1、抗真菌药物的特点和抗真菌药物的特点和应用应用抗真菌药物的作用机制 麦角固醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖细胞核棘白菌素棘白菌素念珠菌的分类念珠菌的分类常见有致病意义的念珠菌常见有致病意义的念珠菌l白色念珠菌白色念珠菌 最常见最常见l热带念珠菌热带念珠菌l近平滑念珠菌近平滑念珠菌l光滑念珠菌光滑念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药,唑类的交叉耐药唑类的交叉耐药l克柔念珠菌克柔念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药l葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 两性霉素两性霉素B B耐药耐药l其他其他广谱的抗真菌活性白白色色念念珠珠菌菌属属白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔氏念珠菌烟曲霉黄曲霉土曲霉黑曲霉接合菌属镰刀孢菌属隐球
2、菌属卡卡泊泊芬芬净净伏伏立立康康唑唑非非白白色色念念珠珠菌菌属属曲曲霉霉属属其其它它敏敏感感中中介介耐耐药药90%侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起医学重要的霉菌分类医学重要的霉菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 霉菌霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属非曲霉菌属 烟曲霉烟曲霉非烟曲霉非烟曲霉 黄曲霉黄曲霉黑曲霉黑曲霉土曲霉土曲霉 镰刀霉镰刀霉茄病镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉尖孢镰刀霉 赛多孢属赛多孢属尖端赛多孢尖端赛多孢多育赛多孢多育赛多孢 接合菌接合菌根霉属根霉属毛霉属毛
3、霉属根毛霉属根毛霉属梨头霉属梨头霉属小克银汉霉属小克银汉霉属暗色孢霉暗色孢霉链格孢霉属链格孢霉属万氏霉属万氏霉属双极菌属双极菌属弯孢属弯孢属白念白念热带念热带念 近平滑念近平滑念克柔念克柔念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB FCZAMB FCZ ITZITZ VCZVCZ CFCF MFMFAMBAMB：二性霉素：二性霉素B B；ITZITZ：伊曲康唑；：伊曲康唑；FCZFC
4、Z：氟康唑；：氟康唑；VCZVCZ：伏立康唑；：伏立康唑；CFCF：卡泊芬净；：卡泊芬净；MFMF：米卡芬净：米卡芬净棘白菌素类棘白菌素类-科赛斯科赛斯l葡聚糖合成抑制剂通过抑制细胞膜中的葡聚糖合成抑制剂通过抑制细胞膜中的（1 1，3 3）葡）葡聚糖合成酶聚糖合成酶阻断葡聚糖的合成阻断葡聚糖的合成l由于其作用机制与麦角固醇无关，葡聚糖合成抑制剂因由于其作用机制与麦角固醇无关，葡聚糖合成抑制剂因而能与两性霉素而能与两性霉素B B及唑类及唑类联用联用以治疗感染。以治疗感染。l对念珠菌属、曲霉菌属和金罗维氏肺孢子虫有抗菌活性。对念珠菌属、曲霉菌属和金罗维氏肺孢子虫有抗菌活性。对夹膜组织胞浆菌、皮炎芽
5、生菌和粗球孢子菌活性差。对夹膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球孢子菌活性差。而对新型隐球菌和接合菌则无活性。而对新型隐球菌和接合菌则无活性。l对人体细胞无毒，对人体细胞无毒，副作用少副作用少l念珠菌耐药发生少，念珠菌耐药发生少，药物间相互作用少药物间相互作用少1-小时输液4以下用药不必调整剂量以下用药不必调整剂量4第第1天天第第1天之后天之后70 mg/天*4肾功能不全患者肾功能不全患者轻度肝功能不全患者轻度肝功能不全患者老年人老年人50 mg/天44.Data on file,MSD科赛斯（卡泊芬净）的剂量科赛斯适应症科赛斯适应症lFDAFDA:食道及口咽念珠菌病食道及口咽念珠菌病对其他治疗无效
6、或不耐受的侵袭性曲霉菌病对其他治疗无效或不耐受的侵袭性曲霉菌病侵袭性念珠菌病，包括中性粒细胞减少症及非中性粒侵袭性念珠菌病，包括中性粒细胞减少症及非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症细胞减少症患者的念珠菌血症对疑似真菌感染的粒减伴发热病人的经验治疗对疑似真菌感染的粒减伴发热病人的经验治疗Data on file,MSD.卡泊芬净和米卡芬净的适应症卡泊芬净和米卡芬净的适应症科赛斯科赛斯米开民米开民适应症适应症剂量剂量适应症适应症剂量剂量中性粒细胞缺乏伴发热患者的经中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验性治疗验性治疗70mg LD50mg QD挽救性治疗侵袭性曲霉菌病挽救性治疗侵袭性曲霉菌病70mg LD5
