1、1心包的解剖心包的解剖 心包是包裹心脏的密闭液囊。心包是包裹心脏的密闭液囊。内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘附在内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上。心脏及冠状血管的表面上。外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物。接物。腔内有少量液体，约为腔内有少量液体，约为20203030毫升。毫升。2心包的主要生理功能心包的主要生理功能 固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲；固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲；减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦；减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦；
2、协调左、右心室功能的相互作用；协调左、右心室功能的相互作用；维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过度扩维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过度扩张；张；减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散；减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散；心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈。心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈。3心包疾病病因学分类心包疾病病因学分类 感染性 非特异性 肿瘤（以转移癌多见约80%）结缔组织病 代谢性疾病 全身性疾病4 心脏损伤后综合征（自身免疫反应）药物反应 放射线照射 创伤 先天性5心包疾病分类法心包疾病分类法 根据心包病损原因是否原发于心包；分根据心包病损原因是否原发于心包；分为原发性和继发
3、性心包疾病为原发性和继发性心包疾病 据起病过程分为急性和慢性心包疾病据起病过程分为急性和慢性心包疾病 根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎炎、心包填塞和缩窄性心包炎 按临床表现分为急性心包炎、慢性心包按临床表现分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎和缩窄性心包炎窄性心包炎和缩窄性心包炎6 急性心包炎7病因 非特异性非特异性 感染性感染性 病毒感染：埃可病毒、柯萨奇病毒病毒感染：埃可病毒、柯萨奇病毒B B族、流感族、流感病毒、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症病病毒、腮腺炎病毒
4、、传染性单核细胞增多症病毒等；毒等；细菌感染细菌感染:包括结核包括结核 真菌感染真菌感染 立克次体、螺旋体感染，如斑疹伤寒、立克次体、螺旋体感染，如斑疹伤寒、Q Q热；热；寄生虫侵染，如阿米巴、囊尾蚴、丝虫等寄生虫侵染，如阿米巴、囊尾蚴、丝虫等8 肿瘤（以转移癌多见约80%）自身免疫：结缔组织病和风湿热如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、白塞病 代谢性疾病：尿毒症、痛风 药物反应性：普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、药物反应性：普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪等所致的心包炎，及抗凝剂治肼苯哒嗪等所致的心包炎，及抗凝剂治疗导致的出血疗导致的出血 物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性 邻近器官疾病：心梗
5、、胸膜炎、主动脉邻近器官疾病：心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死夹层、肺梗死9病理 纤维蛋白性纤维蛋白、白细胞、内皮细胞 渗出性 混有红细胞;血性 中性粒细胞：脓性 内皮细胞：浑浊 10病理生理 心包积液量增加心包积液量增加心肌受压心肌受压心室充盈受限心室充盈受限周围静脉压升高、周围静脉压升高、心排血量降低、血压下降心排血量降低、血压下降11临床表现纤维蛋白性心包炎 症状:常见症状为心前区疼痛 典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或钝痛，放射到颈部，亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂。疼痛可随体位、呼吸、咳嗽而改变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解。约50%的急性心包炎病人无胸痛。12 体征
