1、高血压药物治疗及进展高血压药物治疗及进展北京大学人民医院北京大学人民医院陈琦玲陈琦玲20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压新定义及高血压新定义及VHPVHP防治防治降压药物作用及新认知降压药物作用及新认知高血压治疗展望高血压治疗展望抗高血压治疗的发展抗高血压治疗的发展血管扩张剂血管扩张剂-阻滞剂阻滞剂选择性醛固酮阻选择性醛固酮阻滞剂滞剂 (SAB)(SAB)其他其他外周交感抑制剂外周交感抑制剂中枢抑制剂中枢抑制剂生物碱生物碱中枢中枢 2拮抗剂拮抗剂 非非DHP类钙拮类钙拮抗剂抗剂-阻滞剂阻滞剂噻嗪类噻嗪类 利尿剂利尿剂DHP类类钙拮抗剂钙拮抗剂ARB1940s19501
2、9571960s1970s1980s1990s2001ACEI治疗效果治疗效果耐受性耐受性一一、20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南提高高血压药物治疗的提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急0102030401234567美国 德 国 芬兰 西 班牙 澳大 利亚 加拿大 英国控制率Prevalence(%)Awareness(%)Treatment(%)Control(%)27.2%44.7%28.2%8.1%中中国国2000-20012000-2001年年InterASIAInterASIA调查调查(35-74(35-74岁年龄段岁年龄段15
3、83815838人人)心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中子痫子痫高血压引起的并发症高血压引起的并发症中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%18.8%1.61.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2.6%20002000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%1.90%20002000万万超重超重22.80%22.80%2 2亿亿肥胖肥胖7.10%7.10%60006000万万高高TC(5.72mmol/L)
4、TC(5.72mmol/L)2.90%2.90%1.61.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)TG(1.7mmol/L)11.90%11.90%低低HDL(0.91mmol/L)HDL(0.91mmol/L)7.40%7.40%Chin J hyper vol 12 No.6 487-4892007 ESH/ESC 高血压指南2007 ESH/ESC 高血压指南2007 ESH/ESC 高血压指南2007 ESH/ESC 高血压指南20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 动态血压动态血压国内正常值参考标准国内正常值参考标准 24h24h平均值平均值 130/80mmH
5、g130/80mmHg 白昼平均值白昼平均值 135/85mmHg135/85mmHg 夜间平均值夜间平均值 125/75mmHg125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低夜间血压值比白昼血压均值低10-20%10-20%20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 高血压的治疗高血压的治疗 治疗目标治疗目标 140/90mmHg140/90mmHg 老年人老年人:SBP150mmHg:SBP150mmHg 糖尿病糖尿病或或肾病肾病者者130/80mmHg130/80mmHg 治疗策略治疗策略 检查病人及及全面评估其总危险谱后，判断病人分级检查病人及及全面评估其总危险谱后，判
6、断病人分级 很高危、很高危、高危病人高危病人：立即开始药物治疗。：立即开始药物治疗。中危病人中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。低危病人低危病人：观察一段时间：观察一段时间，再，再由临床医生决定何时开始药物治疗。由临床医生决定何时开始药物治疗。改变生活方式：所有病人均应改变生活方式改变生活方式：所有病人均应改变生活方式 二、高血压新定义及二、高血压新定义及VHP防治防治血压心输出量血压心输出量X外周阻力外周阻力 高血压心输出量增加和高血压心输出量增加和/或外周阻力增加或外周阻力增加 前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 血管收缩血管收缩 心率心率
7、容量容量摄入钠盐摄入钠盐 遗传因素遗传因素过多过多交感神经系统交感神经系统RASRAS系统系统肾钠潴留肾钠潴留 MAP=MAP=COCOTPRTPR体液容量体液容量心率心率心肌收缩力心肌收缩力外周血管外周血管收缩状态收缩状态血管收缩血管收缩受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEI钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂交感神经活性交感神经活性RAASRAASARBARBASH高血压新定义高血压新定义高血压是一个高血压是一个由许多病因引起的处于不由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征断进展状态的心血管综合征,可导致心脏可导致心脏和血管功能与结构的改
