1、1手术是把双刃剑手术是把双刃剑2Perioperative period Peri-：以手术手术为中心 自确定手术到术后有关治疗结束的一段时间 包括：术前、术中、术后三个阶段3Perioperative management 围手术期处理：为手术做准备、促进术后康复为手术做准备、促进术后康复 4Perioperative management Pm：自患者决定手术开始，查清病情（创伤者术前可能仅数分钟，复杂者可能数天），做好术前准备，使患者具有充分的思想准备和良好的机体条件。术后，采取综合措施防治并发症，促使患者早日康复。术后期的长短，因疾病及术式的不同而不同。5第一节 Preoperativ
2、e preparation 术前准备：指针对患者术前检查结果及预期的手术方式，采取相应措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便安全实施手术。术前准备 疾病轻重缓急、手术范围 6 Preoperative preparation 外科手术分类：急症手术（emergency operation）：最短时间内进行必要准备后立即立即手术 限期手术（limited operation/semi-elective surgery）：手术时间可选，但不宜延迟，应在尽可能短的时间内做好准备 择期手术（selective operation）：可在充分术前准备后择机手术7术前评估内容 1、病理 2、
3、耐受力/营养状态 3、心、肺、肝、肾功能等 4、全面体检（stool RT）5、ECG 6、UCG 7、RF 8一般准备1、心理准备：“风险”2、生理准备：9心理准备1、恐惧、紧张及焦虑等情绪；2、对手术及预后有多种顾虑。10生理准备 对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。（1）适应性锻炼：排便（2）输血和补液：贫血11（3）预防感染：涉及感染病灶或切口接近感染区 需要肠道准备的手术 操作时间长的手术 污染的创伤 肿瘤或血管手术 器官移植 替代物植入医保医保12（4）热量、蛋白质和维生素：（5）胃肠道准备：术前12h禁食/4h禁饮 清洁灌肠（6）其它：导尿.
4、13特殊准备1.营养不良和免疫功能异常 ALB30g/L Transferrin1.5mg/L Body weight10%142.脑血管病病人术前准备：抗凝药物3.高血压者术前准备：Bp160/100mmHg4.心血管病的术前准备：CRIS 纠正：水电解质失衡 贫血 心律失常 急性心梗6m内不做择期手术 心衰3-4w后手术 15Goldman指数指数临床所见 得分 临床所见 得分第二心音奔马律或静脉压 11 年龄70岁 5 心肌梗死发病5个室性早搏/min 7 胸腔、腹腔、主动脉手术 3最近心电图有非窦性节律或心 7 显著主动脉瓣狭窄 3房期前收缩 总的医疗条件差 3165.肺功能障碍患者的
5、术前准备：戒烟2w6.肾病患者的术前准备：保护肾功7.糖尿病患者的术前准备：感染类手术术前抗生素 术前血糖轻度增高状态有利 尽早手术8.凝血障碍患者的术前准备：9.下肢深静脉血栓的预防：17第二节 术后处理18术后处理 术后处理：是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手 术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使应激反应减轻到最小程度。术后观察室术后观察室 ICU19（一）常规处理1.术后医嘱：连续硬膜外麻醉术后护理常规普外科护理常规一级护理禁饮食持续加项心电监测持续低流量吸氧留置腹腔引流记出入量留置胃管接负压吸引留置尿管接无菌袋-202.监测：vital sign /15-30min
6、 *CVP3.静脉输液：4.引流管：在位+通畅+安全21（二）卧位 术后，应根据麻醉类型、患者全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。22活动 术后尽快床上活动 早期下床活动 循序渐进23饮食和输液 进食：胸腹手术：胃肠功能回复，排气（2-4d）其它：苏醒大手术：TPN po+输液24引流的管理 引流管：在位+通畅+安全 注意观察引流液的性质、量 必须无菌操作 拔管：乳胶片：1-2d 烟卷引流：4-7d 腹腔引流：感染控制、瘘口愈合25缝线的拆除和切口愈合的记录 1.拆线：拆线时间，可根据切口部位、局部血供、患者年龄、营养及伴发疾病等决定 面3d颈4d 下腹5-7
7、d 胸背、上腹7-9d 四肢10-12d 减张14d26拆线 1、头、面、颈部在术后4-5日拆线；2、下腹部、会阴部在术后6-7日拆线；3、胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线；4、四肢手术10-12日拆线（近关节处可适当延长）；5、减张缝线14日拆线 青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人 可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1-2日拆线。27愈合记录 对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况28切口类别 清洁切口（类切口）：指缝合的无菌切口，如甲状腺、疝手术等 可能污染切口（类切口）：指手术时可能污染的缝合切口，如胃大部切除术等 皮肤
8、不容易彻底消毒的部位、伤口经过清创术缝合、新缝合的切口 6h内再度切开者，也属此类 污染切口（类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔 的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术29切口愈合等级 甲级愈合：指愈合优良，无不良反应的初期愈合 乙级愈合：指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓 丙级愈合：指切口化脓，需要作切开引流等处理 30 应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如：甲状腺大部切除术后愈合优良，记以“I/甲”；胃大部切除术切口血肿，记以“/乙”；坏疽性阑尾切除术后愈合良好，记以“/甲”31（三）各种不适的处理1.疼痛：镇痛泵2.发热：术
9、后3d，“吸收热”，38 38，WBC、PCT、CRP：肺部感染、泌尿系感染、切口感染 或腹腔内残余感染3.恶心、呕吐：麻醉后反应、低钾、低钠等4.呢逆：膈下感染5.尿潴留：导尿32 6.腹胀腹胀：剖腹术后，胃肠道蠕动减弱，肠麻痹/术后早期炎性反应综合征 麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右结肠需48h，左结肠72h 胃和空肠术后，功能恢复需2-3d 术后“人工扩肛”33第三节 术后并发症的处理n 术后，可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现、如何预防、一旦发生应采取的治疗措施，是术后处理重要组成部分n 术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起。有时，原已存在的并发症
