1、危重症与高渗血症危重症与高渗血症 重医大儿童医院重医大儿童医院 卢仲毅卢仲毅渗透压的基本概念渗透压的基本概念 渗透压的渗透压的95%95%使由电解质产生，而使由电解质产生，而NaNa+的渗透压几乎占总渗透压的一半。因此，的渗透压几乎占总渗透压的一半。因此，NaNa+的变化对渗透压有着明显的影响，糖的的变化对渗透压有着明显的影响，糖的分子量大，虽然不易随意透过细胞膜进入细分子量大，虽然不易随意透过细胞膜进入细胞内液，但在血糖不增高时，对渗透压的影胞内液，但在血糖不增高时，对渗透压的影响有限，当血糖大幅度升高时则足以引起血响有限，当血糖大幅度升高时则足以引起血浆渗透压的相应改变。浆渗透压的相应改变
2、。尿素虽能自由通过细胞膜，但实验及临尿素虽能自由通过细胞膜，但实验及临床均表明，快速输入尿素或血尿氮（床均表明，快速输入尿素或血尿氮（BUNBUN）增多时血浆渗透压也会升高。因此，对高增多时血浆渗透压也会升高。因此，对高血糖或高尿素氮患者，在计算血浆渗透压血糖或高尿素氮患者，在计算血浆渗透压时，应将血糖和时，应将血糖和BUNBUN产生的渗透压考虑在产生的渗透压考虑在内。内。渗透压计算值渗透压计算值=1.86=1.86（NaNa+）（）（mmolmmol/L/L）+血糖（血糖（mmol/L)+BUN(mmol/Lmmol/L)+BUN(mmol/L)(单位为单位为mmolmmol/L)/L)血渗
3、实测值与血渗计算值之间存在着差额，即渗血渗实测值与血渗计算值之间存在着差额，即渗透间隙（透间隙（QGQG），也称为渗透压差。），也称为渗透压差。其计算公式为：其计算公式为：OGOG（mmolmmol/L)=/L)=血渗实测值血渗实测值-血渗计算值血渗计算值 OGOG正常值一般为正常值一般为10mmol10mmol（14145.65.6）。）。大于大于10mmol/L10mmol/L即为即为OGOG增大，渗透压增大，渗透压差增大的临床意义为：差增大的临床意义为：1 1、未测定之阳离子及其它非电解质溶质增、未测定之阳离子及其它非电解质溶质增多多外源性物质如甘露醇、乙醇及甘油外源性物质如甘露醇、乙醇
4、及甘油等。内源性物质如乳酸、丙酮酸、氨基酸等。内源性物质如乳酸、丙酮酸、氨基酸及其他内源性毒素等。及其他内源性毒素等。2 2、高脂血症，高蛋白血症或血清水减少。、高脂血症，高蛋白血症或血清水减少。3 3、实验室和测定和（或）计算有误、实验室和测定和（或）计算有误危重症与高渗血症危重症与高渗血症 一、高渗血症对危重症的影响一、高渗血症对危重症的影响 1 1、危重症病儿高渗血症的发生率、危重症病儿高渗血症的发生率 血血 渗渗 异异 常常 150/271 150/271 例例 （55.3%55.3%）器官功能衰竭器官功能衰竭 138/240 138/240 例例 （57.5%57.5%）一一 般般
5、重重 症症 12/31 12/31 例例 （38.7%38.7%）（t=1.98t=1.98，P P0.050.05）高高 渗渗 血血 症症 73/271 73/271 例例 （26.9%26.9%）器官功能衰竭器官功能衰竭 71/240 71/240 例例 （29.5%29.5%）一一 般般 重重 症症 2/31 2/31 例例 （6.4%6.4%）（t=2.44t=2.44，P P0.050.05）危重症易发生高渗血症的原因危重症易发生高渗血症的原因1.1.高张性脱水高张性脱水 某些严重腹泻，大面积烧伤，颅脑创伤及严重某些严重腹泻，大面积烧伤，颅脑创伤及严重感染等可能导致的中枢性尿崩，哮喘