8、变和血管功能与结构的改变把高血压把高血压从单纯的血压读数扩大到了包从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素括总的心血管危险因素,建议将全身血管建议将全身血管床作为整体进行研究床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件和心血管事件VHP概念概念将血管疾病(Vascular disease)、高血压(Hypertension)和预防(Prevention)三者作为一个整体来对待Hirsch AT,Folsom AR.Circulation 2004;110:2774 1：对高血压患者临床评价后，首先
9、进行危险性水平对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层分层(低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危)2 2：所有患者都应采用非药物治疗措施：所有患者都应采用非药物治疗措施3 3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值-很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗-中危：随访监测中危：随访监测3-63-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗-低危：随访监测低危：随访监测6-126-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4 4：根据不同的合并症，调整治疗方案：
10、根据不同的合并症，调整治疗方案改善生活方式改善生活方式控制体重控制体重 适量运动适量运动低钠饮食低钠饮食戒烟忌酒戒烟忌酒控制情绪控制情绪 20052005年中国高血压防治指南 1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层分层(低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值-很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗-中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始
11、药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗-低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案：根据不同的合并症，调整治疗方案1：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平：对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层分层(低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危)2：所有患者都应采用非药物治疗措施：所有患者都应采用非药物治疗措施3：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值：制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值-很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗-中危：随访监测中危：随
12、访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗-低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4：根据不同的合并症，调整治疗方案：根据不同的合并症，调整治疗方案糖尿病并高血压患者的治疗糖尿病并高血压患者的治疗糖尿病患者的目标血压糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血压应降至，血压应降至 125/75mmHgVHP概念与临床意义概念与临床意义VHP中共同的交叉点是内皮功能血管医学更重要的是各相关学科共同携手挑战心血管共同危险因素，重视内皮，认识到心血管疾病的共同点是从危险因素发展到内皮功能紊乱到心血管临床
13、事件到心衰摘自2005年8月18日中国医学论坛报三、降压药物作用及新认知三、降压药物作用及新认知降压药物新认知利尿剂利尿剂噻嗪利尿剂和、等新的高血压药物有相似的良好效果 JNC7提出血压超过目标血压20/10mmHg以上，选择2种降压药作为初始用药时，其中一种通常为噻嗪类利尿剂糖尿病患者服用利尿剂后血糖升高并不显著,所以JNC7将糖尿病列为应用利尿剂的强适应证。对血脂的影响在长期服药后可以恢复,一般较轻。平滑指数（）平滑指数（）：是指降压药物治疗后小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。是指降压药物治疗后小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。可反映降压的平稳性，越大，血压波动性越小，降压