7、0mg QD侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病70mg LD50mg QD100mg QD食道念珠菌病食道念珠菌病50mg QD150mg QD造血干细胞移植患者预防念珠菌造血干细胞移植患者预防念珠菌感染感染50mg QD真菌细胞膜真菌细胞膜最主要固醇是真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇麦角固醇，人类细胞含有胆固醇，人类细胞含有胆固醇多烯类多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性霉素：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性霉素B B，与，与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。产生毒性。肝肾毒性及输液反应。唑类唑类
8、：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450CYP-450酶，酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相互作用多，肝功能影响明显。互作用多，肝功能影响明显。多烯类多烯类细胞膜细胞膜与麦角固醇结合，导致与麦角固醇结合，导致细胞死亡细胞死亡强效、广谱抗菌活性。强效、广谱抗菌活性。副作用大副作用大三唑类三唑类细胞膜细胞膜抑制负责麦角固醇合成的抑制负责麦角固醇合成的CYP-450CYP-450酶，破坏细胞膜酶，破坏细胞膜同类中，抗菌谱和同类中，抗菌谱和抗菌活性差异很大。抗菌活性差异很大。副作用多，药物相
9、互作副作用多，药物相互作用多，念珠菌交叉耐药用多，念珠菌交叉耐药科赛斯科赛斯卡泊芬净卡泊芬净细胞壁细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构细胞壁结构广谱抗真菌活性，广谱抗真菌活性，联合治疗中有协同作用联合治疗中有协同作用耐受性好耐受性好制剂制剂真菌细胞靶位真菌细胞靶位作用方式作用方式临床意义临床意义CYP-450=CYP-450=细胞色素细胞色素 P-450.P-450.总结总结-常用的抗真菌治疗药物常用的抗真菌治疗药物的作用机制比较的作用机制比较氟康唑氟康唑有口服和静脉剂型有口服和静脉剂型治疗治疗念珠菌念珠菌感染感染能很好渗入脑脊液，可用于能很好渗入脑脊液，可用于中枢中枢真菌
10、感染真菌感染主要经主要经肾脏排泄肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。，肾功能不全的患者应降低药物剂量。抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和近平滑念珠菌等有抗菌活性。抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和近平滑念珠菌等有抗菌活性。但但克柔、平滑念珠菌耐药克柔、平滑念珠菌耐药率高。率高。伊曲康唑伊曲康唑l口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型l广谱抗菌活性广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和孢子丝菌孢子丝菌 l对毛霉菌无效对毛霉菌
11、无效l伊曲康唑在伊曲康唑在肝脏肝脏代谢，药物间相互作用多代谢，药物间相互作用多l念珠菌株中已发现唑类交叉耐药念珠菌株中已发现唑类交叉耐药伏立康唑伏立康唑l伏立康唑是一广谱抗真菌药，伏立康唑是一广谱抗真菌药，l有口服和静脉剂型，对有口服和静脉剂型，对中枢中枢真菌感染有效真菌感染有效l对念珠菌属（包括氟康唑耐药性菌株克柔或光滑念珠菌对念珠菌属（包括氟康唑耐药性菌株克柔或光滑念珠菌等）和新生隐球菌属、曲霉菌属等显示出杀菌活性。等）和新生隐球菌属、曲霉菌属等显示出杀菌活性。l作用于作用于P450P450酶，药物间相互作用多酶，药物间相互作用多l用法：第一天用法：第一天 6 mg/kg/12hr，2 2