6、持续状态，感染等可能导致的中枢性尿崩，哮喘持续状态，严重代酸、颅内高压以及人工机械通气不当等引严重代酸、颅内高压以及人工机械通气不当等引起的过度呼吸或过度换气。起的过度呼吸或过度换气。2.2.应激原和损伤因子强烈刺激所致应激性高血糖应激原和损伤因子强烈刺激所致应激性高血糖 和高糖性高渗血症和高糖性高渗血症3.3.纠正营养不良或需供给能量而使用纠正营养不良或需供给能量而使用10%10%或更高浓或更高浓 度的糖水或高渗鼻饲液度的糖水或高渗鼻饲液4.4.使用高浓度糖腹膜透析液使用高浓度糖腹膜透析液5.5.甘露醇等渗透性脱水剂和利尿剂使用不当造甘露醇等渗透性脱水剂和利尿剂使用不当造 失水多于失钠，尤其
7、在肾功能不良时失水多于失钠，尤其在肾功能不良时6.6.救治中过多给予碳酸氢钠救治中过多给予碳酸氢钠 应激性高血糖的成因应激性高血糖的成因 胰岛素胰岛素 靶细胞靶细胞 一定量胰岛素达不到预期生物效应一定量胰岛素达不到预期生物效应 胰岛素拮抗胰岛素拮抗 细胞分泌产物异常细胞分泌产物异常 胰岛素拮抗物胰岛素拮抗物 胰岛素靶细胞胰岛素靶细胞 儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇 胰岛素受体数目减少胰岛素受体数目减少 生长激素生长激素 胰高糖素胰高糖素 受体最大特异结合率降低受体最大特异结合率降低 糖原分解糖原分解 应激激素应激激素 糖原异生糖原异生 应激原刺激应激原刺激 不同血渗水平患者的病死率不同血渗水平
8、患者的病死率报告人报告人 病例数病例数 渗透压水平渗透压水平（mmol/L)死亡数死亡数 病死率（病死率（%）戴家禾戴家禾 34 290-300 6 17.6 20 300-350 7 35.0 9 350-9 100.0Mattar 48 350-43 89.8卢仲毅卢仲毅 63 291-330 13 20.6 10 331-415 7 70.0高渗血症的病死率高渗血症的病死率125例高钠性高渗血症例高钠性高渗血症血渗水平与预后的关系血渗水平与预后的关系血浆渗透压血浆渗透压 病例数病例数 死亡病例（死亡病例（%）330mmol/L 109 0(%)330mmol/L 16 4(25%)（死亡
9、（死亡4例患儿血渗为例患儿血渗为341-370mmol/L）二、高渗血症的病理生理二、高渗血症的病理生理 高渗血症的特点是在高渗状态的早期，高渗血症的特点是在高渗状态的早期，细胞内液逸出至细胞外，使细胞外液的容细胞内液逸出至细胞外，使细胞外液的容量得到部分恢复，故容量往往改变不明显。量得到部分恢复，故容量往往改变不明显。如此时缺水状态仍不能及时纠正，进展下如此时缺水状态仍不能及时纠正，进展下去即造成细胞内严重脱水，影响细胞内代去即造成细胞内严重脱水，影响细胞内代谢及生理功能，特别是脑细胞功能。谢及生理功能，特别是脑细胞功能。若高渗状态发生速度过快，程度过强则造若高渗状态发生速度过快，程度过强则
10、造成颅内负压增加，脑血管受机械牵拉扭曲，成颅内负压增加，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂引起硬脑膜下血肿、脑实质片状及点撕裂引起硬脑膜下血肿、脑实质片状及点状出血，软脑膜出血等颅内出血及血栓形状出血，软脑膜出血等颅内出血及血栓形成。颅内负压还可使血管扩张血浆成分渗成。颅内负压还可使血管扩张血浆成分渗入硬膜下腔形成硬膜下水囊。因此，高渗入硬膜下腔形成硬膜下水囊。因此，高渗状态主要病理生理改变是体液容量的变化状态主要病理生理改变是体液容量的变化和高渗状态对脑的影响。和高渗状态对脑的影响。三、高渗血症的临床表现及诊断三、高渗血症的临床表现及诊断（一）、高渗血症的临床表现（一）、高渗血症的临床表现 高渗状态
