1、*一例一例糖尿病酮症继发急性胰腺炎糖尿病酮症继发急性胰腺炎患者的病例分析患者的病例分析带教药师：李楠带教药师：李楠 汇报人：张中秋汇报人：张中秋 2014 2014年年1 12 2月月2 23 3日日*目录目录1234 病例简介病例简介 疾病简介疾病简介 药学监护药学监护 小结小结病例简介病例简介患者患者：杜某某，男，71岁主诉主诉：恶心呕吐3天，加重伴意识障碍1天。现病史现病史：该患者2014年12月13日无明显诱因出现恶心，呕吐胃内容物数次，无腹胀及腹痛，于当地医院就诊，予以补液对症治疗后患者病情无明显好转，12月15日患者出现意识障碍，为求进一步治疗转来我院，急诊完善相关化验及检查，请相
2、关科室会诊，诊断糖尿病酮症酸中毒，急性胰腺炎，缺血性脑血管病，予以补液消酮等对症治疗后收入我科重症监护病房。病来未进食水，留置导尿，未排二便。*病例简介病例简介既往病史既往病史：糖尿病病史18年，规律服用降糖药物（具体不详），未检测血糖。高血压病史8年，血压最高170/100mmHg，间断服用降压药物，未检测血压。无药物食物过敏史。辅助检查辅助检查：血气分析：PH7.19;PCO2:23mmHg;PO2:82mmHg;Na+:138mmol/L;K+：5.1mmol/L;Lac：13.4mmol/L;HCO3-:11.0mmol/L;BE：-19.4mmol/L;*辅助检查辅助检查*血常规：中
3、性粒细胞百分比 83.9%；血小板193 109/L；单核细胞计数 1.4 109/L；中性粒细胞计数14.9 109/L；血红蛋白131g/L；白细胞17.8 109/L；*生化：血清尿素测定 15.64mmol/L；血清肌酐测定 196.5umol/L；血清脂肪酶 337.0U/L；葡萄糖定量试验 15.55mmol/L；D一3羟丁酸3.04mmol/L；淀粉酶测定 889U/L；血氨 284umol/l；*病例简介病例简介诊断诊断：1.糖尿病酮症酸中毒 2.继发胰腺炎 3.肾功能不全 4.高血氨血症 5.高血压病 6.糖尿病*糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （DKADKA）以高血糖、酮
4、症）以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。*酮体包括酮体包括-羟丁酸、乙酰乙酸、和丙酮羟丁酸、乙酰乙酸、和丙酮。*诱因诱因 最常见诱因是感染最常见诱因是感染。其他诱因包括胰。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。*疾病简介疾病简介临床表现：临床表现：早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲早期三多一少症状加
5、重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。意识障碍，昏迷。*疾病简介疾病简介*疾病简介疾病简介*治疗原则治疗原则纠正电解质及纠正电解质及酸碱平衡失调酸碱平衡失调尽快补液以尽快补液以恢复血容量恢复血容量、纠正失水、纠正失水状态状态降低血糖降低血糖同时积极
6、寻找和消除诱因，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率防治并发症，降低病死率*疾病简介疾病简介 20142014年糖尿病酮症酸中毒并急发急性胰腺年糖尿病酮症酸中毒并急发急性胰腺炎的临床探讨炎的临床探讨*药学监护药学监护初始用药方案初始用药方案药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式补液补液胰岛素注射液胰岛素注射液+5%+5%葡萄糖葡萄糖8U+500ML8U+500ML静脉输液静脉输液纠正电解纠正电解质质混合糖电解质注射液混合糖电解质注射液500ML500ML静脉输液静脉输液营养支持营养支持氨基酸葡萄糖注射液氨基酸葡萄糖注射液1000ML1000ML静脉输液静脉输液中中/
7、长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液250ML250ML丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液10G10G组合维生素粉针组合维生素粉针1 1盒盒胰岛素注射液胰岛素注射液+0.9%+0.9%氯化氯化钠钠40U+40ML40U+40ML静脉输液静脉输液降糖降糖*药学监护药学监护1.1.补液：补液：治疗关键环节，原则治疗关键环节，原则“先快后慢，先盐后糖先快后慢，先盐后糖”DKADKA失水量可达体重的失水量可达体重的10%10%以上，开始输液速度较以上，开始输液速度较快，在快，在1-2h1-2h内输入内输入0.9%0.9%氯化钠氯化钠1000-2000ml1000-2000ml，前，前4h4h输入所输
8、入所计算失水量计算失水量1/31/3的液体，尽快补充血容量，改善周围循环的液体，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能；当血糖下降至和肾功能；当血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L时，根据血钠情况时，根据血钠情况以决定改为以决定改为5%5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水，并按葡萄糖或葡萄糖生理盐水，并按每每2-4g2-4g葡葡萄糖加入萄糖加入1U1U胰岛素胰岛素。对老年患者补液过多易造成心力衰竭和肺水肿，应对老年患者补液过多易造成心力衰竭和肺水肿，应注意预防。注意预防。要根据血压、心率、中心静脉压、观察出入要根据血压、心率、中心静脉压、观察出入量等调整补液量。量等调整补液量。*药学监护药学