12、次次/天天 ，以后维持剂量，以后维持剂量4 mg/kg/12hr，2 2次次/天天l2-122-12岁儿童：岁儿童：7mg/kg，2 2次次/天天.或口服或口服200mgQ12h 200mgQ12h 泊沙康唑l新型广谱新型广谱三唑类三唑类抗真菌药抗真菌药l具有具有广谱广谱抗菌活性抗菌活性 ，用于治疗和预防侵袭性真菌感染。，用于治疗和预防侵袭性真菌感染。对念珠菌属、新隐球菌属、曲霉菌属、接合菌属和地方对念珠菌属、新隐球菌属、曲霉菌属、接合菌属和地方真菌有效真菌有效 l良好的良好的耐受性，耐受性，德国先灵葆雅公司研制德国先灵葆雅公司研制 l20052005年年 1010月月 2020日被欧盟和美国
13、日被欧盟和美国 FDAFDA批准上市。批准上市。l对曲霉菌和其他真菌都有对曲霉菌和其他真菌都有杀菌作用杀菌作用 尤其是对多烯类化合尤其是对多烯类化合物和其他三唑类耐药或侵袭性真菌感染有效。物和其他三唑类耐药或侵袭性真菌感染有效。多烯类多烯类 两性霉素两性霉素B B1.1.多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合 2.2.活性谱广泛，活性谱广泛，对大多数真菌有抗菌活性对大多数真菌有抗菌活性 3.3.毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应4.4.
14、脂型肾毒性有所改善脂型肾毒性有所改善抗菌谱的比较l两性霉素两性霉素B B：l念珠菌属，曲霉菌念珠菌属，曲霉菌属，新生隐球菌，属，新生隐球菌，皮炎芽生菌属，夹皮炎芽生菌属，夹膜组织胞浆菌，球膜组织胞浆菌，球孢子菌属，巴西酿孢子菌属，巴西酿母菌，马氏青霉菌。母菌，马氏青霉菌。毛霉菌属季也蒙和毛霉菌属季也蒙和葡萄牙念珠菌，葡萄牙念珠菌，土土曲霉菌不敏感，镰曲霉菌不敏感，镰刀菌耐药常见，刀菌耐药常见，治治疗曲霉菌常需要高疗曲霉菌常需要高剂量剂量l卡泊芬净：卡泊芬净：l 曲霉菌曲霉菌属，念珠菌属，念珠菌（近平滑相对近平滑相对较弱。业已报较弱。业已报道治疗过程中道治疗过程中出现念珠菌耐出现念珠菌耐药药），
15、对肺孢），对肺孢子虫有活性，子虫有活性，对隐球菌和接对隐球菌和接合菌无活性合菌无活性l伊曲康唑：伊曲康唑：l曲霉菌属，念珠菌曲霉菌属，念珠菌（光滑和克柔敏感光滑和克柔敏感性较低），性较低），毛孢子毛孢子菌属，地霉菌属，菌属，地霉菌属，新型隐球菌，芽生新型隐球菌，芽生菌属，组织胞浆菌菌属，组织胞浆菌属，波伊德假霉样属，波伊德假霉样真菌，马尼菲青霉真菌，马尼菲青霉菌；菌；不能抑制：接不能抑制：接合菌纲（根霉，毛合菌纲（根霉，毛霉），镰刀菌，足霉），镰刀菌，足放线病菌放线病菌l伏立康唑抗菌谱：伏立康唑抗菌谱：l念珠菌属，曲霉菌念珠菌属，曲霉菌属，镰刀菌，足放属，镰刀菌，足放线病菌，其它包括线病菌，其
16、它包括链格孢属、皮炎芽链格孢属、皮炎芽生菌、头分裂芽生生菌、头分裂芽生菌、支孢霉属、粗菌、支孢霉属、粗球孢子菌、冠状耳球孢子菌、冠状耳霉、新型隐球菌、霉、新型隐球菌、喙状明脐菌、棘状喙状明脐菌、棘状外瓶霉、裴氏着色外瓶霉、裴氏着色霉、足菌肿马杜拉霉、足菌肿马杜拉菌、拟青霉属、青菌、拟青霉属、青霉菌属，包括马尼霉菌属，包括马尼弗氏青霉菌、烂木弗氏青霉菌、烂木瓶霉、短帚霉和毛瓶霉、短帚霉和毛孢子菌属，包括白孢子菌属，包括白色毛孢子菌感染。色毛孢子菌感染。接合菌无活性接合菌无活性抗真菌药物抗霉菌活性抗真菌药物抗霉菌活性真菌真菌氟康唑氟康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类多烯类多烯
17、类烟曲霉+黄曲霉+（高MIC）土曲霉+镰刀霉+（脂质）尖端赛多孢+/+/多育赛多孢+/+/+/犁头霉/毛霉/根霉+（脂质）抗真菌药物的组织分布抗真菌药物的组织分布药物名称药物名称氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净两性霉素两性霉素B B肺泡组织肺泡组织浓度浓度/血血药浓度药浓度1 12 21111NANA0.50.5CSFCSF穿透力穿透力0.60.60.050.051.71.7NANA0.040.04蛋白蛋白结和率结和率11-12%11-12%99%99%58%58%97%97%91-95%91-95%Mattiuzzi G.BR J Heamatol 2005 13
18、1:287抗真菌药物口服剂型的比较抗真菌药物口服剂型的比较药物名称药物名称氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净两性霉素两性霉素B B血药浓度血药浓度达峰时间达峰时间24h24h48-72h48-72h24h24h24h24h逐日累加逐日累加3-53-5天天*产品说明书产品说明书起效起效迅速迅速起效速度和蛋白结合率以及分子大小有关起效速度和蛋白结合率以及分子大小有关药物名称药物名称二性霉素二性霉素伊曲康唑伊曲康唑卡泊芬净卡泊芬净伏立康唑伏立康唑口服剂型口服剂型无无有有无无有有生物利用度生物利用度无无3636（胶囊）（胶囊）餐后立即给药餐后立即给药5555（口服液）（口服液