14、就越平稳；可反映降压的平稳性，越大，血压波动性越小，降压就越平稳；谷峰比值（谷峰比值（T：P Ratio）。它指降压药物前它指降压药物前 一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷）一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得的血压降低值（峰）的比值（均需安慰剂校正），与药物峰作用时测得的血压降低值（峰）的比值（均需安慰剂校正），并以百并以百分数表示。其比值应在分数表示。其比值应在5066%。提出降压谷峰比值旨往避免药物作用时血压提出降压谷峰比值旨往避免药物作用时血压过度下降，而在谷作用时仍能保持过度下降，而在谷作用时仍能保持 大部分峰效应，使血压在大部分峰效应，使血
15、压在24h内维持在稳定水内维持在稳定水平。只有平。只有ABPM可以计算谷峰比值。可以计算谷峰比值。疗效评估疗效评估：主要以舒张压的变化为标准：主要以舒张压的变化为标准显效：显效：DBPDBP下降下降达达10 mmHg10 mmHg，并降至正常，并降至正常有效：有效：DBPDBP下降未达下降未达10 mmHg10 mmHg，但已降至正常，但已降至正常 或下降或下降10-19mmHg10-19mmHg或或SBPSBP下降下降30 mmHg30 mmHg无效：未达以上标准。无效：未达以上标准。轻度：易忍受，不影响日常生活；轻度：易忍受，不影响日常生活；中度：引起不适，影响正常的日常生活；中度：引起不
16、适，影响正常的日常生活；重度：丧失正常生活能力或阻碍正常的日常重度：丧失正常生活能力或阻碍正常的日常 生活。生活。不良反应不良反应 降压药物的种类降压药物的种类1：利尿剂2：受体阻滞剂3：钙拮抗剂4：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5：血管紧张素受体拮抗剂(ARB)6：肾上腺素能阻滞剂7：其它（复方制剂）利尿剂的适应利尿剂的适应证证轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭1：利钠利尿减少血容量和/或减轻外周血管阻力。血浆容量减少，血压下降时可以有肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反射性增强，能阻止血压进一步下降，是出现利尿剂抵抗现象，为影响降压效果的原因。利尿剂的
17、降压原理：名称名称代表药代表药作用部位作用部位降压强度降压强度血钾血钾血脂血糖血脂血糖袢利尿剂袢利尿剂速尿速尿寿比山寿比山钠催力钠催力髓袢髓袢远曲小管远曲小管强强强强排钾排钾排钾排钾影响影响不影响不影响噻嗪类噻嗪类双氢克尿噻双氢克尿噻远曲小管远曲小管中中排钾排钾影响影响醛固酮拮醛固酮拮抗剂抗剂安体舒通安体舒通远曲小管远曲小管弱弱保钾保钾影响影响纳泵抑制纳泵抑制剂剂武都力武都力远曲小管远曲小管弱弱保钾保钾不影响不影响 利尿剂的分类利尿剂的分类利尿剂的副作用利尿剂的副作用噻嗪类利尿剂的副作用（为剂量依赖性）：1）低血钾，低血镁，心律失常，猝死2）低钠：严格限盐和利尿可导致血钠过低，表现为血压下降，
18、尿素氮升高，严重时有神经症状。3）高脂血症血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度4）胰岛素抵抗和高血糖。5）高尿酸血症。6）反射性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，不但抵消降压效果，对心血管病患病率，死亡率也有不良影响。7）阳痿，性欲减退。利尿剂禁忌利尿剂禁忌证证糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全，血肌酐大于290mol/L受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂的作用方式受体阻滞剂的作用方式1：对心脏受体的阻滞 2：影响中枢神经系统，抑制交感神经活性、3：肾素血管紧张素系统4：压力感受器的重建血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心房 利钠激素及压力感受器的重新调整 倍他乐克倍他乐克
19、心心率率心心肌肌收收缩缩心心传传导导血血管管扩扩张张去甲去甲肾上肾上腺素腺素释放释放肾肾素素分分泌泌交交感感刺刺激激血压血压自身自身调节调节压力压力感受感受器器心输心输出量出量 亲脂性 亲水性代表产品心得安，倍他乐克康加尔多，氨酰心安代谢极大部分肝脏代谢而极少代谢，以原形由消除肾脏排出吸收胃肠道吸收到体内各胃肠道吸收差，不易器官通过细胞膜半衰期短长血脑屏障在脑积液中含量高不能通过血脑屏障 受体阻断剂受体阻断剂降压药物新认知-B最新研究证实了交感神经活性增强是早期原发性高血压的重要致病因素，且交感神经系统早于肾素血管紧张素系统被激活。这提示在无并发症的高血压患者中，应在使用前，先使用受体阻滞剂。
20、降压药物新认知-B部分副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发疾病或并发症以及心理因素引起的。如对性功能的影响，有研究将患者分成组：不知道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能障碍组；知道使用的药物同时也知道可能会有这种副作用组。结果显示，发生阳痿的比例分别为、和。受体阻断剂的抗肾上腺素治疗受体阻断剂的抗肾上腺素治疗R 受体阻滞剂的适应症受体阻滞剂的适应症1：高肾素性高血压（测定RAS）；2：高交感张力性高血压（血压高，心率快）3：高血压伴有冠心病者；4：DBP增高的外周阻力偏高的高血压病人1.长效受体阻滞剂：比索洛尔：（康可，博苏）5 mg/日，索他洛尔：用于高血压伴心律失常的病人。2.
