峰浓度峰浓度时间（时间（h）活性活性代谢代谢产物产物对肝酶的对肝酶的作用作用传统AEDs卡马西平75-85是65-8525-34（初始用药）8
36、-20（几周后）4-8有诱导自身诱导氯硝西泮80是8520-601-4有苯巴比妥80-90是45-5040-901-6无诱导苯妥英钠95否9012-223-9无诱导扑米酮80-100是20-3010-122-4有间接诱导丙戊酸钠70-100否90-958-151-4有抑制抑制生物生物利用利用度（度（%）一级动一级动力学力学蛋白结蛋白结合率合率（%）半衰期半衰期（h）血浆达血浆达峰浓度峰浓度时间（时间（h）活性代活性代谢产物谢产物对肝酶对肝酶的作用的作用新型AEDs非氨酯80是3014-251-4有抑制加巴喷丁60是05-72-3无无拉莫三嗪98是5515-302-3无无左乙拉西坦100是06-
37、80.6-1.3无无奥卡西平95是408-254-8有弱诱导托吡酯80是1320-302-4无抑制氨己烯酸60是05-81-3无无替加宾90是964-130.5-1.5无无唑尼沙胺50否5050-702-6无无中国癫痫临床诊疗指南 2006年9月 人民卫生出版社四、抗癫痫药物的选择四、抗癫痫药物的选择新诊断的癫痫患者可以服用单一AEDs控制发作根据发作类型和综合征分类选择药物同时考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。五、抗癫痫药物应用的一般原则五、抗癫痫药物应用的一般
38、原则1 1、正确选药、正确选药根据发作类型的选药原则根据发作类型的选药原则2.2.剂量个体化剂量个体化3.3.联合用药适应证选择联合用药适应证选择4.4.关于停药换药关于停药换药5.5.关于毒副作用关于毒副作用发作类型发作类型一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑的药物可以考虑的药物可能加重发作可能加重发作的药物的药物强直阵挛发作丙戊酸钠丙戊酸钠左乙拉西坦 托吡酯苯妥英钠 苯巴比妥失神发作丙戊酸钠丙戊酸钠 拉莫三嗪托吡酯卡马西平 奥卡西平 苯巴比妥 加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠丙戊酸钠 托吡酯左乙拉西坦 氯硝西泮 拉莫三嗪卡马西平 奥卡西平 苯巴比妥 加巴喷丁强直发作丙戊酸钠丙戊酸钠左乙拉西坦
39、 氯硝西泮 拉莫三嗪 托吡酯苯巴比妥 苯妥英钠卡马西平 奥卡西平失张力发作丙戊酸钠丙戊酸钠 拉莫三嗪左乙拉西坦 托吡酯 氯硝西泮苯巴比妥卡马西平 奥卡西平部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平 丙戊酸钠丙戊酸钠 奥卡西平 拉莫三嗪左乙拉西坦 加巴喷丁 托吡酯 唑尼沙胺苯妥英钠 苯巴比妥 抗癫痫药物的有效剂量抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大个体差异很大，一般先由，一般先由小量小量开始开始，逐渐加量逐渐加量，直至，直至完全控制发作而无毒性反应完全控制发作而无毒性反应为止。为止。在急诊情况下，开始可用在急诊情况下，开始可用负荷量负荷量。由于许多抗癫痫药需要。由于许多抗癫痫药需要连用数
40、日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔度和临床指征每隔1 1周调整一次剂量。周调整一次剂量。剂量个体化剂量个体化联合用药适应证选择联合用药适应证选择真正难治性癫痫或具有混合性发作特征的患者才需要联合真正难治性癫痫或具有混合性发作特征的患者才需要联合用药用药对于抗癫痫药物治疗不顺利者必要时应重新考虑诊断问题对于抗癫痫药物治疗不顺利者必要时应重新考虑诊断问题尽量将不同作用机制的药物配伍使用，以临床效果最好、尽量将不同作用机制的药物配伍使用，以临床效果最好、患者经济负担最轻为最终目标。患者经济负担最轻为最终目标。关于停药换药关于
41、停药换药 癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。现癫痫持续状态。关于毒副作用关于毒副作用 大多数大多数AEDs在长期应用中，可致粒细胞减少，注在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。AEDs可能出现自杀或自杀意念和行为的情况，因此可能出现自杀或自杀意念和行为的情况，因此应该监测患者是否出现抑郁或有自杀意念的症状及行为，应该监测患者是否出现抑郁或有自杀意念的症状及行为，并给予合适的处理。并给予合适的处理。