10、又可导致另一并发症（如术后大出血引起心梗）34第三节 术后并发症的处理v 通用型并发症：重点 麻醉意外 心脑血管意外 术中术后大出血 损伤神经、血管、邻近器官 -v 特定型并发症：甲状腺手术：床旁备气切包 -35（一）术后出血病因：1、术中止血不完善；2、创面渗血未完全控制；3、原痉挛的小动脉断端舒张；4、结扎线脱落结扎线脱落：方结5、凝血障碍预防为主，术后须严密观察预防为主，术后须严密观察36 CVP5cmH2O 尿量25ml/h Shock 闭式引流100ml/h37（二）术后发热与低体温 1.发热：2.低体温：38发热 Fever：术后常见，72%患者T 37 41%38v fever感
11、染l 非感染性发热早于感染性发热（术后1.4d vs 2.7d）l 术后第一个24h T39，排除输血反应，多为感染、吸入性肺炎39发热原因 非感染性发热的主要原因：1、手术时间长（2h）2、组织损伤广泛 3、术中输血 4、药物过敏 5、麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起肝中毒 6、脱水脱水40发热的危险因素 感染性发热的危险因素：1、体弱；2、高龄：3、营养状况差；4、糖尿病：5、吸烟：6、肥胖：7、使用免疫抑制药物：8、原已存在的感染病灶41发热的危险因素 手术因素：1、止血不严密；2、残留死腔；3、组织创伤等 预防性抗生素被忽视 手术切口/其它深部组织感染 42其它 其它常见发热病因包括：1、肺
12、膨胀不全；2、肺炎；3、尿路感染；4、脓性或非化脓性静脉炎等43低体温 直肠温度：36（36/34/32）u凝血功能障碍u延迟苏醒u心血管并发症率u切口感染率 原因：深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。1、麻醉药阻断了机体的调节过程；2、开腹或开胸手术热量散失；3、输注冷的液体和库存血液 术后保温、复温44低温并发症 低体温会引起一系列的并发症:1、周围血管阻力明显增加；2、心脏收缩力减弱；3、心排出量减少；4、神经系统受抑制；5、致凝血障碍。45监测 术中应监测体温；大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要 时用温盐水反复灌洗体腔；术后注意
13、保暖。46（三）呼吸系统并发症 术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。年龄60岁，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸死腔增、加，有慢性阻塞性肺疾患（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化），更易招致呼吸系统并发症。471.肺膨胀不全 预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物 严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂 和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，行支气管镜吸引、灌洗482.术后肺炎 易患因素：1、肺膨胀不全；2、异物吸入和大量的分泌物49 3.肺脂肪栓塞脂肪栓塞综合征（FES：fat embolism syndrome）多发生在创伤或术后12-72h，骨折后多见
14、Zenker（1862）、Bergman（1873）Gurd、Wilson（1974）：l肺部症状：呼吸急促、呼吸困难、发绀，PaO2+PCO2；l无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；l皮肤、粘膜出血点l次要症状：心率120次/min；T39；难以解释的HCT；PLT15X109/L；尿或痰中脂肪滴；视网膜栓塞50（四）术后感染 1.腹腔脓肿和腹膜炎：2.真菌感染51（五）切口并发症1.血肿、积血和血凝块；2.血清肿（seroma）；3.切口裂开；4.切口感染；5.脂肪液化；6.线结排异反应-52 1.血肿、积血和血凝块 治疗方法：无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管后缝合532.
15、血清肿1.皮下血清肿空针抽吸后敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。2.腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。3.如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。54 3.切口裂开主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。多发生于术后1w内 多在一次腹部突然用力时，切口疼痛、松开，淡红色液体溢出；除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。55预防 预防和治疗：缝线距切口缘2-
16、3 cm，针距1 cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。对估计发生可能性大的患者，可用以下方法：依层缝合腹壁切口+全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜 等组织撕裂；及时处理腹胀；咳嗽时，最好平卧；腹部加压包扎。56处理 切口完全裂开：立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好麻醉条件下再次缝合，同时加用减张缝线。再缝合后常有肠麻痹，术后放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定574.切口感染 处理原则：在红肿处拆除缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。清洁手术：常见病原菌为葡萄球菌、链球菌 会阴部或肠道手术：病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应用相应抗菌药 累及筋膜和
17、肌的严重感染，急诊切开清创、防治休克、应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）58（六）泌尿系统并发症 1.尿储留：2.泌尿道感染：保持排尿通畅 导尿 膀胱冲洗591.尿储留 常见原因：老人、盆腔手术、会阴部手术 蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制 切口疼痛引起膀胧、后尿道括约肌反射性痉挛 患者不习惯床上排尿等60处理 安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿；如无效，可在无菌条件下进行导尿。尿储留时间过长，导尿超过500ml，应留置导尿管1-2d，有利于逼尿肌收缩力恢复；有器质性病变，如骸前神经损伤、前列腺肥大等，留置尿管4-5d612.泌尿道感染 泌尿道原已存在的污染，尿储留和各种泌尿道的操作是主 要原因。62预防和治疗术前处理泌尿系统感染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。63（七）深静脉血栓1.原因：长期卧床 血流缓慢 静脉壁损伤 血液凝固性2.表现：n局部疼痛n栓塞以下部位肿胀、发白、静脉曲张64（八）术后黄疸 肝细胞功能障碍：输血后肝炎：术后良性肝内胆汁淤积：和低血压、多次输血有关 肝后性梗阻65谢 谢66