21、中效受体阻滞剂：美多洛尔：用于高血压伴冠心病患者 （倍他乐克）阿替洛尔：同上 卡维地洛：1+，可用于心衰。受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择1：常见的副作用：疲劳(1020)，与2受体阻滞肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷(1020)2:不常见的副作用：支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂)；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等3:少见的副作用：心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPK水平升高；皮疹；青霉素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速停药者)等 4：干扰糖和脂类代谢，导致血糖、血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯 增高，高密度脂蛋白降低。受体阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用降压药物新
22、认知ACEIACEI独特的作用机制虽然ACEI减少缓激肽降解使咳嗽发生率远较ARB高,但缓激肽是强有力的扩血管因子，可减轻左室肥厚，改善全身及肾脏血流动力学，延缓心肌和肾脏间质纤维化。理论上ARB也可因用后上升的AngII进而通过中性肽内切酶降解以及刺激AT2受体产生缓激肽和Ang(17)，但是AT2受体在各组织分布及密度究竟如何还远未明确 常用常用ACEACE抑制剂的药理学特性抑制剂的药理学特性 药物药物半衰期（半衰期（h h）经肾排泄（经肾排泄（%）剂量及标准给药方法剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的剂量及肾功能衰竭时的剂量及给药方法给药方法*巯基类巯基类卡托普利卡托普利2 29595251
23、00 mg,tid25100 mg,tid6.2512.5 mg,tid6.2512.5 mg,tid佐芬普利佐芬普利4.54.560607.530 mg,bid7.530 mg,bid7.530 mg,bid7.530 mg,bid羧基类羧基类贝那普利贝那普利111185852.520 mg,bid2.520 mg,bid2.510 mg,bid2.510 mg,bid西拉普利西拉普利101080801.255 mg,qd1.255 mg,qd0.52.5 mg,qd0.52.5 mg,qd依那普利依那普利111188882.520 mg,bid2.520 mg,bid2.520 mg,bi
24、d2.520 mg,bid赖诺普利赖诺普利121270702.520 mg,qd2.520 mg,qd2.55 mg,qd2.55 mg,qd培哚普利培哚普利2424757548 mg,qd48 mg,qd12 mg,qd12 mg,qd喹那普利喹那普利242475751040 mg,qd1040 mg,qd2.55 mg,qd2.55 mg,qd雷米普利雷米普利81481485852.510 mg,qd2.510 mg,qd1.255 mg,qd1.255 mg,qd螺普利螺普利1.61.6505036 mg,qd36 mg,qd36 mg,qd36 mg,qd群多普利群多普利1624162
25、4333314 mg,qd14 mg,qd0.51 mg,qd0.51 mg,qd膦酸基类膦酸基类福辛普利福辛普利121250501040 mg,qd1040 mg,qd1040 mg,qd1040 mg,qd降压药物新认知ACEI近来有研究表明AngII的某些致病作用是通过AT1和AT2两种受体同时发挥的，因此过度刺激AT2不一定有益。在高血压治疗中ACEI与ARB均应该充分重视RAS系统全貌肽链内切酶肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I IAng IIAT1 受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形
