1、颅内动脉粥样硬化性狭窄颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗的治疗高 山北京协和医院神经内科高山高山发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？大动脉粥样硬化性狭大动脉粥样硬化性狭窄窄无症状性颅内动脉狭窄？高山高山对于无症状颅内动脉狭窄对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？高山高山无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险Ni J,Yao M,Gao S,Cui LY.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery athero
2、sclerotic stenosis.J Neurol Sci.2011 Feb 15;301(1-2):63-5.2003年-2006年入组，北京协和医院神经科TCD检查室TCD筛查MCA狭窄：224例TCD+MRA：87例13例TCD与MRA不相符，剔除TCD+重复TCD：137例11例两次TCD不一致，剔除最后纳入研究：200例2011年高山高山平均随访38个月（4-64个月）7例卒中第第1 1年年 0.5%0.5%第第2 2年年 1.6%1.6%累计累计 3.8%3.8%3 3例与无症状MCA狭窄相关3例对侧，1例后循环MCA狭窄相关卒中3年累计3/200（1.5%）高山高山2004年
3、,J Neurol Neurosurg Psychiatry 50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCCD诊断平均随访815天（2年多）没有1例在无症状MCA狭窄区域发生卒中2005年,Neurology56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCD+TCCD诊断年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%Kremer C.et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2004 Sep;75(9):1300-3.Kern R,et al.Neurology.2005 Sep 27;65(6):859-64 随访2年无MCA相关卒中MCA相关年卒中风险1.4%高山高山
4、那么，为什么无症状那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？狭窄卒中风险会这么低？无症状MCA狭窄斑块稳定2001年的一篇小文章不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES高山高山无症状MCA狭窄斑块稳定XU WH,LI ML,GAO S,et al.Atherosclerosis 2010,212:507511T1，斑块内出血，斑块内出血症状性狭窄：9/46无症状性狭窄：2/63XU WH,LI ML,GAO S,et al.Ann Neurol.2012;71(2):195-8.那么，为什么无症状那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？狭窄卒中风险会这么低？高山高山无症状MCA狭
5、窄斑块稳定NO-MES高分辨磁共振：缩窄性重构 斑块内出血非常少见那么，为什么无症状那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？狭窄卒中风险会这么低？高山高山对于无症状颅内动脉狭窄对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？年卒中风险很低，年卒中风险很低，1.4%1.4%症状性颅内动脉狭窄？高山高山支架药物证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。或者，提出很多质疑。或者，提出很多质疑。高山高山支架优于药物药物优于支架医生设想这是药物支架事实上这是药物未得到证实的假设研究得出的结论现代医学是科学我
6、们要相信科学我们要相信科学高山高山为什么会这样？支架的水平在提高药物的作用也在提高你追我赶在赛跑你追我赶在赛跑支架必须更努力了支架必须更努力了高山高山强调强化的药物治疗强调强化的药物治疗抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林+波立维（90天）阿司匹林或波立维（此后长期使用）他汀：他汀：LDL70mg/dl（1.81mmol/l）降压：降压：收缩压140mmHg（非DM）收缩压50%50%），有肾功能损害，随访），有肾功能损害，随访2 2年年药物治疗组：药物治疗组：7676人人支架支架+药物治疗组：药物治疗组：6464人（最终人（最终4646）降压：利尿剂、降压：利尿剂、CCBCCB、B-BB-B
7、、a-Ba-B、ACEIACEI、ARBARB BP140/90mmHg BP20%）两组复合终点事件也无差别（第一终点+死亡）STARSTAR研究证明支架不能提供额外的疗效研究证明支架不能提供额外的疗效高山高山缺陷：1）支架组只有42个病人狭窄70%，不够用于统计处理2）很高的合并症 每个中心平均每年只做一例肾动脉支架，经验不够高山高山ASTRAL Investigators Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.N Engl J Med.2009 Nov 12;361(20):1953-62.英