9、监护2.2.小剂量胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗：每小时给予每公斤体重每小时给予每公斤体重0.1U0.1U胰岛素胰岛素：有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的：有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续降低血糖效应，通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，也可间歇静脉注射，血糖下降每小时速度控静脉滴注，也可间歇静脉注射，血糖下降每小时速度控制在制在3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L为宜，每为宜，每1-2h1-2h复查血糖。复查血糖。当血糖下降至当血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L开始输入开始输入5%
10、5%葡萄糖或葡萄糖葡萄糖或葡萄糖生理盐水，按比例加入胰岛素，仍需每生理盐水，按比例加入胰岛素，仍需每4-6h4-6h复查血糖，复查血糖，调节胰岛素的比例并每调节胰岛素的比例并每4-6h4-6h皮下注射一次短效胰岛素约皮下注射一次短效胰岛素约4-4-6U6U，使血糖稳定在较安全的范围内。，使血糖稳定在较安全的范围内。*药学监护药学监护3.纠正电解质及酸碱平衡失调：经输液和胰岛素治疗后纠正电解质及酸碱平衡失调：经输液和胰岛素治疗后酮体水平下降，酸中毒可自行纠正；酮体水平下降，酸中毒可自行纠正；补碱指征：血补碱指征：血pH7.1pH7.1碳酸氢根碳酸氢根5mmol/L5mmol/L DKA DKA患
11、者均有不同程度的失钾，根据血钾和尿量补钾。患者均有不同程度的失钾，根据血钾和尿量补钾。4.4.处理诱发病和防治并发症。处理诱发病和防治并发症。*药学监护药学监护药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式抑酸抑酸埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40MG40MG静脉输液，静脉输液，1/1/日日保肾保肾前列地尔注射液前列地尔注射液2020GG静脉注射，静脉注射，1/1/日日促醒促醒醒脑静注射液醒脑静注射液20ML20ML静脉输液，静脉输液，1/12h1/12h抑制胰酶抑制胰酶生长抑素粉针生长抑素粉针3MG3MG静脉输液，静脉输液，1/12h1/12h乌司他丁粉针乌司他丁粉针30WU30
12、WU静脉输液，静脉输液，1/12h1/12h营养脑神经营养脑神经小牛血去蛋白提取物粉针小牛血去蛋白提取物粉针1.6G1.6G静脉输液，静脉输液，1/1/日日抗感染抗感染哌拉西林他唑巴坦钠粉针哌拉西林他唑巴坦钠粉针4.5G4.5G静脉输液，静脉输液，1/8h1/8h*药学监护药学监护监护要点监护要点前列地尔注射液前列地尔注射液小牛血去蛋白提取小牛血去蛋白提取物粉针物粉针埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针乌司他丁粉针乌司他丁粉针监护要点监护要点1 12 23 34 4反跳！反跳！血管炎！血管炎！*20132013中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南对于非胆原性胰对于非胆原性胰腺炎不推荐预防腺
13、炎不推荐预防使用抗生素使用抗生素选择抗菌谱为针选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂厌氧菌为主、脂溶性强、有效通溶性强、有效通过血胰屏障的药过血胰屏障的药物物1.1.碳青霉烯类；碳青霉烯类；2.2.青霉素青霉素+内酰内酰胺酶抑制剂；胺酶抑制剂；3.3.第三代头孢菌素第三代头孢菌素+抗厌氧菌；抗厌氧菌；4.4.喹诺酮喹诺酮+抗厌氧抗厌氧菌，疗程为菌，疗程为7-7-14d14d特殊情况特殊情况下可延长应用时下可延长应用时间间治疗策略治疗策略推荐方案推荐方案抗感染抗感染？白细胞白细胞16.116.1 109/L 109/L中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 87%87%中性粒细胞计数
14、中性粒细胞计数1414 109/L 109/L抗感染治疗抗感染治疗*病情变化病情变化名称名称D1D1D2D2D3D3WBC（109/L）16.17.77.6GR（%）8784.883.7NE（109/L）146.56.4血氨（血氨（umol/L）9血清尿素（血清尿素（mmol/L）9.196.81血清肌酐（血清肌酐（umol/L）85.979.8D-3羟丁酸（羟丁酸（mmol/L）0.080.150.09淀粉酶（淀粉酶（U/L）337189脂肪酶（脂肪酶（U/L）5151009*病情变化病情变化患者目前一般情况可，无发患者目前一般情况可，无发热，无呼吸困难，无腹胀及热，无呼吸困难，无腹胀及腹痛，无恶心及呕吐。小便腹痛，无恶心及呕吐。小便正常，未排大便。今晨查体正常，未排大便。今晨查体：体温：体温：36.536.5、呼吸：、呼吸：1818次次/分、脉搏：分、脉搏：6565次次/分、血压分、血压：121/66mmHg121/66mmHg。转入普通病房转入普通病房*小结小结“1.1.糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒治疗原则毒治疗原则2.2.继发胰腺炎的抗继发胰腺炎的抗感染治疗感染治疗谢谢聆听