26、成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体受体AT3受体AT4受体 ACEI抑制ACE后1)Ang-(1-7)降解减少；2)Ang I 水平升高，转化为 Ang-(1-7)增加Ang IAng-(1-7)Ang(1-5)ACEIACEIAng IIACEI升高Ang-(1-7)的两条途径Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一是血管紧张素家族重要成员之一主要来源于主要来源于Ang IAng I及及AngAng II,II,被被ACEACE降解失活，降解失活，反过来又可抑制反过来又可抑制ACEACE活性活性有降压、血管保护、调节水钠平衡作用有降压、血管
27、保护、调节水钠平衡作用ACEIACEI通过两条途径使通过两条途径使Ang-(1-7)Ang-(1-7)升高升高与缓激肽（与缓激肽（BKBK）在血管保护方面有协同作用）在血管保护方面有协同作用激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统(KallikreinKinin System，KKS)激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACEBK BK 的主要功能的主要功能 体内最强的扩血管物质之一体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量舒张冠状动脉，心脏血流量 ，射血功能，射血功能调节血管及非血管平滑肌功能调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效
28、应，参与水盐平衡调节具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制抑制ADHADH在集合管的水、钠重吸收效应在集合管的水、钠重吸收效应发挥炎症介质作用（主要通过发挥炎症介质作用（主要通过B B1 1受体）受体）缓激肽的血管保护作用缓激肽的血管保护作用n 组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物（tPAtPA ）n 一氧化氮（一氧化氮（NONO）n 前列环素前列环素 （PGIPGI2 2）n 内皮源性超极化因子内皮源性超极化因子 （EDHFEDHF）缓激肽(BK)激肽水平的降低与高血压发病关系密切激肽水平的降低与高血压发病关系密切ACEIACEI使缓激肽（使缓激肽（BKBK）水平）水平升高，升高，增强降压作
29、用增强降压作用与与Ang-(1-7)Ang-(1-7)协同舒血管作用协同舒血管作用ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽原激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)(BK)BK B2 受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFEDHFtPAtPA无活性肽无活性肽ACE血管紧张素原血管紧张素原肾素血管紧张素血管紧张素 I IAng IIAT1 受受体体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管
30、完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEI晚期肾功能不全中晚期肾功能不全中ACEI的应用的应用南方医科大学南方医院为期3年的前瞻性随机对照研究苯那普利（20mg/d）对血清肌酐水平在3.05.0mg/dl的第4期非DM晚期慢性肾脏病患者具有明显肾脏保护作用晚期肾功能不全发展至终末期肾衰竭和进入肾脏替代治疗的危险性减少43未增加高钾血症等不良反应的发生率开始使用开始使用ACEI检查电解质和血清肌酐检查电解质和血清肌酐(12周周)A.血清肌酐血清肌酐 无变化无变化B.血清肌酐升高血清肌酐升高30%电解质正常电解质正常C.血清肌酐血清肌酐 增加增加50%安全使用安全使用ACEIAC
31、EI的流程图的流程图血清肌酐无变化血清肌酐无变化继续调整药物继续调整药物直至血压达到目标值直至血压达到目标值复查电解质和血清肌酐复查电解质和血清肌酐(34(34周周)如果稳定，每年复查一次如果稳定，每年复查一次如果使用如果使用NSAIDNSAID或低灌注或低灌注状态发生，常复查状态发生，常复查A安全使用安全使用ACEIACEI的流程图的流程图血清肌酐升高血清肌酐升高30%30%30%ACEIACEI剂量降低剂量降低50%50%加其他药物控制血压至目标值加其他药物控制血压至目标值4 4周后复查，如果稳定，按周后复查，如果稳定，按A A处理处理如仍如仍30%30%升高，停用升高，停用ACEIACE