19、）空腹给药空腹给药无无9696达到稳态达到稳态血药浓度时间血药浓度时间无无1515天（胶囊）天（胶囊）1 12 2周（口服液）周（口服液）无无24h24h(1-2h(1-2h达峰达峰)e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。感染类型感染类型 治疗治疗首选首选备选备选侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病伏立康唑伏立康唑（第一天（第一天6mg/kgIV q12h,6mg/kgIV q12h,随随后后4mg/kg IV q12
20、h4mg/kg IV q12h；口服剂量为；口服剂量为200mg q12h 200mg q12h 一次）一次）L-AMBL-AMB(3-5 mg/kg/d IV),(3-5 mg/kg/d IV),ABLCABLC(5 mg/kg/d(5 mg/kg/d IV),IV),卡泊芬净卡泊芬净（第一天（第一天 70mg IV,70mg IV,随后随后50 mg/d 50 mg/d IV),IV),米卡芬净米卡芬净（100100150 mg/d IV150 mg/d IV；尚未确定；尚未确定标准剂量标准剂量c c),),泊沙康唑泊沙康唑（初始剂量（初始剂量200mg QID,200mg QID,病病情
21、稳定后改为情稳定后改为400mg BID po.400mg BID po.d d)伊曲康唑伊曲康唑（剂量（剂量根据不同的剂型来确定根据不同的剂型来确定)e ea 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于
22、其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。感染类型感染类型 治疗治疗首选首选备选备选经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗和抢先和抢先抗真菌治疗抗真菌治疗经验性抗真菌治疗用药如下：经验性抗真菌治疗用药如下：伏立康唑伏立康唑（第一天（第一天6mg/kgIV q12h,6mg/kgIV q12h,随后随后3mg/kg 3mg/kg IV q12hIV q12h；口服剂量为；口服剂量为200mg q12h200mg q12h）L-AMB L-AMB(3-5 mg/kg/d IV),(3-5 mg/kg/d
23、IV),卡泊芬净卡泊芬净（第（第一天一天 70mg IV,70mg IV,随后随后50 mg/d IV),50 mg/d IV),伊曲康伊曲康唑唑（200mg/d IV200mg/d IV或或200mg bid 200mg bid 口服）口服）.侵袭性曲霉病的侵袭性曲霉病的预防用药预防用药泊沙康唑（泊沙康唑（200mg q8h)200mg q8h)伊曲康唑伊曲康唑(最初最初2 2天天200mg q12h IV,200mg q12h IV,然然后后200mg q24h iv)200mg q24h iv)或伊曲康唑或伊曲康唑200mg200mg口服口服q12);q12);米卡芬净（米卡芬净（50
24、mg/d)50 mg/d)伏立康唑作为伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗的初始系统性治疗(A-II).(A-II).对伏对伏立立康唑不能耐受或治疗无效的患者康唑不能耐受或治疗无效的患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或推荐伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB(B-III).LFAB(B-III).有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的,但至但至今为止只有很少数据今为止只有很少数据.外科切除病灶可以改善预后外科切除病灶可以改善预后.积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也是治疗的一个重
25、要部分体感染也是治疗的一个重要部分.对对CNSCNS曲霉病曲霉病不推荐不推荐鞘内注射或病鞘内注射或病灶内注射抗真菌药物灶内注射抗真菌药物(B-III).(B-III).硬膜外曲霉是硬膜外曲霉是CNSCNS曲霉病的一种少见表现曲霉病的一种少见表现,通常起源于椎体脓肿向通常起源于椎体脓肿向硬脑膜侵犯硬脑膜侵犯.它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流.在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗治疗(A-I).(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉
26、病患者的首选初始推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始治疗治疗(A-I).(A-I).补救治疗补救治疗的药物包括的药物包括LFABs(A-II)LFABs(A-II)、帕沙康唑、帕沙康唑(B-II)(B-II)、伊曲康唑、伊曲康唑(B-II)(B-II)、卡泊芬净卡泊芬净(B-II)(B-II)或米卡芬净或米卡芬净(B-II).(B-II).需在明确诊断的情况下进行补救治疗需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗作为补救治疗.由于缺乏严
27、格的前瞻性对照试验由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗不推荐常规进行初始联合治疗(B-II).(B-II).对于侵袭性肺肺曲霉病治疗成功对于侵袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态是逆转免疫缺陷状态(如减少如减少皮质激素的剂量皮质激素的剂量)或从粒缺中恢复或从粒缺中恢复.侵袭性肺曲霉病治疗指南侵袭性肺曲霉病治疗指南2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论疑似为念珠菌病的经验疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗性
28、抗真菌治疗(非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2)棘白菌素棘白菌素(B-III)(1)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 (B-III)35 mg/kg Qd(2)两性霉素两性霉素B(B-III)0.51 mg/kg Qd(1)对于中重度患者和对于中重度患者和/或近期使用过唑类药物或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素者推荐选择棘白菌素(2)患者选择需基于临床高危因素、血清学试验患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果和培养结果(3)疗程尚无定论，但当培养和疗程尚无定论，但当培养和/或血清学试
29、验或血清学试验结果阴性时应停止治疗结果阴性时应停止治疗疑似为念珠菌病的经验疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗性抗真菌治疗(中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏)(1)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(A-I)35 mg/kg Qd(2)卡泊芬净卡泊芬净(A-I)70mg+50mg Qd(3)伏立康唑伏立康唑(B-I)400 mg(6 mg/kg)X 2 +200 mg(3 mg/kg)Q12h(1)氟康唑氟康唑(B-I)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2)伊曲康唑伊曲康唑(B-I)200 mg(3 mg/kg)Bid(1)对于多数中性粒细胞缺乏患者对于多数中性粒细胞缺乏患
30、者,建议在持续建议在持续发热发热4天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗菌治疗(2)血清学诊断试验和血清学诊断试验和CT有助于诊断有助于诊断(3)若先前已使用唑类药物进行预防治疗若先前已使用唑类药物进行预防治疗,则不则不推荐使用唑类药物进行经验治疗推荐使用唑类药物进行经验治疗2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗念珠菌血症指南念珠菌病的推荐治疗念珠菌血症首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论念珠菌血症念珠菌血症(非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2