6、 心包摩擦音：典型的心包摩擦音为在胸典型的心包摩擦音为在胸部表面呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，部表面呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收缩期、舒张早期和晚期三个成分，具收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期最易听及，通常在胸骨左缘三、收缩期最易听及，通常在胸骨左缘三、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间于四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间于坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他处传导。向他处传导。13渗出性心包炎 症状1 呼吸困难2 干咳、声音嘶哑及吞咽困难3 发冷、发热、心前区闷胀、乏力烦躁等14 体征心浊音界增大为绝对浊音区；心浊音界增大为绝对浊音区；心尖搏动减弱，位
7、于心浊音界的内侧或消失心尖搏动减弱，位于心浊音界的内侧或消失心音低而遥远或消失；心音低而遥远或消失；EwartEwart征征：左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音；左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音；少数人胸骨左缘可闻心包叩击音；少数人胸骨左缘可闻心包叩击音；可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿。压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿。15心脏压塞 当心包积液导致心包腔内压力升高、心当心包积液导致心包腔内压力升高、心脏受压迫，影响心室舒张充盈，足以妨脏受压迫，影响心室舒张充盈，足以妨碍血液进入心室、导致体循环及肺循
8、环碍血液进入心室、导致体循环及肺循环静脉压升高时称为心脏压塞静脉压升高时称为心脏压塞16心脏压塞患者面色苍白出汗、烦燥患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显心不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显心动过速、心尖搏动减弱或消失，心排血量动过速、心尖搏动减弱或消失，心排血量显著下降时可产生休克。显著下降时可产生休克。：多主诉软弱和呼：多主诉软弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊音界扩大、吸困难。体征除心率增快、心浊音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇脉。收
9、缩压降低、奇脉。17 正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时，吸气时主动脉收缩压下降时，吸气时主动脉收缩压下降1.3kPa 1.3kPa (10mmHg)(10mmHg)，脉搏明显减弱称为，脉搏明显减弱称为18实验室检查实验室检查：可有非特异性炎症性反实验室检查：可有非特异性炎症性反应，如白细胞计数和红细胞沉降率增应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜下浅层心肌受累时，血清高；心外膜下浅层心肌受累时，血清CK-MBCK-MB
10、可轻、中度升高。可轻、中度升高。胸部胸部X X线：心包积液线：心包积液250ml250ml时，心影时，心影增大似烧杯形或球形。透视见心脏搏增大似烧杯形或球形。透视见心脏搏动减弱或消失。可有胸水。动减弱或消失。可有胸水。19 除除aVRaVR导联外导联外STST段抬高，弓背向下型段抬高，弓背向下型 数日后数日后STST段下移回到等电位线，段下移回到等电位线，T T低平或低平或倒置倒置 数周至数月，数周至数月，T T波恢复正常波恢复正常 心包积液时心包积液时QRSQRS波形低电压和波形低电压和ST-TST-T的非特的非特异性异常改变。大量积液可见异性异常改变。大量积液可见QRSQRS波电交波电交替
11、。替。20超声心动图超声心动图：可探及不同程度的心包积液。可探及不同程度的心包积液。-局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷；局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷；深吸气时右室内径增大，左室内径减小，深吸气时右室内径增大，左室内径减小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加跨二尖瓣血流速度异常减少；增加跨二尖瓣血流速度异常减少；下腔静脉扩张，无吸气性塌陷；下腔静脉扩张，无吸气性塌陷；心脏呈钟摆样运动。心脏呈钟摆样运动。21：将渗液送检涂片、培养、找：将渗液送检涂片、培养、找病理细胞，有助于病因诊断，测定腺苷病理细胞，有助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（脱氨基酶（ADAAD
12、A）活性）活性30u/L30u/L，对结核，对结核性心包炎诊断有高度特异性性心包炎诊断有高度特异性 心包膜及心包活检心包膜及心包活检22治疗 主要针对原发病因治疗；主要针对原发病因治疗；卧床休息；卧床休息；缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试用肾上腺皮质激素，如强的松；用肾上腺皮质激素，如强的松；2324 血性心包积液者避免用抗凝剂血性心包积液者避免用抗凝剂 心包切除术：化脓性心包积液，以及心包切除术：化脓性心包积液，以及反
