1、全麻和控制性降压在鼻全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用内镜外科的应用麻醉选择麻醉选择局麻：局麻：前筛神经、蝶腭神经感觉支分部于鼻中隔和侧壁，前筛神经、蝶腭神经感觉支分部于鼻中隔和侧壁，浸透局麻药的纱条填塞鼻腔浸透局麻药的纱条填塞鼻腔10min，粘膜下注射局粘膜下注射局麻药增强麻醉作用麻药增强麻醉作用；需病人配合，复杂手术局麻药浸润深度不够。需病人配合，复杂手术局麻药浸润深度不够。局麻药中加肾上腺素减少术中渗血；局麻药中加肾上腺素减少术中渗血；可能引起血压升高或心律失常，在老年人或伴有心可能引起血压升高或心律失常，在老年人或伴有心血管疾病的病人要慎用；血管疾病的病人要慎用；全麻和控制性降压在鼻内
2、镜外科的应用2麻醉选择麻醉选择全麻全麻意识消失、止痛完全、无吞咽反射；意识消失、止痛完全、无吞咽反射；控制性降压提供清晰视野；控制性降压提供清晰视野；阻止血液误入气道。阻止血液误入气道。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用3术前评估术前评估气道评估：气道评估：鼻腔通气不畅，影响面罩通气；鼻腔通气不畅，影响面罩通气；伴有扁桃腺伴有扁桃腺/腺样体肥大，加重面罩通气困难；腺样体肥大，加重面罩通气困难；特别是诱导使用肌松药后，喉部肌肉松弛，塌陷，特别是诱导使用肌松药后，喉部肌肉松弛，塌陷，和肿大的扁桃腺一起，更加重气道阻塞甚至无法维和肿大的扁桃腺一起，更加重气道阻塞甚至无法维持面罩通气。持面罩通气。肥胖
3、、颈根短、小下颌、舌体肥厚、咽部软组织累肥胖、颈根短、小下颌、舌体肥厚、咽部软组织累赘、腺样体面容等，麻醉插管困难；赘、腺样体面容等，麻醉插管困难；术前评估有气道梗阻者，应避免使用镇静催眠类术术前评估有气道梗阻者，应避免使用镇静催眠类术前用药，为减少呼吸道分泌物，可在麻醉诱导前给前用药，为减少呼吸道分泌物，可在麻醉诱导前给予抗胆碱能类药。予抗胆碱能类药。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用4术前评估术前评估过敏史过敏史详细了解哮喘病史和治疗情况，特别是近期上呼吸详细了解哮喘病史和治疗情况，特别是近期上呼吸道感染史；道感染史；气道高反应性，麻醉插管和拔管时可能发生喉痉挛、气道高反应性，麻醉插管和拔
4、管时可能发生喉痉挛、支气管痉挛，出现插管或拔管后的低氧血症，小儿支气管痉挛，出现插管或拔管后的低氧血症，小儿更易发生。更易发生。术前应给予充分的药物治疗（包括抗生素、激素、术前应给予充分的药物治疗（包括抗生素、激素、解痉平喘药等），原则上感染治愈三周后手术；解痉平喘药等），原则上感染治愈三周后手术；手术可能成为阻断呼吸道感染的唯一途径，因此如手术可能成为阻断呼吸道感染的唯一途径，因此如发热、流脓涕时应考虑暂缓手术，如仅有轻度咳嗽发热、流脓涕时应考虑暂缓手术，如仅有轻度咳嗽和流清涕，肺部听诊无明显下呼吸道感染的征象，和流清涕，肺部听诊无明显下呼吸道感染的征象，可适当放宽指征。可适当放宽指征。全麻
5、和控制性降压在鼻内镜外科的应用5术前评估术前评估凝血功能凝血功能询问患者有无血液病家族史、异常出血史（如：询问患者有无血液病家族史、异常出血史（如：拔牙后出血不止、经常性皮肤青紫淤斑等）；拔牙后出血不止、经常性皮肤青紫淤斑等）；经常有上呼吸道感染的患者应询问有否近期服经常有上呼吸道感染的患者应询问有否近期服用解热镇痛类药物，检查血小板功能；用解热镇痛类药物，检查血小板功能；检查凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝检查凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。血活酶时间。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用6麻醉诱导麻醉诱导由于鼻腔通气阻塞，舌体肥厚或老年无牙者插由于鼻腔通气阻塞，舌体肥厚或
6、老年无牙者插管时常需放置口腔通气道以维持经口面罩正压管时常需放置口腔通气道以维持经口面罩正压通气；通气；必须选择带气囊的气管导管以防血液流入气道，必须选择带气囊的气管导管以防血液流入气道，必要时可使用异型导管或钢丝加强导管避免导必要时可使用异型导管或钢丝加强导管避免导管扭曲受压；管扭曲受压；如使用喉罩通气则必须填塞纱条以防血液流入如使用喉罩通气则必须填塞纱条以防血液流入气道；气道；全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用7麻醉维持麻醉维持保持足够的麻醉深度，止痛完全；保持足够的麻醉深度，止痛完全；突然的体动可能导致手术误伤重要结构（如：视突然的体动可能导致手术误伤重要结构（如：视神经），必须确保制动
