1、神经内镜手术技术在脑出血神经内镜手术技术在脑出血手术中的应用手术中的应用主讲人：王凯河北省中医院神经外科01070602目录目录030405神经内镜技术的发展历史神经内镜技术的发展历史神经内镜手术方式神经内镜手术方式脑出血的主要神经内镜设备脑出血的主要神经内镜设备脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症手术前准备手术前准备各类脑出血的神经内镜常用手术方法各类脑出血的神经内镜常用手术方法脑出血神经内镜手术后处理脑出血神经内镜手术后处理1 神经内镜技术的发展历史（一）神经内镜技术的发展历史（一）1.1神经内镜的历史神经内镜的历史（神经内镜的临床应用已经有110年的历史了）1
2、806年德国医师Philipp Bozzini发明了内镜，采用烛光照明，当时还没有独立的神经外科。1910年，芝加哥的泌尿外科医师Lespinasse 首先应用膀胱镜观察侧脑室，烧灼侧脑室脉络丛，治疗先天性脑积水。1918年，Dandy用鼻窦器观察侧脑室，尝试直视下切除侧脑室脉络丛，并将内镜命名为“脑室镜”，后人称其为“神经内镜之父”。（同一年，1918年成功进行了第一例脑室造影术，向脑室注入空气或对比剂后，可明确脑室的形状、大小、病变大小及其与脑室的关系，这些资料在当时即使使用脑室镜也不能全部获得，而且脑室造影风险远远小于脑室镜，Dandy对脑室镜逐渐失去了兴趣。之后随着麻醉和无菌术的进步，
3、使得开颅手术越来越安全，神经内镜手术几乎被废弃。）1 神经内镜技术的发展历史（一）神经内镜技术的发展历史（一）1919年，Mixter应用尿道镜经侧脑室行第三脑室造瘘术，成功治疗非交通性脑积水。（1933年，Dandy提出第三脑室入路，放弃使用脑室镜，只有少数神经外科医师还在使用神经内镜。1943年Putnan报告内镜手术死亡率已经降到17%；1951年Nulsen和Spitz提出了脑室-静脉系统分流术，但很快被脑室腹腔分流术替代，脑室腹腔分流术安全有效，操作简单，进一步延缓了内镜的发展。）1 神经内镜技术的发展历史（二）神经内镜技术的发展历史（二）1.2 神经内镜的发展硬式内镜阶段（1806
4、1957）1806年Philipp Bozzini发明的内镜，由一个花瓶状光源盒盒一系列镜片组成，用烛光做光源，硬式光通道。1895年Rosenhein研制出的硬式内镜采用有水冷结构的铂丝圈灯泡照明，仍然是硬式光通道。光导纤维内镜阶段（1957年至今）1957年，Hischowitz（希斯克威茨）和他的助手在美国内镜学会上展示了自制的光导纤维内镜。电子内镜阶段（1983年以后）1983年，Welch Ally（伟伦）公司研制成功了电子摄像式内镜，即电子内镜。内镜前端装有高敏感度微型摄像机，图像信号传至显示器成像。电子内镜是目前功能最全、最具前景的内镜设备。2 神经内镜手术方式神经内镜手术方式
5、目前神经内镜手术按照手术方式分为：目前神经内镜手术按照手术方式分为：内镜神经外科（EN）内镜辅助的显微神经外科手术（EAM）内镜控制下显微神经外科手术（ECM）其他方法：如神经内镜与导航、立体定向仪、超声、激光灯相结合，处理病变，形成特定的技术方法。3 脑出血的主要神经内镜设备脑出血的主要神经内镜设备图片来源：张亚卓主编.神经内镜手术技术.北京：北京大学医学出版社，20034 脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症 在在“自发性脑出血的外科治疗自发性脑出血的外科治疗”已经讲述，这里不再赘述。已经讲述，这里不再赘述。以病人为中心制定适宜的个体化方案5 手术前准备（一）手