13、复或持续性心包积液，无论有无心反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除切除 秋水仙碱预防复发秋水仙碱预防复发25缩窄性心包炎 心包反应性纤维化增厚变硬、粘连或心包反应性纤维化增厚变硬、粘连或伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈受到限制时，即成为缩窄性心包炎盈受到限制时，即成为缩窄性心包炎。26病因 结核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个结核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因，占主要病因，占40%40%以上。以上。其他有化脓性感染、心包创伤、肿其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、心脏手术等，不明原因者亦占相当
14、瘤、心脏手术等，不明原因者亦占相当比例。比例。27 增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒张增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒张早期心室容量小于心包所限容量，加以早期心室容量小于心包所限容量，加以静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速，静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速，很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴压力陡升，而在舒张中、晚期不停止伴压力陡升，而在舒张中、晚期不能进一步扩张和充盈，形成心室舒张期能进一步扩张和充盈，形成心室舒张期压力曲线。压力曲线。Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张。征：吸气时颈静脉更明显扩张。28临床表现 症状症状 劳累后呼吸困难劳累后
15、呼吸困难 重症者休息时也发生呼吸困难呈端坐呼重症者休息时也发生呼吸困难呈端坐呼吸、咳嗽吸、咳嗽 另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食欲减退另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食欲减退 早期症状常不显著，即便在后期有明显早期症状常不显著，即便在后期有明显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状循环功能不全者亦可能仅有轻微症状29体征 颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸气颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸气时扩张更明显是重要体征，时扩张更明显是重要体征，常见体征为体循环静脉淤血（肝脾肿大、常见体征为体循环静脉淤血（肝脾肿大、胸、腹水、周围水肿），胸、腹水、周围水肿），可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻及可有心前区搏动减弱和胸骨左
16、下缘闻及舒张早期的心包叩击音（系心室舒张受舒张早期的心包叩击音（系心室舒张受限而骤停使心室壁振动产生）。脉搏细限而骤停使心室壁振动产生）。脉搏细弱、动脉血压低或脉压小。弱、动脉血压低或脉压小。30：可有轻度贫血，血沉正可有轻度贫血，血沉正常或略加快，肝功能可轻度损害与常或略加快，肝功能可轻度损害与肝大和腹水程度不一致，血浆白蛋肝大和腹水程度不一致，血浆白蛋白降低。白降低。31：心影正常或增大，心缘变：心影正常或增大，心缘变直上腔静脉扩张心影呈三角形，可直上腔静脉扩张心影呈三角形，可见广泛心包钙化，透视见心脏波动见广泛心包钙化，透视见心脏波动减弱。减弱。32：为识别心包增厚和钙化为识别心包增厚和
17、钙化的敏感和可靠方法。但心包增厚或的敏感和可靠方法。但心包增厚或钙化不一定有心包缩窄。钙化不一定有心包缩窄。UFCTUFCT能同能同时提供心包增厚和心室舒张早期的时提供心包增厚和心室舒张早期的异常充盈信息异常充盈信息33 超声心动图：心包增厚达超声心动图：心包增厚达3mm3mm以上，以上，回声明显增强，心包内出现较低或回声明显增强，心包内出现较低或强弱不等的回声。强弱不等的回声。34 出现不能解释的体循环静脉淤血临出现不能解释的体循环静脉淤血临床表现，经利尿、限制钠盐摄入后床表现，经利尿、限制钠盐摄入后无明显改善，应怀疑缩窄性心包炎。无明显改善，应怀疑缩窄性心包炎。X X线检查发现心包钙化，线
18、检查发现心包钙化，CTCT和和MRIMRI提提示心包增厚（示心包增厚（3-6mm3-6mm），心导管检），心导管检查提示心包缩窄的血液动力学改变，查提示心包缩窄的血液动力学改变，35治疗 降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿 合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂 心包切除术，是有效的治疗方法心包切除术，是有效的治疗方法 严重肝功不全、高龄、恶病质、显著严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏扩大等提示广泛心肌损害或预后心脏扩大等提示广泛心肌损害或预后差者，不宜常规作心包切除术差者，不宜常规作心包切除术 放射或结缔组织病所致者，常有严重放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌损害，心包切除术可能没有帮助心肌损害，心包切除术可能没有帮助36