7、；神经），必须确保制动；为保持术野清晰应行控制性降压；为保持术野清晰应行控制性降压；有些手术可能有大量失血（如：鼻咽纤维血管瘤有些手术可能有大量失血（如：鼻咽纤维血管瘤摘除术），应注意补足血容量，检测血红蛋白和摘除术），应注意补足血容量，检测血红蛋白和血球压积，必要时输血；血球压积，必要时输血；全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用8麻醉复苏麻醉复苏彻底清除鼻、口、咽部积血，待病人完全清醒、彻底清除鼻、口、咽部积血，待病人完全清醒、咽部反射恢复，头低偏向一侧拔管，以防血液咽部反射恢复，头低偏向一侧拔管，以防血液误吸入气道；误吸入气道；术后鼻腔内纱条填塞造成鼻腔不能通气，必须术后鼻腔内纱条填塞造成鼻
8、腔不能通气，必须确保病人清醒，避免舌根后坠阻塞气道；确保病人清醒，避免舌根后坠阻塞气道；术后镇痛要慎重，充分考虑药物对气道通畅的术后镇痛要慎重，充分考虑药物对气道通畅的影响。影响。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用9全麻药：全麻药：作用于中枢神经系统而暂时引起意识消作用于中枢神经系统而暂时引起意识消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度肌松的药物。肌松的药物。分类：分类：吸入麻醉药和静脉麻醉药。吸入麻醉药和静脉麻醉药。吸入麻醉药：吸入麻醉药：通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻醉作用的药物，包括挥发性液体和气体吸入麻醉醉作用
9、的药物，包括挥发性液体和气体吸入麻醉药两类。药两类。静脉麻醉药：静脉麻醉药：经静脉给予的全身麻醉药。经静脉给予的全身麻醉药。麻醉药的选择麻醉药的选择全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用10鼻内镜吸入麻醉药的应用鼻内镜吸入麻醉药的应用吸入麻醉药药理作用：吸入麻醉药药理作用：中枢神经、循环、呼吸、中枢神经、循环、呼吸、骨骼肌和子宫平滑肌。骨骼肌和子宫平滑肌。中枢抑制作用：中枢抑制作用：意识、痛觉等各种感觉和神经意识、痛觉等各种感觉和神经反射暂时消失，达到麻醉、镇痛和一定程度的反射暂时消失，达到麻醉、镇痛和一定程度的肌松。肌松。循环抑制：循环抑制：抑制心肌收缩力、扩张外周血管和抑制心肌收缩力、扩张外周
10、血管和降低血压、并能降低压力感受器的敏感性。降低血压、并能降低压力感受器的敏感性。氟烷、氨氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。氟烷、氨氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用11鼻内镜吸入麻醉药的应用鼻内镜吸入麻醉药的应用吸入麻醉药造成血压下降的原因：吸入麻醉药造成血压下降的原因：血管扩张，外周阻力下降；血管扩张，外周阻力下降；（异氟醚、七氟醚）（异氟醚、七氟醚）抑制心肌收缩力，使每搏心输出量下降；抑制心肌收缩力，使每搏心输出量下降；（氟烷、安氟醚）（氟烷、安氟醚）鼻内镜手术利用吸入麻醉药做控制性降压时，选用鼻内镜手术利用吸入麻醉药做控制性降压时，选用异氟醚和七氟醚最为合理，
11、能更好地维持组织和重异氟醚和七氟醚最为合理，能更好地维持组织和重要器官的灌注血流。要器官的灌注血流。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用12鼻内镜静脉麻醉药的应用鼻内镜静脉麻醉药的应用静脉麻醉药药理作用：静脉麻醉药药理作用：抑制中枢神经、循环、抑制中枢神经、循环、呼吸、骨骼肌松弛，各种静脉麻醉药的药理作用呼吸、骨骼肌松弛，各种静脉麻醉药的药理作用机制并不相同；机制并不相同；分类：分类：巴比妥类（硫喷妥钠）、非巴比妥类（咪巴比妥类（硫喷妥钠）、非巴比妥类（咪达唑仑、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮）达唑仑、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮）全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用13鼻内镜静脉麻醉药的应用鼻内镜静脉麻醉