32、I用其他药物控制血压用其他药物控制血压血压未达到目标值血压未达到目标值继用继用ACEIACEI加其他药物达到血压目标值加其他药物达到血压目标值2323周复查肌酐和电解质周复查肌酐和电解质肌酐升高肌酐升高30%30%血压得到控制血压得到控制按按A A处理处理肌酐升高肌酐升高30%30%30%升高升高加其他药物加其他药物B B安全使用安全使用ACEIACEI的流程图的流程图血清肌酐升高血清肌酐升高50%50%排除低灌注状态排除低灌注状态(容量减少和使用容量减少和使用NSAID)NSAID)开博通肾扫描开博通肾扫描血管造影排除血管造影排除双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄C C安全使用安全使用ACEIAC
33、EI的流程图的流程图低灌注状态被纠低灌注状态被纠正后恢复正后恢复ACEIACEI使使用用ARBARB药代动力学特点药代动力学特点药物药物 活性代谢产物活性代谢产物 生物利用度生物利用度 半衰期（半衰期（h）蛋白结合力）蛋白结合力 氯沙坦氯沙坦（科素亚）（科素亚）EXP3174 33 2(6-9)98.7（Losartan）(15%)缬沙坦缬沙坦（代文）（代文）(-)23 9 95（valsatan）依贝沙坦依贝沙坦（安博维）（安博维）(-)60-80 11-15 90（irbesartan）坎地沙坦坎地沙坦（必洛斯）（必洛斯）1（TCV116）(-)3.5-4 （）（）(candesartan
34、 cilexetil)2（CV1974）42 3-11 99.5 替咪沙坦替咪沙坦（美卡素）（美卡素）(-)42-57.4 24 99(Telmisartan)依普罗沙坦依普罗沙坦 (-)13 4.5-9 98(Eprosartan)ARBARB药代动力学特点药代动力学特点药物药物 食物影响食物影响 代谢涉及肝内酶系代谢涉及肝内酶系 消除消除 剂量剂量 粪便粪便 尿液尿液 （mg/d)）氯沙坦氯沙坦（科素亚）（科素亚）Cmax，AUC CYP2C9 60 35 50-100（Losartan）CPY3A4 缬沙坦缬沙坦（代文）（代文）Cmax，AUC 无无 83 13 80-320（valsa
35、tan）下降下降40依贝沙坦依贝沙坦（安博维）（安博维）（）（）CYP2C9 80 20 150-300（irbesartan）坎地沙坦坎地沙坦（必洛斯）（必洛斯）（）（）CYP2C9 67 33 4-16(candesartan cilexetil)替咪沙坦替咪沙坦（美卡素）（美卡素）Cmax UDP葡萄糖醛葡萄糖醛 98 （）（）40-80(Telmisartan)酸转化酶酸转化酶 依普罗沙坦依普罗沙坦 Cmax，AUC 无无 90 7 400-800(Eprosartan)Cmax：血浆峰浓度；AUG：药时曲线下面积。ARB ARB药药代动力学代动力学特点特点对受体选择对受体选择差异性差
36、异性 AT1AT1受体受体 比比 AT2AT2受体受体氯沙坦氯沙坦 亲和力亲和力 1000 1000倍倍替米沙坦替米沙坦 3 000 3 000倍倍依贝沙坦依贝沙坦 8 500 8 500倍倍坎地沙坦坎地沙坦 10000 10000倍倍缬沙坦缬沙坦 30 000 30 000倍倍由于不同的由于不同的受体亲和力受体亲和力及及组织特异性组织特异性,因此因此,不同的不同的ARBARB临床降压效果也有所不同。临床降压效果也有所不同。氯沙坦无剂量依赖性血压下降氯沙坦无剂量依赖性血压下降,项目项目氯沙坦氯沙坦 缬沙坦缬沙坦 替米沙坦替米沙坦;坎地沙坦坎地沙坦 依普罗沙坦依普罗沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦服药频率服
37、药频率 q d 或或bidq dqd qd或或bid qd qd起效时间起效时间/h132 3 24 2最大作用时间最大作用时间/h6 4639 68 3 36起始剂量起始剂量/(mgd)5080408-16600150维持剂量维持剂量/(mgd)50-10080-32020-408-32600150-300谷峰比谷峰比/%58-7869-76 97 806760等效剂量等效剂量/mg5080408150 常用血管紧张肽常用血管紧张肽受体拮抗剂临床用药参考受体拮抗剂临床用药参考降压药物新认知ARB显著增加高血压患者显著增加高血压患者LVHLVH逆转程度，逆转程度，减少脑卒中减少脑卒中新发糖尿病
