1、危重病人的抢救与护理危重病人的抢救与护理 因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，病情变化快，两个以上的器官功能不稳定，减退或衰竭，病情发展可能威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度度 房室传导阻滞、严重心律失常。房室传导阻滞、严重心律失常。各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝 血血(DIC)。呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无
2、力、慢性阻 塞性肺疾患塞性肺疾患(COPD)。肝、肾功能衰竭、消化道大出血。肝、肾功能衰竭、消化道大出血。严重创伤、重大手术治疗后。严重创伤、重大手术治疗后。LOREM IPSUM DOLORu 能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士u 医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。u 当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。LOREM IPSUM DOLORu 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识u 更要强调对病情系统的认识u 还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义u 同时应
3、具有高度的责任心 紧急评估评估有无危及生命的情况 迅速去除去除危及生命的情况 二次评估评估患者的危重和次紧急情况 快速处理处理危重和次紧急情况 仔细评估评估患者的其他异常情况 处理处理这些非紧急的一般情况、完成完成医疗文件、补充完善检查、满足患者愿望并完成急症医疗过程。第第1步步 紧急评估：紧急评估：判断是否有危及生命的情况判断是否有危及生命的情况 A：气道是否通畅（Airway）B:是否有呼吸 (Breathing)B:是否有体表可见大量出血(Blood)C:是否有脉搏(Circulation)S:神志是否清醒(Sensation)气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏立即对外表能控制的大出血进
4、行 止血 （压迫、结扎等）心肺复苏l 清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅，吸痰 l 气管切开或插管重要大出血第第3步步 次紧急评估：次紧急评估：判断是否有严重或其他紧急的情况判断是否有严重或其他紧急的情况 简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查第第4步步 优先处理优先处理 当前最严重的或其他紧急问题当前最严重的或其他紧急问题A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道 （12条）C 吸氧：大流量给氧，目标SpO2 95D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第第5步步 主要的一般性处理主要的一般性处理l体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧
5、，防止误 吸和窒息l监护：监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出入量l生命体征：力争 Bp 90160/60100mmHg、HR 50100 次/分、R 1225 次/分、T 保持正常l感染性疾病：治疗严重感染“四个四个100”器官维护的基本条件器官维护的基本条件收缩压：100mmHg以上氧分压：100mmHg以上血色素：100g/L以上每小时尿量100ml以上第第6步步 完善性和补充处理完善性和补充处理l 寻求完整、全面的资料l 进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断l 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况l 尽可能满足患者的愿望和要求l抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的
6、困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。l合理安排人力，做到忙而不乱，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物及时应用l一人记录抢救有关资料，如患者心跳呼吸停止时间，复苏过程，时间具体到分钟l一人机动，随时提供必要的人力物力支持l医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。l各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。l l清理家属，衣物及贵重物品交由亲属保管l 抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救的人员分，提醒医师及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名l抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医师要随时通知患者家