12、药的应用异丙酚（异丙酚（propofolpropofol，丙泊酚），丙泊酚）：起效快、麻醉平稳和舒适、苏醒迅速、完全、几乎起效快、麻醉平稳和舒适、苏醒迅速、完全、几乎无镇痛作用；无镇痛作用；临床剂量对呼吸抑制作用轻微，短暂的呼吸暂停；临床剂量对呼吸抑制作用轻微，短暂的呼吸暂停；对循环功能有一定影响，血压下降程度与用药量、对循环功能有一定影响，血压下降程度与用药量、病人循环容量及心功能状态有关；病人循环容量及心功能状态有关；降血压机制：降血压机制：外周血管阻力下降、心肌抑制、心排外周血管阻力下降、心肌抑制、心排血量减少。外周血管扩张诱发的反射性心动过速较血量减少。外周血管扩张诱发的反射性心动过速
13、较少发生，相反由于迷走神经张力增加导致心动减慢少发生，相反由于迷走神经张力增加导致心动减慢。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用14鼻内镜镇痛药物的应用鼻内镜镇痛药物的应用芬太尼类麻醉性镇痛药芬太尼类麻醉性镇痛药：芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼；芬太尼、瑞芬太尼；中枢神经系统：中枢神经系统：作用于中枢阿片受体达到强效镇作用于中枢阿片受体达到强效镇痛效应；痛效应；循环系统：循环系统：低血压多与心动过缓有关，中枢交感低血压多与心动过缓有关，中枢交感输出受到抑制；输出受到抑制；呼吸系统：呼吸系统：对呼吸驱动力、时间、呼吸肌活动均对呼吸驱动力、时间、呼吸肌活动均有影响，呼吸中枢
14、对二氧化碳反应的敏感性下降。有影响，呼吸中枢对二氧化碳反应的敏感性下降。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用15鼻内镜镇痛药物的应用鼻内镜镇痛药物的应用瑞芬太尼瑞芬太尼属阿片属阿片受体完全激动剂；受体完全激动剂；镇痛作用强；镇痛作用强；超短效的阿片类药，达峰时间仅超短效的阿片类药，达峰时间仅1min ；独特的代谢机制独特的代谢机制非特异性酯酶水解，半衰期不非特异性酯酶水解，半衰期不受持续输入时间的影响；受持续输入时间的影响；剂量依赖性地降低心率、血压和心输出量；剂量依赖性地降低心率、血压和心输出量；剂量依赖性地抑制呼吸；剂量依赖性地抑制呼吸；无术后呼吸抑制，当然停药后也没有术后镇痛作用。无术后呼
15、吸抑制，当然停药后也没有术后镇痛作用。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用16鼻内镜手术麻醉方案的选择鼻内镜手术麻醉方案的选择全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉（TIVA）完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。麻醉的方法。优点：较好地维持血流动力学的稳定，麻醉苏优点：较好地维持血流动力学的稳定，麻醉苏醒快速平稳，术后恶心呕吐发生率低，无手术醒快速平稳，术后恶心呕吐发生率低，无手术室环境污染等。室环境污染等。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用17鼻内镜手术麻醉方案的选择鼻内镜手术麻醉方案的选择单凭吸入麻醉单凭吸入麻醉(VIMA)代表药物七氟醚；代表药物七
16、氟醚；血气分配系数低、诱导快、苏醒快；血气分配系数低、诱导快、苏醒快；对循环抑制轻，不易引起心律失常；对循环抑制轻，不易引起心律失常；不增加脑血流量和颅内压，降低脑氧耗量；不增加脑血流量和颅内压，降低脑氧耗量；有一定的肌肉松驰作用；有一定的肌肉松驰作用；对呼吸道刺激小，松驰气管平滑肌，既可用于麻对呼吸道刺激小，松驰气管平滑肌，既可用于麻醉诱导又可用于麻醉维持。醉诱导又可用于麻醉维持。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用19鼻内镜手术麻醉方案的选择鼻内镜手术麻醉方案的选择七氟醚吸入麻醉用于鼻内镜手术的优点：七氟醚吸入麻醉用于鼻内镜手术的优点：术前评估有气道梗阻者，七氟醚吸入诱导，保留术前评估有气道
