1、 心脏瓣膜病（valvular heart disease）王言哲概述心脏瓣膜病的概念：是指由多种原因引起的单个或多心脏瓣膜病的概念：是指由多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构和功能异常。个瓣膜的结构和功能异常。病因病因以以风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病最多见最多见其他见于退行性变、黏液样变、钙化、缺血坏死、创伤其他见于退行性变、黏液样变、钙化、缺血坏死、创伤等。等。风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及主要累及4040岁以下人群岁以下人群,女性多于男女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；性，是我国常见的
2、心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。合并主动脉瓣病变。一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全教学内容二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄隔膜型隔膜型：瓣膜交界处粘：瓣膜交界处粘连和连和/或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动能自由活动漏斗型：漏斗型：瓣膜极度增厚瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣膜活动显著受限 瓣口呈瓣口呈“鱼口鱼口”状，常伴二状，常伴二闭闭 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理
3、正常：正常：4-6cm4-6cm2 2 轻度：轻度：1.5cm1.5cm2 2中度中度:1:11.5 cm1.5 cm2 2重度重度:1 cm:1 cm2 2二尖瓣狭窄mitral stenosis瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄瓣口狭窄左房代偿期左房代偿期左房失代偿期左房失代偿期右心受累期右心受累期左房扩大肥厚左房扩大肥厚左心房压左心房压肺循环淤血肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室肥厚扩大右心室衰竭右心室衰竭二尖瓣狭窄代偿期：无症状或仅有轻微症状代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难失代偿期：呼吸困难 咳嗽咳嗽 咯血咯血右心受累期：右心衰竭症状右心受累期：右心
4、衰竭症状症状肺动脉瓣听诊区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣狭窄n望诊：二尖瓣面容望诊：二尖瓣面容n触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张期震颤n叩诊：正常叩诊：正常n听诊：心尖部第一心音亢进听诊：心尖部第一心音亢进 开瓣音开瓣音(opening snap,OSopening snap,OS）心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂n心房颤动、右心衰竭的体征心房颤动、右心衰竭的体征体征二尖瓣狭窄房颤：最常见的早期并发症房颤：最常见的早期并发症右心衰：主要致死原因之一右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：脑
5、栓塞血栓栓塞：脑栓塞肺部感染、感染性心内膜炎肺部感染、感染性心内膜炎急性肺水肿急性肺水肿并发症二尖瓣狭窄nX X线检查线检查:梨形心、肺淤血征梨形心、肺淤血征nECG:ECG:二尖瓣型二尖瓣型P P波波n超声心动图超声心动图:M M型：城墙样改变、前后叶同向运动型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；二维：瓣膜形态、活动度；测量瓣口面积、各房室大小测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒彩色多普勒:射流射流实验室及其他检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X X线：线：梨形心梨形心、肺淤血、肺淤血二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣二尖瓣P波波 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 临床表现临床表现 辅
6、助检查辅助检查X X线：线：梨形心梨形心、肺淤血、肺淤血心电图：双峰心电图：双峰P P二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心超：心超：“城墙样城墙样”（最敏感、最可靠）（最敏感、最可靠）二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音左心房增大（胸片或心电图显示）左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图超声心动图诊断要点二尖瓣狭窄预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，苄星青霉素，120万万U，肌注肌注1次次/月月并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治疗 经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术治疗要点
7、减轻心脏负荷，保护心功能减轻心脏负荷，保护心功能 抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板二尖瓣关闭不全mitral regurgitation纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室血液返流入左心室血液返流入左房，左房扩大左房，左房扩大左室舒张左室舒张左房过多的血液流左房过多的血液流入左室，左室扩大入左室，左室扩大肥厚肥厚左室收缩左室收缩左室心肌功能衰左室心肌功能衰竭竭左室舒张末压和左室舒张末压和左房压明显左房压明显 肺淤血肺淤血长期过渡负荷长期过渡负荷二尖瓣关闭不全n早期无症状早期无症状 n失代偿：心排出量减少表现失代偿：心排出量减少表现 疲乏疲乏
8、 心悸心悸 肺淤血：呼吸困难肺淤血：呼吸困难症状二尖瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强n触诊：收缩期震颤触诊：收缩期震颤n叩诊：心浊音界向左下扩大叩诊：心浊音界向左下扩大n听诊：心尖部第一心音减弱听诊：心尖部第一心音减弱 全收缩期高调吹风样音，全收缩期高调吹风样音，向左腋下、左肩胛下传导向左腋下、左肩胛下传导体征二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 并发症并发症感染性心内膜炎发生率较高感染性心内膜炎发生率较高栓塞较少见栓塞较少见心衰出现较晚心衰出现较晚二尖瓣关闭不全nX X线检查：左房左室大、肺淤血征线检查：左房左室大、肺淤血征nECGECG：左心室肥厚及左心