6、术前准备（一）一般准备（一般准备（常规：禁食、备皮、抗菌药物皮试，必要时备血；常规手术器常规：禁食、备皮、抗菌药物皮试，必要时备血；常规手术器械与耗材准备；通知手术室与麻醉。械与耗材准备；通知手术室与麻醉。）内镜设备、器械、耗材准备：内镜设备、器械、耗材准备：设备（设备（常规常规）：）：内镜主机、显示器，摄像头（消毒）内镜主机、显示器，摄像头（消毒）、光源光纤线（消毒）、光源光纤线（消毒）、合适型号内镜（消毒）；合适型号内镜（消毒）；内镜选择：内镜选择：一般选择：一般选择：0度及度及30度观察镜；度观察镜；内镜耗材：内镜耗材：内镜工作通道耗材准备。内镜工作通道耗材准备。5 手术前准备（二）手术
7、前准备（二）脑出血的神经内镜手术通道脑出血的神经内镜手术通道 神经内镜手术通道（常见种类）神经内镜手术通道（常见种类）5 手术前准备（三）手术前准备（三）自制神经内镜手术通道自制神经内镜手术通道5 手术前准备（四）手术前准备（四）自制神经内镜手术通道自制神经内镜手术通道6 各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）6.1脑实质内出血：主要有脑实质内出血：主要有2种手术方式种手术方式 6.1.1经解剖间隙入路：以基底节区脑出血为代表经解剖间隙入路：以基底节区脑出血为代表基底节区脑出血：采用翼点开颅，经外侧裂基底节区脑出血：采用翼点开颅，经外侧裂-岛叶入路，神经内
8、镜下清除血肿。岛叶入路，神经内镜下清除血肿。具体方法：具体方法：麻醉选择气管插管全麻。麻醉选择气管插管全麻。体位：一般选择平卧位，头偏向健侧体位：一般选择平卧位，头偏向健侧3040度。度。采用翼点开颅：弧形切口，骨瓣开颅，打开硬脑膜，显露外侧裂。采用翼点开颅：弧形切口，骨瓣开颅，打开硬脑膜，显露外侧裂。显微镜下分离外侧裂，显露岛叶皮层。显微镜下分离外侧裂，显露岛叶皮层。岛叶皮层造瘘：距离血肿最近的岛叶皮层造瘘，一般直径约岛叶皮层造瘘：距离血肿最近的岛叶皮层造瘘，一般直径约1cm造瘘口即可，造瘘口即可，经过该造瘘口置入内镜手术通道。部分出血量较大的基底节区脑出血在打开外侧经过该造瘘口置入内镜手术
9、通道。部分出血量较大的基底节区脑出血在打开外侧裂后就能看到雪中已经突破岛叶溢出，内镜手术通道经该破口置入即可。裂后就能看到雪中已经突破岛叶溢出，内镜手术通道经该破口置入即可。6 各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）神经内镜下清除血肿：经过内镜手术通道，在神经内镜清晰视野下清除血肿和止神经内镜下清除血肿：经过内镜手术通道，在神经内镜清晰视野下清除血肿和止血，完成手术。血，完成手术。术毕缝合修补硬脑膜，骨瓣复位固定，结束手术。根据手术中情况可以选择是否术毕缝合修补硬脑膜，骨瓣复位固定，结束手术。根据手术中情况可以选择是否放置引流管。放置引流管。此外，如果术前
10、已经脑疝，或者脑水肿严重等情况，考虑需要去骨瓣减压者，可以此外，如果术前已经脑疝，或者脑水肿严重等情况，考虑需要去骨瓣减压者，可以采用扩大翼点入路，切口和骨瓣足够大，以备必要时弃除骨瓣达到减压效果。采用扩大翼点入路，切口和骨瓣足够大，以备必要时弃除骨瓣达到减压效果。翼点入路与扩大翼点翼点入路与扩大翼点神经内镜清除血肿神经内镜清除血肿CT（上图术前，下图术后）（上图术前，下图术后）6 各类脑出血的神经内镜常用手术方法（二）各类脑出血的神经内镜常用手术方法（二）6.1.2皮层造瘘皮层造瘘主要适用于幕上脑叶、小脑出血主要适用于幕上脑叶、小脑出血具体方法：具体方法：麻醉：一般选择全麻。麻醉：一般选择全