17、梗阻者，七氟醚吸入诱导，保留自主呼吸下插管，避免使用肌松药后插管困难至自主呼吸下插管，避免使用肌松药后插管困难至缺氧危险；缺氧危险；诱导快、苏醒快，可用于短平快式的麻醉；诱导快、苏醒快，可用于短平快式的麻醉；可用作控制性降血压；可用作控制性降血压；松弛支气管平滑肌，可用作气道高反应性病人。松弛支气管平滑肌，可用作气道高反应性病人。缺点：缺点：诱导技术掌握不当，病人难以接收；诱导技术掌握不当，病人难以接收；诱导时使用高流量，污染手术室环境；诱导时使用高流量，污染手术室环境；全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用20鼻内镜手术麻醉方案的选择鼻内镜手术麻醉方案的选择静吸复合麻醉静吸复合麻醉静脉麻醉起效快
18、，诱导平稳，吸入麻醉深度容易调静脉麻醉起效快，诱导平稳，吸入麻醉深度容易调控；控；利用静脉麻醉与吸入麻醉各自的优点，静脉麻醉诱利用静脉麻醉与吸入麻醉各自的优点，静脉麻醉诱导，吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，是鼻内镜手术导，吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，是鼻内镜手术较好的麻醉方案。较好的麻醉方案。推荐方案：推荐方案：异丙酚静脉诱导异丙酚静脉诱导 七氟醚吸入复合瑞芬太尼静滴七氟醚吸入复合瑞芬太尼静滴 控制性降压控制性降压全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用21控制性降压在鼻内镜手术的应用控制性降压在鼻内镜手术的应用定义：定义：利用药物或麻醉技术主动地使动脉血压利用药物或麻醉技术主动地使动脉血压降低并控制在
19、一定水平称为控制性降压。降低并控制在一定水平称为控制性降压。目的：目的：减少手术野的渗血、降低大血管内的张减少手术野的渗血、降低大血管内的张力、控制高血压危象。在鼻内镜手术的应用：力、控制高血压危象。在鼻内镜手术的应用：减少手术野的渗血、手术视野清晰，有利于手减少手术野的渗血、手术视野清晰，有利于手术的进行；术的进行；要求：要求：具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，麻醉平稳，与手术者充分配合以确保安能力，麻醉平稳，与手术者充分配合以确保安全。全。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用22施行控制性降压的基本原则施行控制性降压的基本原则保证组织器官的血液灌注量保
20、证组织器官的血液灌注量MAPCOSVR，降压时主要降低降压时主要降低SVR，尽量避尽量避免对免对CO的影响。的影响。组织灌注量组织灌注量血压血压(血管半径血管半径)4 4/8/8血血粘稠度血管长度粘稠度血管长度 若血管半径增加若血管半径增加1 1倍，组织灌注量可增加倍，组织灌注量可增加1616倍。因倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿维持正常的血管内容量。偿维持正常的血管内容量。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用23施行控制性降压的基本原则施行控制性降压的基本原则保证组织器官的血液灌注量保证组织器官的血液灌注量维持正常的血管内容量，尽
21、量正确估计术中失维持正常的血管内容量，尽量正确估计术中失血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。控制性降压期间适当地输液作血液稀释，降低控制性降压期间适当地输液作血液稀释，降低血液粘滞度，提高单位时间的组织灌注速度。血液粘滞度，提高单位时间的组织灌注速度。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用24密切观察控制性降压的效果密切观察控制性降压的效果手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿；表现红润潮湿；如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。平。施行控制性降压的基本原