31、)棘白菌素棘白菌素*(A-I)(1)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(A-I)35 mg/kg Qd(2)两性霉素两性霉素B(A-I)0.51 mg/kg Qd(3)伏立康唑伏立康唑(A-I)400 mg(6 mg/kg)X 2 +200 mg(3 mg/kg)Bid(1)对于近期使用过唑类药物的中重度患者推荐对于近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择选择棘白菌素棘白菌素(2)棘白菌素初始治疗的患者棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳定且对氟如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为康唑敏感建议转换为氟康唑氟康唑治疗治疗(3)尽可能拔去所有静脉内导管尽可能拔去所有静脉内导管(4)疗程：至初次血培养阴性且相关
32、症状体征消疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后失后14天天念珠菌血症念珠菌血症(中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏)(1)棘白菌素棘白菌素(A-II)(2)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 (A-II)35 mg/kg Qd(1)氟康唑氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2)伏立康唑伏立康唑(B-III)400 mg(6 mg/kg)X 2 +200 mg(3 mg/kg)Bid(1)当需要覆盖霉菌时当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康唑推荐使用伏立康唑(2)氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者情较
33、轻的患者(3)对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素B脂脂质体质体(4)可考虑拔去静脉内导管可考虑拔去静脉内导管(5)疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后失且中性粒细胞计数恢复后14天天卡泊芬净卡泊芬净伏立康唑伏立康唑抗心律失常药抗心律失常药_非洛地平、奎尼丁非洛地平、奎尼丁他汀类他汀类_洛伐他汀洛伐他汀口服降糖药口服降糖药_磺脲类磺脲类抗肿瘤药抗肿瘤药_长春新碱、长春花碱长春新碱、长春花碱胃酸调节剂胃酸调节剂_西米替丁、西沙比利、奥美拉唑西米替丁、西沙比利、奥美拉唑长效巴比妥类长效巴比妥类_苯巴比妥
34、、甲基苯巴比妥苯巴比妥、甲基苯巴比妥精神治疗药物精神治疗药物_阿普唑仑、咪达唑仑、三唑仑、匹莫齐特阿普唑仑、咪达唑仑、三唑仑、匹莫齐特类固醇药物类固醇药物/免疫抑制剂免疫抑制剂地塞米松、他克莫司环孢菌素、西罗莫司、他克莫司环孢菌素、西罗莫司、他克莫司抗抗HIVHIV药物药物依非韦伦、奈韦拉平安泼那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、安泼那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、地拉韦啶、依非韦伦、奈韦拉平地拉韦啶、依非韦伦、奈韦拉平其他其他华法令、卡马西平、苯妥英华法令、卡马西平、苯妥英,利福平利福平麦角生物碱类麦角生物碱类 等等Maximilian Christopeit,.Co-medicatio
35、n of Caspofungin acetate and Cyclosporin A after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation leads to negligible hepatotoxicity.Mycoses,2008 19-24药物相互作用显著药物相互作用显著理想抗真菌药物理想抗真菌药物l抗菌谱足够覆盖可能的病原体抗菌谱足够覆盖可能的病原体l临床疗效确切临床疗效确切l安全性良好安全性良好l无显著的药物相互作用无显著的药物相互作用l耐药选择性低耐药选择性低l剂量方便剂量方便l治疗费用低治疗费用低理想抗真菌药物理想抗真菌药物l抗菌谱足够覆盖可能的病原体抗菌谱足够覆盖可能的病原体l临床疗效确切临床疗效确切l安全性良好安全性良好l无显著的药物相互作用无显著的药物相互作用l耐药选择性低耐药选择性低l剂量方便剂量方便l治疗费用低治疗费用低谢 谢！
