1、抗菌药物管理与案例分析抗菌药物管理与案例分析马小军马小军北京协和医院感染管理办公室北京协和医院感染管理办公室/感染科感染科内容u细菌耐药性简介细菌耐药性简介u抗菌药物管理规定简析抗菌药物管理规定简析u北京协和医院抗菌药物管理简介北京协和医院抗菌药物管理简介u病例分享病例分享卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2019-2019年度报告临床分离细菌的数量临床分离细菌的数量l本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏株细菌的药敏监测结果，其中：监测结果，其中：革兰阳性菌革兰阳性菌33278
2、株，占株，占30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，占株，占69.2%革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布l革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（位分别是大肠埃希菌（28.0%）、）、铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼）和鲍曼不动杆菌（不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布2098720987株大肠埃希菌株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720137
3、20株铜绿假单胞菌株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟1053310533株肺炎克雷伯菌株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉76137613株鲍曼不动杆菌株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟41574157株阴沟肠杆菌株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物
4、的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉31473147株嗜麦芽窄食单胞菌株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟小结小结l本次监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌本次监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌为最常为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌为最常见的临床分离细菌（占见的临床分离细菌（占58.5%），耐药现），耐药现象严重。象严重。小结小结l大肠埃希菌对一、第二代头孢菌
5、素的耐药率大肠埃希菌对一、第二代头孢菌素的耐药率在在65%左右，肺炎克雷伯菌在左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。两左右。两种细菌对头孢他啶的耐药率在种细菌对头孢他啶的耐药率在20%左右，对左右，对其他三代头孢菌素的耐药率均在其他三代头孢菌素的耐药率均在40-60%。肠。肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为率为20%左右。左右。小结小结l由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细发酵革兰阴性条件致病菌已占到
6、临床分离细菌第二位，比例高达菌第二位，比例高达38.8%。小结小结l鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于20%的药物的药物只有头孢哌酮只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为舒巴坦，对亚胺培南为23%，对，对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在诺酮类等的耐药率均在45%以上。以上。l嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高，其中耐药率低于遍较高，其中耐药率低于50%的药物有：氟喹的药物有：氟喹诺酮类、诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西舒巴坦和哌
7、拉西林林/他唑巴坦。他唑巴坦。卫生部办公厅卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理重申分级处方的要求；特殊使用的抗菌药物l（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；l（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；l（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；l（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；l（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射
8、剂），两性霉素B含脂制剂。加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管l地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2019-2019年度报告，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：干预措施：l（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。l（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。l（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。l（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应
9、用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。面对规定，我们该如何做面对规定，我们该如何做l医生总是先明确感染的部位，而非先发现细菌；l临床上并非总是能够及时发现病原菌，即使血流感染，其血液培养阳性率也是随着病情程度而不同；l即使发现了细菌，是否为病原菌？l如何进行经验用药呢？l通知中要求的可借鉴的耐药率如何获得？年？半年？季度？l即便是同种细菌在不同病房的耐药率也可能不同不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况Patient CharacteristicsPercentResistantPatient-isolatesSan Francisco General
10、Hospital 2019-2019 PUMCH抗菌药物管理模式简介经验性合理使用抗菌药物的可能模式探讨感染性疾病 患者 感染部位 病原微生物 抗菌药物感染部位的确定 相对于致病菌更容易确定相对于致病菌更容易确定 病史病史 查体查体 影像学影像学 不同部位标本培养不同部位标本培养 如何根据不同感染部位既往常见病原菌对如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现症感染致病菌进行经验诊断现症感染致病菌进行经验诊断 感染部位的目标性监测感染部位的目标性监测致病菌的实验室检测涂片及特殊染色涂片及特殊染色培养培养抗原、抗体、抗原、抗体、PCR影像学影像学内镜检查、灌洗内镜检查、灌洗活检及病理活检及病理感染性疾
11、病诊断要点涂片的价值G+CG-CG+BG-B感染部位目标性监测临床价值常见感染部位的常见致病菌北京地区感染病例研究举例北京地区感染病例研究举例北京地区外科病人感染的数据特点北京地区外科病人感染的数据特点l全部感染者的病原菌特点；全部感染者的病原菌特点；l下呼吸道感染的病原菌特点；下呼吸道感染的病原菌特点；l血液感染的病原菌特点；血液感染的病原菌特点；l手术部位感染的病原菌特点；手术部位感染的病原菌特点；数据小结数据小结l同样是外科病人感染，由于感染部位同样是外科病人感染，由于感染部位的不同，其优势菌株成显著的不同；的不同，其优势菌株成显著的不同；l优势菌株的不同，对医生制定抗感染优势菌株的不同
12、，对医生制定抗感染经验治疗方案的价值？经验治疗方案的价值？面对感染者面对感染者 如何合理使用抗菌药物？如何合理使用抗菌药物？如何正确应对感染？如何正确应对感染？病例一病例二病例三经验分享 70岁，女性；反复发热2周；既往：1月前化脓性阑尾炎；诊断：治疗：预后：收获：小结小结 面对感染时，即便是合理使用抗菌药物，都是医生正确应对感染诸多环节中的一个；临床亟需解决的问题：如何在感染发生前尽量去除危险因素、采取综合措施预防感染的发生、如何及时准确地识别感染部位、病原菌、综合制定治疗方案；面对耐药菌越来越多的危局？感染者的治疗方案？经验经验目标目标预防预防经验经验目目标标形成自家的基于证据的可用指南形成自家的基于证据的可用指南细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药敏结果按标本来源分层、细菌及药细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药敏结果按标本来源分层、细菌及药敏结果按感染部位分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读敏结果按感染部位分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读如果不是总能达成这样的目标？如果不是总能达成这样的目标？能否让不同治疗的预后都接近良能否让不同治疗的预后都接近良好的同归呢？好的同归呢？谢谢谢谢