11、易使细胞脱水、收缩故对神经系统功高渗状态易使细胞脱水、收缩故对神经系统功能具体损害作用，尤其在急性缺氧缺血情况下尤为能具体损害作用，尤其在急性缺氧缺血情况下尤为严重，神经体征症状十分严重，神经体征症状十分 明显。表现有口渴、高明显。表现有口渴、高热、粘膜干燥、头痛、嗜睡、易激惹、肢体震颤、热、粘膜干燥、头痛、嗜睡、易激惹、肢体震颤、腱反射亢进、肌张力增高、肌无力（肌电异常）、腱反射亢进、肌张力增高、肌无力（肌电异常）、脑膜刺激征、惊厥、昏迷、呼吸肌麻痹脑膜刺激征、惊厥、昏迷、呼吸肌麻痹 晚期可发生周围循环衰竭晚期可发生周围循环衰竭高渗血症血渗水平与高渗血症血渗水平与临床表现的关系临床表现的关系
12、 血浆渗透压水平（血浆渗透压水平（mmol/L)临床症状与体征临床症状与体征 294-298 口渴口渴 299-313 粘膜干燥粘膜干燥 314-329 虚脱、皮肤苍白虚脱、皮肤苍白 330 定向障碍定向障碍 350 呆滞、狂躁、昏迷呆滞、狂躁、昏迷（二）、高渗血症的诊断（二）、高渗血症的诊断 血浆渗透压一旦超过血浆渗透压一旦超过290mmol/L290mmol/L即可诊断高即可诊断高渗血症。如无条件做血渗透压测定，可通过电解渗血症。如无条件做血渗透压测定，可通过电解质浓度、血糖和尿素氮计算得出血渗透压，结合质浓度、血糖和尿素氮计算得出血渗透压，结合有无引起高渗血症的病史及高渗血症的临床表现，
13、有无引起高渗血症的病史及高渗血症的临床表现，亦可识别高渗血症。临床上出现以下几种情况时亦可识别高渗血症。临床上出现以下几种情况时应考虑本症并尽快监测电解质、血糖、血应考虑本症并尽快监测电解质、血糖、血BUNBUN、红细胞压积、乳酸、尿糖及尿渗透压。红细胞压积、乳酸、尿糖及尿渗透压。1 1、重度脱水甚至休克患儿尿量仍较多，经、重度脱水甚至休克患儿尿量仍较多，经常规补液等治疗循环状态无改善；常规补液等治疗循环状态无改善；2 2、原发病不能解释的进行性意识障碍、惊、原发病不能解释的进行性意识障碍、惊厥甚至昏迷，尤其存在有造成高渗血症的厥甚至昏迷，尤其存在有造成高渗血症的因素因素;3 3、原发病不能解
14、释的颅内出血或颅内出血、原发病不能解释的颅内出血或颅内出血经手术止血满意后又反复出血。经手术止血满意后又反复出血。在诊断高渗血症时在诊断高渗血症时还应注意以下三个问题还应注意以下三个问题（1 1）除非失水量过大，高渗性脱水对循环容量的影响）除非失水量过大，高渗性脱水对循环容量的影响 较小。因此，切不可判断失水轻微而延误诊断治疗。较小。因此，切不可判断失水轻微而延误诊断治疗。（2 2）欲计算血浆渗透压时，务必将电解质与血糖、血）欲计算血浆渗透压时，务必将电解质与血糖、血 BUNBUN同步测定。同步测定。（3 3）高糖性高渗血症同时可伴糖尿，加之可出现高渗）高糖性高渗血症同时可伴糖尿，加之可出现高
15、渗性脑损害的临床表现如意识障碍、抽搐等，临床极易性脑损害的临床表现如意识障碍、抽搐等，临床极易误诊为糖尿病酮症酸中毒，应与鉴别。此外误诊为糖尿病酮症酸中毒，应与鉴别。此外 ，还需与，还需与脑炎、脑病相鉴别。脑炎、脑病相鉴别。四、高渗血症的治疗四、高渗血症的治疗 高渗血症分为非高张力性和高张力性高渗血症分为非高张力性和高张力性两类，需认真对待的是高钠、高糖、甘两类，需认真对待的是高钠、高糖、甘露醇所致的急性高张力性高渗血症。露醇所致的急性高张力性高渗血症。在纠正高渗血症过程中并发脑水肿的问在纠正高渗血症过程中并发脑水肿的问题近年引起普遍关注，并已成为致死原因题近年引起普遍关注，并已成为致死原因之