38、新发糖尿病新发蛋白尿新发蛋白尿最近有多中心研究表明最近有多中心研究表明ARBARB与长效与长效CCBCCB对单纯收缩期对单纯收缩期高血压降压疗效相似，可以作为高血压降压疗效相似，可以作为ISHISH患者降压治疗患者降压治疗的初始用药。的初始用药。降压药物新认知ARBARBARB可以减少新发房颤可以减少新发房颤 LIFE:LIFE:氯沙坦组新发房颤减少氯沙坦组新发房颤减少33%33%Val-HeFTVal-HeFT:缬沙坦组新发房颤减少缬沙坦组新发房颤减少35%35%房颤复律后房颤复律后ARBARB与抗心律失常药合用，可以减少与抗心律失常药合用，可以减少房颤复发房颤复发降压药物新认知ARB可能机
39、制可能机制抑制心房电重构：降低快频率后心房不应期抑制心房电重构：降低快频率后心房不应期的缩短的缩短抑制心房组织的结构重构：抑制心房间质纤抑制心房组织的结构重构：抑制心房间质纤维化维化降压药物新认知ARBACEIACEI是否同样有益于房颤？是否同样有益于房颤？目前临床、实验证据缺乏目前临床、实验证据缺乏心房肌心房肌ChymaseChymase（糜蛋白酶）糜蛋白酶）活性较心室高，可活性较心室高，可能减弱了能减弱了ACEIACEI的局部作用的局部作用降压药物新认知预防高血压预防高血压dTROPHY研究研究 d入选入选772772例例“正常高值血压正常高值血压”（130139/8589 130139/
40、8589 mmHgmmHg）患者）患者dTLCTLC基础上基础上,随机接受坎地沙坦随机接受坎地沙坦(16 mg/d)(16 mg/d)或安慰剂治或安慰剂治疗疗2 2年年,然后均接受安慰剂治疗然后均接受安慰剂治疗2 2年年d不设置降压目标值不设置降压目标值,只在患者发生高血压时才可以考虑只在患者发生高血压时才可以考虑修改用药方案修改用药方案d主要终点是发生临床高血压主要终点是发生临床高血压d平均随访平均随访3.563.56年年N Engl J Med.2006 Apr 20;354(16):1685-97.预防高血压预防高血压d坎地沙坦组和安慰剂组的高血压发生率在随访坎地沙坦组和安慰剂组的高血压
41、发生率在随访2 2年时分别为年时分别为13.6%13.6%和和40.4%(P0.001),40.4%(P0.001),随访随访4 4年时年时分别为分别为53.2%53.2%和和63.0%(P=0.007)63.0%(P=0.007)d坎地沙坦组高血压发病率降低坎地沙坦组高血压发病率降低42%(P0.00142%(P心脏）维拉帕米（异搏定）维拉帕米缓释片（缓释异搏定）苯噻嗪动脉=心脏）地尔硫卓（合心爽）地尔硫卓缓释剂（合贝爽）氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安
42、乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 络活喜拉西地平 表二表二长效普通剂型改革缓释型 按1级速率释放，释药先多后以非匀速释放，16-18小时内低于有效血浓度控释型按零级速率释放，全胃肠系统按时,按量主动释放，达到血药浓度稳定，疗效18小时长作用氨氯地平拉西地平半衰期长35-50小时，7-10天才出现降压效果 表三表三药名药名商品名商品名生物利用生物利用度度剂量用用法法达峰时间半衰半衰期期硝苯地平 心痛定6510MGTID0.5h5缓释硝苯地平 8510MGBID6-平台3.8-17艾可地平长效硝苯地平 20MGQD 硝苯地平控释片 拜心同545830MGQD2.55h7氨氯地平洛活喜635MG
43、QD6-12h35-60h非洛地平波依定15255MGQD2.55h25尼卡地平佩尔地平3040MGBID25h1.2西拉地平乐息平14192MGQD3h7-18维拉帕米异搏定20354080MGTID12h8维拉帕米缓释片缓释异搏定1020240MGQD12h4.5-12缓释硫氮唑酮合贝爽356090MGQD611h5-7硫氮唑酮合心爽356030MGTID23h4.1-5.6三类一代钙拮抗剂的临床特点三类一代钙拮抗剂的临床特点二氢吡啶类：血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉对心脏无明显作用，但可引起阵发性心动过速有抗钠利尿作用，无液体潴留主要用于高血压常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸维拉帕