11、麻。体位：根据血肿部位和手术入路选择合适体位和头部摆放位置，如：平卧位、平卧侧体位：根据血肿部位和手术入路选择合适体位和头部摆放位置，如：平卧位、平卧侧头体位、侧卧位、俯卧位以及侧俯卧位等。头体位、侧卧位、俯卧位以及侧俯卧位等。切口：一般选择距离血肿最近的头皮投影作为切口选择依据，采用直切口、弧形切口切口：一般选择距离血肿最近的头皮投影作为切口选择依据，采用直切口、弧形切口或马蹄形切口等常规切口。或马蹄形切口等常规切口。手术入路：打开硬脑膜后，一般选择距离血肿最近的皮层无血管区（脑沟或脑回），手术入路：打开硬脑膜后，一般选择距离血肿最近的皮层无血管区（脑沟或脑回），向血肿方向穿刺证实后，沿穿刺
12、方向造瘘口置入内镜手术通道；如果血肿表浅，可以直向血肿方向穿刺证实后，沿穿刺方向造瘘口置入内镜手术通道；如果血肿表浅，可以直接造瘘达血肿腔，置入内镜手术通道。造瘘口直径一般不超过接造瘘达血肿腔，置入内镜手术通道。造瘘口直径一般不超过1cm。神经内镜经手术通道清除血肿及止血，之后及结束手术过程同前，不再赘述。神经内镜经手术通道清除血肿及止血，之后及结束手术过程同前，不再赘述。神经内镜清除血肿前后神经内镜清除血肿前后CT小脑出血内镜手术前后小脑出血内镜手术前后CT6 各类脑出血的神经内镜常用手术方法（三）各类脑出血的神经内镜常用手术方法（三）6.2脑室出血脑室出血以侧脑室出血为代表的，常用额部皮层
13、造瘘，侧脑室额角入路。以侧脑室出血为代表的，常用额部皮层造瘘，侧脑室额角入路。皮层切口一般选择额部发际内直切口或者弧形切口，以冠状缝前皮层切口一般选择额部发际内直切口或者弧形切口，以冠状缝前2.5cm，中线旁开，中线旁开2.5cm为中心做直径为中心做直径2-3cm小骨瓣开颅，皮层造瘘进入同侧侧脑室额角，内镜下清除血小骨瓣开颅，皮层造瘘进入同侧侧脑室额角，内镜下清除血肿。必要时术闭放置脑室引流管。肿。必要时术闭放置脑室引流管。7 脑出血神经内镜手术后处理脑出血神经内镜手术后处理 脑出血神经内镜手术后处理与脑出血其他外科手术后处理相脑出血神经内镜手术后处理与脑出血其他外科手术后处理相同，在同，在“
14、自发性脑出血的外科治疗自发性脑出血的外科治疗”中有专门讲述，这里不中有专门讲述，这里不再赘述。再赘述。近期研究情况近期研究情况主要参考文献主要参考文献1 胡志强主编胡志强主编.使用神经内镜技术与临床应用使用神经内镜技术与临床应用.北京：北京科学技术出版社，北京：北京科学技术出版社，20142 张亚卓主编张亚卓主编.神经内镜手术技术神经内镜手术技术.北京：北京大学医学出版社，北京：北京大学医学出版社，20033 Salcman,Michael et al,Kempes Operative Neuro-surgery(Springer,2nd ed,2004)4 杨树源，张建宁主编杨树源，张建宁主
15、编.神经外科学（第二版）神经外科学（第二版）.北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社.20155 刘承基，凌锋刘承基，凌锋 主编主编.脑与脊髓血管外科学脑与脊髓血管外科学.北京：中国科学技术出版社，北京：中国科学技术出版社，20136 王凯，潘秀平，雪亮王凯，潘秀平，雪亮.脑出血手术方法探讨与治疗进展脑出血手术方法探讨与治疗进展J.中国临床神经外科杂志，中国临床神经外科杂志，2008,13（12）：）：764-7677 杨彦龙，常涛，郭少春等杨彦龙，常涛，郭少春等.神经内镜下治疗幕上高血压脑出血神经内镜下治疗幕上高血压脑出血J.中华神经外科中华神经外科杂志，杂志，2017,33（7）：）：733-736感谢聆听感谢聆听
