1、抗hp治疗的对比能尔他（2）根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐消化性溃疡消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史胃癌家族史计划长期服用计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性
2、贫血特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、增生性胃息肉、Mntrier病）病）个人要求治疗个人要求治疗根除适应证的新内容Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（长期服用质子泵
3、抑制剂（PPI）个人要求治疗l应经过严格评估:年龄45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。l在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。需注意的问题 必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。现状各家医院体检项目列入各家医院体检项目列入仍然有以血清抗体为感染评判仍然有以血清抗体为感染评判C14C14呼气试验广泛使用呼气试验广泛使用每年重复每年重复建议：选择性检查（内镜前）建议：选择性检查（内镜前）摒弃摒弃C14C14，推广，推广C1C1国际新共识：国际新共识：Maastricht IVM
4、aastricht IV中国第四次共识 铋剂铋剂+PPI+PPI+两种抗生素两种抗生素 疗程疗程10141014天天序贯疗法标准三联疗法EAC应答率(人)85.9%（293/341）87.5%(246/281)Hp根除率(人)75.2%（185/246）75.1%(220/293)ITT分析（分析（n）PP分析（分析（n）LCA75.0(27/36)79.4(27/34)LCAB85.7(30/35)93.8(30/32)LCM73.2(30/41)78.9(30/38)LCMB81.8(27/33)90.0(27/30)治疗方案方案组成及疗程中国共识序贯治疗前5d,PPI+A,bid;后5d
5、,PPI+C+T/M,疗程10d未有优势伴同疗法PPI+A+C+T/M bid,疗程10-14d未有优势混合治疗前7d,PPI+A,bid;后7d,PPI+A+C+T/M,疗程14d未有优势左氧氟沙星三联疗法L+A+PPI/RBC,疗程7d未有优势铋剂四联疗法铋剂+PPI+两种抗生素,疗程10-14d推荐新共识推荐的四联方案新共识推荐的四联方案*中抗生素中抗生素剂量和用法剂量和用法 方案方案 抗生素抗生素1 抗生素抗生素2 1a四环素四环素750mg或或1000mg bid甲硝唑甲硝唑400mg bid 或或tid 1b四环素四环素750mg 或或1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg
6、 bid 2阿莫西林阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林阿莫西林1000mg bid克拉霉素克拉霉素500mg bid 4阿莫西林阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星左氧氟沙星500mg qd 或或200mg bid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid+两种抗生素根除治疗共识推荐总结根除治疗共识推荐总结2014年浙江省Hp学组课题报告Graham DY,et al.A report card to grade Helicobacter pylori therapy.Helicobacter 2007;12:275-278H.PyloriH.Pylori
7、根除治疗根除治疗 -理想的理想的H.pylori H.pylori 根除率根除率影响影响HpHp根除疗效的四大因素根除疗效的四大因素对抗生素的耐药性细菌毒力细菌数量CYP2C19基因多态性依从性吸烟病种药代药动学药物基因组学药物剂量、服用频率、疗程、组合方案等是影响Hp根除疗效的重要因素Hp菌株宿主抗生素 治疗中需注意的问题耐药率上升是根除率下降的主要原因耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学 2007;12:525-530Z Song et al.Helicobacter 2011;16(suppl.1
8、):117-118Peng Su et al.Antibiotic Resistance of Helicobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China.Helicobacter 2013左氧氟沙星左氧氟沙星克拉霉素克拉霉素庆大霉素庆大霉素阿莫西林阿莫西林呋喃唑酮呋喃唑酮Peng Su et al.Antibiotic Resistance of Helicobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China.Helicobacter 2
9、013H.pylori耐药原因耐药原因n滥用抗生素滥用抗生素多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用动物饲料中大量添加抗生素动物饲料中大量添加抗生素治疗病毒性感染治疗病毒性感染n治疗方案不规范治疗方案不规范不合理联合用药不合理联合用药不按疗程全程用药不按疗程全程用药n治疗适应症掌握不严治疗适应症掌握不严避免使用Hp耐药的抗生素临床医师应遵循这样一个原则，即“只用当地对治疗有效的药物”。克拉霉素（CAM）特性克拉霉素是大环内酯类衍生物克拉霉素血浆半衰期较长（大约5小时）克拉霉素抑菌效果依赖于AUC/MIC克拉霉素耐药与否，可以通过检测位于23 SrRNA
10、2142、2143点突变进行评估克拉霉素是CYP3A4和MDR1的强力抑制剂细菌对抗生素产生耐药的“选择窗”不同抗生素剂量、时间不同抗生素剂量、时间阿莫西林给药方式不同与阿莫西林给药方式不同与HPHP根除率根除率推荐阿莫西林给药方式推荐阿莫西林给药方式阿莫西林应多次给药（阿莫西林应多次给药（Amoxicillin should be Amoxicillin should be dosed frequentlydosed frequently）阿莫西林阿莫西林 500 mg 4 500 mg 4次次/日日 优于优于 阿莫西林阿莫西林 1 g 2 1 g 2次次/日日抗生素联合用药抗生素联合用药相
11、互作用相互作用AMPCCAMLVFXMNZMINOAMPCCAMLVFXMNZMINO 治疗中需注意的问题最小抑菌浓度 MIC90(mg/L)药物 pH7.5pH6.0pH5.5青霉素0.030.50.5阿莫西林0.060.250.5头孢氨苄21632红霉素0.0628克拉霉素0.030.060.25环丙沙星0.120.52四环素0.120.250.5呋喃妥英122甲硝唑222次枸橼酸铋168-PPIPPI在在HPHP根除中的作用根除中的作用保证抗生素在胃内稳定及保持生物活性增加胃液中抗生素浓度延缓抗生素自胃内排空PPI自身抗HP作用在中性环境中HP对抗生素更敏感 PPI在HP根除治疗中发挥关
12、键作用！井冈山共识井冈山共识HpHp根除治疗方案根除治疗方案 .抑酸剂在根除方案中起重要作用：抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPIPPI的抑酸作用受的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与药物作用强度、宿主参与PPIPPI代谢的代谢的CYP2C19CYP2C19基因多态性基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19CYP2C19基因基因多态性影响较小的多态性影响较小的PPIPPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。高根除率。其他对策其他对策1.联合肠道益生菌制剂？2.联合中药？3.新抗生素？4.疫苗小小 结结造成造
13、成HpHp根除率下降的原因很多，抗生素的耐药、治疗根除率下降的原因很多，抗生素的耐药、治疗不规范、不规范、CYP2C19CYP2C19基因多态性影响、基因多态性影响、HpHp自身因素等自身因素等初次治疗时尽可能结合当地耐药情况选择疗效高的根除初次治疗时尽可能结合当地耐药情况选择疗效高的根除HPHP方案，目前推荐铋剂四联方案，目前推荐铋剂四联10-1410-14天。天。新一代新一代PPIsPPIs如雷贝拉唑、埃索美拉唑等的如雷贝拉唑、埃索美拉唑等的HPHP根除率较根除率较高，研究表明治疗时提高高，研究表明治疗时提高PPIPPI的剂量可提高根除率，可的剂量可提高根除率，可在个体化治疗中予以考虑。在个体化治疗中予以考虑。感谢！感谢！广济医院（现广济医院（现“浙医二院浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬鞠躬致敬