16、一。而恰当补液有助于预防脑水肿的发之一。而恰当补液有助于预防脑水肿的发生。生。高渗血症的治疗原则首先是根据不同临高渗血症的治疗原则首先是根据不同临床类型有区别地补充低渗液体，纠正高渗床类型有区别地补充低渗液体，纠正高渗血症不可操之过急。血症不可操之过急。（一）高钠性高渗血症的治疗（一）高钠性高渗血症的治疗 1 1、高钠性高渗血症的治疗原则、高钠性高渗血症的治疗原则（1 1）不能用低张液过快纠正高钠。）不能用低张液过快纠正高钠。（2 2）血钠下降速度以）血钠下降速度以0.5mmol/L.h,0.5mmol/L.h,即每即每 天下降天下降10mmol/L10mmol/L左右为宜。左右为宜。（3 3
17、）补液中适当补钾。）补液中适当补钾。66例高纳患儿治疗中例高纳患儿治疗中血钠下降速度与预后的关系血钠下降速度与预后的关系 血钠下降速度 0.5-1.0mmol/L.h 57例痊愈 血钠下降速度 1.2-2.3mmol/L.h 9例补液中出现意识障碍加重，抽搐，球结合膜水肿，其中5例死亡。小儿急救医学杂志2004，11（5）不同类型高钠性高渗血症的治疗不同类型高钠性高渗血症的治疗（1 1）单纯失水型）单纯失水型 临床上如有失水、血钠升高及高渗血临床上如有失水、血钠升高及高渗血症又无休克多属此型，轻者采用饮水治疗，较重者静脉输入症又无休克多属此型，轻者采用饮水治疗，较重者静脉输入5%5%葡萄糖液和
18、葡萄糖液和1/41/4张液。张液。缺水量（缺水量（L L）=0.6=0.6体重体重(kg)(kg)140 140（mmolmmol/L/L）（1-)1-)血钠实测值血钠实测值 （mmolmmol/L/L）（2 2）低渗液丢失（高渗脱水）型，此型）低渗液丢失（高渗脱水）型，此型水丢失多于钠，细胞外液容量减缩远远超水丢失多于钠，细胞外液容量减缩远远超过细胞内液。丢失液中约过细胞内液。丢失液中约2/32/3是纯水，是纯水，1/31/3是等张液。前者对血容量影响小，后者对是等张液。前者对血容量影响小，后者对血容量的影响则严重得多。血容量的影响则严重得多。开始治疗时应使用等张盐水，伴严重循环衰开始治疗时
19、应使用等张盐水，伴严重循环衰竭时还可以给予血浆，白蛋白及血管扩张剂，竭时还可以给予血浆，白蛋白及血管扩张剂，补液速度为恢复循环功能早期宜快，一旦组补液速度为恢复循环功能早期宜快，一旦组织灌注充足，循环状态改善后再投予低张盐织灌注充足，循环状态改善后再投予低张盐水（水（1/21/2张盐水和张盐水和5%5%葡萄糖液各半）并放慢葡萄糖液各半）并放慢补液速度。具体输液方案可根据病情不同分补液速度。具体输液方案可根据病情不同分别采用别采用A A、B B、C C法。法。有循环障碍有循环障碍 无循环障碍无循环障碍 A法法 0.9%盐水盐水1020ml/kg 近段时间无尿近段时间无尿 有尿有尿 B法法 C法法