9、室肥厚及ST-TST-T改变、心房颤动改变、心房颤动 n超声心动图：超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度半定量反流程度n左心室造影左心室造影 实验室及其他检查X线：左房、左室大线：左房、左室大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心电图心电图左心室肥厚及左心室肥厚及ST-T改变改变二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心超：彩色返流心超：彩色返流 左心房侧探及明显收缩期反流束左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度半定量反流程度二尖瓣关闭不全心尖部典型收缩期杂音心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）左房左室增大（胸片或心
10、电图显示）超声心动图超声心动图诊断要点二尖瓣关闭不全预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，苄星青霉素，120万万U，肌注肌注1次次/月月并发症治疗并发症治疗外科治疗：外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术瓣膜修补术、人工瓣膜置换术治疗要点主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣狭窄aortic stenosis主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压 跨瓣压差跨瓣压差左室后负荷左室后负荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻
11、搏出量搏出量 动脉供血不足动脉供血不足主动脉瓣狭窄n 呼吸困难呼吸困难n 心绞痛心绞痛n晕厥晕厥症状三联症主动脉瓣狭窄n望诊：心尖搏动有力望诊：心尖搏动有力n触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤n叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大n听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮 的吹风样收缩期杂音的吹风样收缩期杂音n迟脉迟脉体征主动脉瓣狭窄nX X线检查：正常线检查：正常 nECGECG：左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-TST-T改变改变 心律失常心律失常n超声心动图超声心动图：左心室壁增厚：左心室壁增厚 可
12、显示瓣膜结构可显示瓣膜结构 测瓣口面积及跨瓣压差测瓣口面积及跨瓣压差n左心导管术左心导管术 直接测跨瓣压差直接测跨瓣压差 实验室及其他检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤伴震颤超声心动图超声心动图诊断要点主动脉瓣狭窄内科治疗内科治疗:预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术治疗要点主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣关闭不全主动
13、脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低有效每搏容量降低主动脉内血液在主动脉内血液在舒张期返流入左室舒张期返流入左室左室离心性肥厚左室离心性肥厚左心衰左心衰左室舒张末容量左室舒张末容量主动脉瓣关闭不全n心悸、头部动脉搏动感心悸、头部动脉搏动感n劳力性呼吸困难等左心衰竭表现劳力性呼吸困难等左心衰竭表现n头晕、心绞痛头晕、心绞痛症状主动脉瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向左下移位望诊：心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动颈动脉搏动明显，点头运动n触诊：抬举性心尖搏动触诊：抬举性心尖搏动n叩诊：心浊音界向左增大叩诊：心浊音界向左增
14、大n听诊：听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音 Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音n外周血管征外周血管征。体征 Austin Flint杂音杂音：指在心尖区听到的舒张指在心尖区听到的舒张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反流中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。周围血管征周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动包括点头征、水冲脉、股动脉脉枪击音、毛细血管搏动征等。枪击音、毛细血
15、管搏动征等。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全nX X线检查：靴形；线检查：靴形；nECG ECG 左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-TST-T改变；改变；n超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；n核素检查：判断左室功能；核素检查：判断左室功能；n主动脉造影：半定量反流程度。主动脉造影：半定量反流程度。实验室及其他检查主动脉瓣关闭不全主动脉第二听诊区典型舒张期杂音主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图诊断要点主动脉瓣关闭不全内科治疗：参照内科治疗：参照“
16、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄”外科治疗：人工瓣膜置换术外科治疗：人工瓣膜置换术治疗要点四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全 症状症状左心衰症状左心衰症状右心衰症状右心衰症状无症状无症状疲乏无力疲乏无力 呼吸困难呼吸困难三联症（呼吸三联症（呼吸困难、心绞痛、困难、心绞痛、晕厥）晕厥）心悸、头部动脉心悸、头部动脉搏动感、左心衰搏动感、左心衰症状症状 体征体征 心尖部舒张期心尖部舒张期杂音杂音心尖部收缩心尖部收缩期杂音期杂音主动脉瓣第一主动脉瓣第一听诊区收缩期听诊区收缩期杂音杂音主动脉瓣第二听主动脉瓣第二听诊区舒张期杂
17、音诊区舒张期杂音Austin-Flint 杂杂音音cardiac sound S1增强增强OS S1减弱减弱S1正常正常S1减弱减弱other other signssigns 二尖瓣面容二尖瓣面容 迟脉迟脉周围血管征周围血管征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不全全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关主动脉瓣关闭不全闭不全 受累部位受累部位 左房左房-右室右室 左房左房-左室左室 左室左室 左室左室 X-rayray 梨形梨形 向左扩大向左扩大 心影可正常心影可正常靴形靴形 ECG二尖瓣型二尖瓣型P波波房颤房颤 左心房增大、左心房增大、左室肥厚劳损左室肥厚劳损 左室肥厚劳损左室肥厚劳损 左室肥厚劳左室肥厚劳损损 Echocardi-ography 城墙样改变城墙样改变左心房内收缩左心房内收缩期高速反流束期高速反流束主动脉瓣口面主动脉瓣口面积减小、跨瓣积减小、跨瓣压差增大压差增大左心室全舒左心室全舒张期反流束张期反流束四种瓣膜病特征对比