44、米血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用可引起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病地尔硫卓药理作用与副作用介于上述两类药物之间新一代钙拮抗剂的一般特性新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳对特异的血管床选择性高生物利用度高副作用小，耐受性好钙拮抗剂在高血压治疗中的适应钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证证适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病老年高血压患者妊娠期高血压钙拮抗剂的不良反应钙拮抗剂的不良反应二氢吡啶类反射性心动过速激活交感神经头痛、面红外踝水肿
45、非二氢吡啶类抑制心脏作用降低心率负性传导降压药物新认知CCBCCB在降压中不影响糖代谢、脂代谢,长期治疗中新发糖尿病概率极低，在高血压糖尿病亚组中血糖增高的比例及发生肾脏损害加重的比率明显低于利尿剂组JNC7将糖尿病作为CCB治疗的强适应症，确立了CCB在高血压伴糖尿病治疗中的地位。降压药物新认知CCBSYST-CHINA、SYST-EUR、NORDIL、ALLHAT等试验均证明CCB可显著降低脑卒中风险，这在脑卒中高发国家，如中国，有重要的意义。降压药物新认知CCBHOT HOT、INSIGHTINSIGHT、STOP 2 STOP 2、NORDILNORDIL与与ALLHATALLHAT等
46、试验的结果确定了等试验的结果确定了CCBCCB长期治疗高长期治疗高血压的安全性。血压的安全性。INSIGHTINSIGHT、ELSAELSA等大型临床试验证明，与其等大型临床试验证明，与其他降压药物相比，在降压达标效果一致的他降压药物相比，在降压达标效果一致的情况下情况下CCBCCB有较好的有较好的延缓延缓或或逆转逆转颈动脉内膜颈动脉内膜中层厚度的作用。中层厚度的作用。INSIGHT拜新同显著减少心脑血管事件*依据 FraminghamFramingham 数据测定34.534.517.017.0心血管终点事件心血管终点事件/1000/1000人年人年40403030202010100 0预测
47、值预测值观察值观察值50%50%危险性降低危险性降低*Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.降压药物新认知CCBACTION试验中，入选时收缩压 或舒张压 的亚组中，硝苯地平控释片治疗使主要效益终点事件的发生率减少，表明硝苯地平控释片治疗特别适用于合并有高血压的慢性冠心病患者。降压药物新认知CCB研究比较了血压正常的冠心病患者服用苯磺酸氨氯地平或依那普利对降低血栓事件的影响及抗动脉粥样硬化的作用。降压药物新认知CCB研究结论认为对于积极接受他汀类药物、阻滞剂和阿司匹林治疗的冠心病患者，加用
48、氨氯地平，可显著获益。但这是苯磺酸氨氯地平的药物效应，而不一定是的类效应，因为研究没有显示出类似程度的作用。降压药物新认知-B因为容易引起体位性低血压，尤其是应用于老年人时，而且目前尚无受体阻滞剂靶器官保护作用方面的循证医学证据，通常医生不会将其作为第一选择。降压药物新认知-B但可以改善前列腺增生患者的症状，对血脂没有不良影响，JNC7、ESC/ESH 2003到2004中国高血压防治指南仍将其作为六大类主要降压药物之一 临床研究临床研究目前多数临床试验均研究单药治疗对心血管事件的影响,而且部分试验中为控制血压,患者实际上也服用了多种药物,所以结论存在一定的局限性。20052005年中国高血压
49、防治指南年中国高血压防治指南降压药的联合应用降压药的联合应用 合并用药有合并用药有2 2种方式种方式采取各药的按需剂量配比处方，优点是可以调节品采取各药的按需剂量配比处方，优点是可以调节品种和剂量种和剂量采用固定配比复方，优点是方便，有利于提高患者采用固定配比复方，优点是方便，有利于提高患者的依从性的依从性JNC 7th:各类药物适应证各类药物适应证JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病预防中风复发预防中风复发Diuretics-
50、blockers AT1-receptor blockers -blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 降压药的联合应用降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持以下组合：现有的临床试验结果支持以下组合：利尿利尿剂剂和和阻滞剂阻滞剂 利尿利尿剂剂和和ACEIACEI或或ARBARB CCBCCB（二氢吡啶（二氢吡啶类类）和）和阻滞剂阻滞剂CCBCCB和和ACEIACEI或或ARBARB CCBCCB和利尿和利尿剂剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药物