22、则施行控制性降压的基本原则全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用25注意控制降压幅度和时间注意控制降压幅度和时间 一般病人，降低一般病人，降低30%基础值即可达到减少渗血基础值即可达到减少渗血目的。目的。常用指标：常用指标：MAP在在5065mmHg范围内。范围内。尽管尽管MAP降至降至50mmHg可使出血量减少可使出血量减少50%，但不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血但不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压之指标，降压程度作为控制性降压之指标，降压程度/幅度应参考幅度应参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标综合衡量。标综合衡量。施
23、行控制性降压的基本原则施行控制性降压的基本原则全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用26吸入全麻药：吸入全麻药：剂量依赖性地降低血压，异氟醚、剂量依赖性地降低血压，异氟醚、七氟醚；七氟醚；血管扩张药：血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠，作用于血管硝酸甘油、硝普钠，作用于血管平滑肌，起效快、消失快，可控性强；平滑肌，起效快、消失快，可控性强；肾上腺素能受体阻滞药：肾上腺素能受体阻滞药：艾司洛尔艾司洛尔,柳氨卞心定；柳氨卞心定；Ca2+通道阻滞剂：通道阻滞剂：尼卡地平等尼卡地平等神经节阻滞药：神经节阻滞药：六烃季胺、三甲噻酚。六烃季胺、三甲噻酚。施行控制性降压的基本原则施行控制性降压的基本原则全麻和控制性降
24、压在鼻内镜外科的应用27 施行控制性降压的基本原则施行控制性降压的基本原则基本监测：基本监测：BP、HR、SaO2、ECG、尿量；、尿量；微循环观察：皮肤四肢干燥红润、外周循环无瘀微循环观察：皮肤四肢干燥红润、外周循环无瘀滞现象，毛细血管充盈较好；滞现象，毛细血管充盈较好；长时间使用硝普钠的病人，监测动脉血气及酸碱长时间使用硝普钠的病人，监测动脉血气及酸碱值；值；检测血红蛋白检测血红蛋白（Hb）和血球压积和血球压积（Hct）。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用28降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，氧供必须充分（吸入气氧含量不足，氧供必须充
25、分（吸入气氧含量50%），），潮气量和每分通气量略大于正常值，潮气量和每分通气量略大于正常值，PETCO2在正在正常范围；常范围；CO2蓄积、呛咳、挣扎、弊气以及呼吸道部分梗蓄积、呛咳、挣扎、弊气以及呼吸道部分梗阻，不仅增加降压难度，而且于低血压时也易诱阻，不仅增加降压难度，而且于低血压时也易诱发严重的心血管意外。发严重的心血管意外。施行控制性降压的基本原则施行控制性降压的基本原则全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用29控制性降压的注意事项控制性降压的注意事项在气管内插管麻醉下进行降压较为安全；在气管内插管麻醉下进行降压较为安全；降压标准以渗血减少为宜，不应以无渗血为目的，降压标准以渗血减少为宜
26、，不应以无渗血为目的，最低限度不低于最低限度不低于50mmHg；用药物降压应使血压缓慢下降，切勿骤然降低；用药物降压应使血压缓慢下降，切勿骤然降低；降压时间越短越好，一般以降压时间越短越好，一般以60分钟较安全；分钟较安全；警惕血压恢复后可能有出血（术后反跳性出血），警惕血压恢复后可能有出血（术后反跳性出血），术中应注意止血；术中应注意止血；加强病情监测，预防可能发生心、脑、肾功能损加强病情监测，预防可能发生心、脑、肾功能损害等并发症。害等并发症。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用30禁忌证禁忌证有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。酸碱平衡失调，低血容量，休克，严重贫酸碱平衡失调，低血容量，休克，严重贫血者。血者。控制性降压的注意事项控制性降压的注意事项全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用31全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用32