7、属，遇重大抢救及时向上级领导汇报l抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。患者43岁，术后行头孢药物过敏试验时，2秒钟内突然表现出烦躁不安，呼吸困难，有哮鸣音，SpO2 70%，血压降至70/40 mmHg，大汗，呕吐症状明显 呼吸困难，有喘鸣音，SpO2 70%烦躁不安 Bp降至70/40 mmHg，大汗，呕吐症状明显 Anaphylaxisl去除可疑过敏原或脱离过敏环境l保持，有严重梗阻患者开放气道l大流量，保持SpO295l建立，进行液体复苏1L2L等渗液体快速输入l进一步心电、血压、脉搏和呼吸：l首选0.5mg-1mg皮下或肌肉注射，或以0.1-0.5mg/次iv，必
8、要时5-10min可重复 糖皮质激素严重过敏早期，应用静注或10mg静推l组胺 H1阻滞剂：50mg静脉或肌肉注射l进行性声音嘶哑、喘鸣推荐早期l如有喉头水肿面部及颈部肿胀和低氧血症 等气道梗阻表现，可吸入沙丁胺醇，必要时建立l 低血压者快速输入1L2Ll 血管活性药物（）l 纠正酸中毒（100250ml）l 继续给予前面药物治疗l 组胺 H2阻滞剂：西米替丁、雷尼替丁l 其它：10糖钙1020ml，Vit C、氨茶碱 危重护理记录单书写内容要求危重护理记录单书写内容要求首次护理记录：患者入院后第一次护理记录，内容：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录
9、，还包括心理状态的异常反应，入院宣教，效果评价，高危评估及采取的预防措施一般护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时间的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项危重护理记录单书写内容要求危重护理记录单书写内容要求病危（病重）患者护理记录：根据相应专科护理特点书写。应重点观察的阳性体征要定时记录，每班接班后认真评估各项内容。特殊交代的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上记录特殊检查、特殊治疗结果、护理措施及患者反应等情况根据病情变化记录用药情况：应详细记录何时因何种原因使用何药物，用药后的效果观察。危重护
10、理记录单书写内容要求危重护理记录单书写内容要求例如：19:00患者突发快速率房颤，心率145-165次/分，持续5分钟，汇报医师，遵医嘱予去乙酰毛花苷0.4mg缓慢静注，观察。19:15患者心率减慢至90-110次/分，房颤心率根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情平稳至少1-2小时记录1次护理记录签全名附附ICU护理流程单书写内容要求护理流程单书写内容要求详细记录意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间具体到分钟镇静评分、格拉斯昏迷评分（GCS评分），每2-4小时评估记录按呼吸机模式记录各项参数，更改呼吸机模式或停止时，应注明更改时间。详细记录出入量：食物、饮水、输液
11、输血、出量包括尿量、呕吐、大便引流等，记录量及颜色性质等附ICU护理流程单书写内容要求各班小结和24小时总结出入量用红线标识每班详细记录各留置管道，引流管名称，时间，长度，局部情况每班详细记录患者皮肤情况、高危评分，描述皮肤异常情况部位、面积等分，预防护理措施记录各项法基础护理及实施过程效果观察，有无异常，异常情况的处理，患者体位、约束，约束肢体皮肤血运等，翻身时间每项记录后签全名急危重护理的思维方式转变急危重护理的思维方式转变“预则立”的护理意识风险预判意识“知其所以然”的护理思维“预则立预则立”的护理意识的护理意识知道“为什么”例如：饮酒后猝死的原因至少有13种：误吸、急性胰腺炎、急性心脏
12、急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、低血糖症、韦尼克脑病、酒后外伤等 风险预判意识风险预判意识预判护理工作的风险-包括护理操作的风险和护患关系的风险例如：翻身至少有7种机制可造成病人“翻身即亡”：颈椎损伤，迷走神经反射（胸腹心包腔液体的移动，诱发胸腹膜反射），痰液移动造成窒息，颅内压力变化促发脑疝，心脏肿瘤等心血管内物质移动导致心脏流出道梗阻，下肢栓子移动导致肺栓塞，血气胸时纵膈摆动等“知其所以然知其所以然”的护理思维的护理思维“于不疑处有疑，方为进矣”；知其然，还应知其所以然例：急性心肌梗死时恶心呕吐的护理1、思维：对临床诊断中的任何现象，应从分“过去、现在和未来”三部分思考，此
13、为逻辑思维的体现：过去态：为什么？为什么会出现这个问题？现在态：怎么办？目前怎么办？如何进行监护与护理？未来态：何结果？有什么后果？怎样预防？首先：呕吐是迷走神经反射的结果（过去态）为什么？：急性下壁心肌梗死时，由于反射性迷走神经兴奋，可使病人出现恶心、呕吐。（现在态）怎么办？：由于呕吐的机制是迷走神经兴奋，胃肠蠕动功能增强，此时应针对性用抗迷走神经兴奋类药物，如阿托品或山莨菪碱等（未来态）何结果？：由于反射性迷走神经兴奋，病人在出现恶心、呕吐的同时，将会出现心动过缓、血压降低等临床征象，应加强对病人心电监护并做好抢救心动过缓的准备，同时呕吐的后果还包括水电解质紊乱；消化液丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响，腹内压增高等其次:呕吐是交感神经耗竭的结果、吗啡等药物不良反应的结果；冠状动脉再通的标志；颅内压增高的结果；膈肌刺激的结果。总之急性心梗出现恶心呕吐应至少从上述方面进行三个层次的分析，才能够完整、合理的认识这个临床护理问题