8、国的英国的ASTRAL，2009年年11月发表月发表806806例粥样硬化性肾血管病例粥样硬化性肾血管病（59%59%狭窄狭窄70%70%，60%60%严重肾功能损害），随访严重肾功能损害），随访3434个月个月药物治疗组：药物治疗组：403403人人支架支架+药物治疗组：药物治疗组：403403人人降压降压他汀他汀抗血小板抗血小板由当地医院医生由当地医院医生处方以下药物处方以下药物：第一终点事件：肾功能下降第二终点事件：血压 出现第一肾脏事件的时间 其他心脑血管事件 死亡多中心，随机对照研究高山高山肌酐和肌酐的倒数两组没有差别严重肾动脉疾病严重肾动脉疾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄70%7
9、0%（103103例）或功能侧肾动脉狭窄例）或功能侧肾动脉狭窄70%70%（6060例）例）与病变不严重者比较，也无差别与病变不严重者比较，也无差别（P=0.23）高山高山肾脏、心脏、总体事件两组没有差别结论：粥样硬化性肾动脉狭窄支架治疗不获益高山高山这篇发表在这篇发表在20092009年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：1 1）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组2 2
10、）狭窄程度被高估，以及）狭窄程度被高估，以及40%40%的病例狭窄的病例狭窄70%70%评价：狭窄不严重病例不仅从支架获益少，从药物治疗的获益也少评价：狭窄不严重病例不仅从支架获益少，从药物治疗的获益也少 但相对来说对支架的获益更不利但相对来说对支架的获益更不利3 3）仅）仅78.6%78.6%成功放置了支架，高达成功放置了支架，高达9%9%的合并症，的合并症，65%65%的中心每年只随机了的中心每年只随机了1 1个病人个病人评价：介入医生对于支架的技术和经验不够评价：介入医生对于支架的技术和经验不够4 4）20%20%入组时肾功能正常，入组时肾功能正常，15%15%肾功能接近正常肾功能接近正
11、常评价：入组了症状轻甚至无症状的病人，使获益的合理性被削弱了评价：入组了症状轻甚至无症状的病人，使获益的合理性被削弱了George JC,White CJ.Renal artery stenting:lessons from ASTRAL(Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions).JACC Cardiovasc Interv.2010 Jul;3(7):786-7.Alfke H,Radermacher J.Renal Artery Stenting Is No Longer Indicated After ASTRAL:Pros a
12、nd Cons.Cardiovasc Intervent Radiol.2010 Jul 15.Epub ahead of print高山高山尚在进行的研究尚在进行的研究CORAL RADAR NITER 评论的作者强调评论的作者强调1 1）该研究只能说明轻或中度狭窄者支架无效）该研究只能说明轻或中度狭窄者支架无效2 2）期待以下尚在进行的关于严重狭窄的研究结果）期待以下尚在进行的关于严重狭窄的研究结果肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾灌注降低肾灌注降低肾功能损害？肾功能损害？支架使肾灌注改善，应该是有益的？我倒以为：无论那几项研究的结果将会如何，以下的机制还没搞明白呢！高山高山肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾血流
13、量下降肾损害肾损害肾小球硬化肾小球硬化肾功能恶化肾功能恶化单纯肾灌注下降导致肾功能恶化是猜测单纯肾灌注下降导致肾功能恶化是猜测氧化应激增加氧化应激增加肾功能恶化程度，与肾动脉狭窄程度无关肾功能恶化程度，与肾动脉狭窄程度无关氧供下降氧供下降？高山高山HTHT、高脂血症、高脂血症、DMDM全身动脉硬化全身动脉硬化（粥样硬化（粥样硬化+小动脉硬化）小动脉硬化）肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾血流量下降？合并合并支架没有收到额外的疗效肾动脉支架未能更多获益，可能的原因：肾动脉支架未能更多获益，可能的原因：灌注下降是否导致肾功能恶化不肯定灌注下降是否导致肾功能恶化不肯定支架本身是有风险的支架本身是有风险的药物治疗
14、使全身动脉硬化得以控制药物治疗使全身动脉硬化得以控制药物及行为治疗有效：戒烟降压他汀抗血小板肾损害肾损害肾小球硬化肾小球硬化肾功能恶化肾功能恶化高山高山HTHT、高脂血症、高脂血症、DMDM全身动脉硬化全身动脉硬化（粥样硬化（粥样硬化+小动脉硬化）小动脉硬化）脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血流量下降脑梗死脑梗死认知功能障碍认知功能障碍？合并合并支架没有收到额外的疗效脑动脉支架未能更多获益，可能的原因：脑动脉支架未能更多获益，可能的原因：斑块脱落参与脑梗死发病机制的证据越来越多斑块脱落参与脑梗死发病机制的证据越来越多支架本身是有风险的支架本身是有风险的药物治疗使全身动脉硬化得以控制药物治疗使全身动脉硬化
15、得以控制药物及行为治疗有效：戒烟降压他汀抗血小板高山高山偶然的机会关注到偶然的机会关注到肾动脉狭窄缺血机制和肾动脉支架肾动脉狭窄缺血机制和肾动脉支架发现肾脏跟脑子很像！发现肾脏跟脑子很像！所以，从脑关心到肾，看看有什么可借鉴的？所以，从脑关心到肾，看看有什么可借鉴的？却发现，面临的是同样的困惑，或说，却发现，面临的是同样的困惑，或说，在犯同样的错误在犯同样的错误我们似乎进入了一个想象中的低灌注怪圈我们似乎进入了一个想象中的低灌注怪圈高山高山发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？大动脉粥样硬化性狭大动脉粥样硬化性狭窄窄高山高山发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？颅内动脉狭窄无症状性颅内动脉狭窄症状性积极药物治疗：他汀、抗血小板、降压积极药物治疗：他汀、抗血小板、降压