20、循环未改善循环未改善 循环改善循环改善 5%GS和和0.9%盐水盐水 含钠含钠3040mmol/L 测测CVP 各半各半 的的5%GS加入加入CVP4.5mmHg 8.4mmHg 510 ml/kg.h4h 适量氯化钾在适量氯化钾在 若尿量若尿量 若尿量若尿量 48小时内补入小时内补入 重复输液重复输液 血管扩张剂血管扩张剂 0.5 ml/kg.h 0.5 ml/kg 测测CPV C法法 8.4 mmHg 血管扩张剂血管扩张剂补补 液液 方方 案案（二）高糖性高渗血症的治疗（二）高糖性高渗血症的治疗 1 1、高糖性高渗血症的治疗原则高糖性高渗血症的治疗原则（1 1）积极根治原发病和严格控制外源
21、性葡萄）积极根治原发病和严格控制外源性葡萄 糖的输入。糖的输入。（2 2）充分迅速进行补液，先快后慢。）充分迅速进行补液，先快后慢。（3 3）根据病情酌情给予胰岛素，并动态监测）根据病情酌情给予胰岛素，并动态监测 血胰岛素及血糖。血胰岛素及血糖。2 2、高糖性高渗血症的治疗程序、高糖性高渗血症的治疗程序（1 1）补液量）补液量 缺水量可按血浆渗透压实测值进行计算：缺水量可按血浆渗透压实测值进行计算：补液量（补液量（L L）=0.6=0.6体重（体重（kgkg）血渗实测值血渗实测值mmol/lmmol/l （-1-1）应矫正血渗值（应矫正血渗值（325mmol/L)325mmol/L)（2 2）
22、补液性质）补液性质 首批液体以等张盐水为好。首批液体以等张盐水为好。（3)3)补液速度补液速度 一般情况下头一般情况下头4 4小时补入总量的小时补入总量的 1/31/3，其后，其后8 8小时再输入小时再输入1/3,1/3,余应余应24-4824-48小时补足。小时补足。例如例如:当当CVP0.57KPaCVP0.57KPa（4.4mmHg),4.4mmHg),无尿或少尿且尿比无尿或少尿且尿比重高，尿重高，尿/血渗比值超过血渗比值超过2 2时则应加快补入速度。时则应加快补入速度。（4 4）补充胰岛素）补充胰岛素 在临床治疗过程中发现有的病例对胰岛在临床治疗过程中发现有的病例对胰岛素抵抗，即无论采
23、用小剂量或加大胰岛素剂素抵抗，即无论采用小剂量或加大胰岛素剂量，血糖居高不下甚而进一步升高。这种病量，血糖居高不下甚而进一步升高。这种病例常出现高血糖症和胰岛素血症并存。我们例常出现高血糖症和胰岛素血症并存。我们的研究亦证实了这一点。的研究亦证实了这一点。此时胰岛素水平虽高，但由于机体在应此时胰岛素水平虽高，但由于机体在应激原强烈刺激下可发生胰岛素受体障碍及激原强烈刺激下可发生胰岛素受体障碍及受体后障碍等胰岛素拮抗，组织对胰岛素受体后障碍等胰岛素拮抗，组织对胰岛素反应性和敏感性下降导致胰岛素降血糖作反应性和敏感性下降导致胰岛素降血糖作用甚微。用甚微。因此，对危重症应激性高血糖原则上不因此，对危
24、重症应激性高血糖原则上不首先使用外源性胰岛素而充分补液。在这些首先使用外源性胰岛素而充分补液。在这些综合治疗基础上血糖仍高时，可谨慎地使用综合治疗基础上血糖仍高时，可谨慎地使用胰岛素。目前仍推荐小剂量胰岛素持续静滴胰岛素。目前仍推荐小剂量胰岛素持续静滴（0.1u/kg.h)0.1u/kg.h)。治疗中血糖下降速度控制在治疗中血糖下降速度控制在4.4-4.4-8.3mmol/L.h(80-150mg/dl.h)8.3mmol/L.h(80-150mg/dl.h)为宜。为宜。医源性高渗血症的预防医源性高渗血症的预防一、肠外营养支持中高渗血症的预防一、肠外营养支持中高渗血症的预防1 1、采用全胃肠营
25、养支持或静脉输入葡萄糖液以前，、采用全胃肠营养支持或静脉输入葡萄糖液以前，应了解患儿血糖及尿糖状况。应了解患儿血糖及尿糖状况。2 2、进行全胃外营养过程中，增加蛋白质补给而降、进行全胃外营养过程中，增加蛋白质补给而降低糖负荷。一般情况下，非蛋白热量宜控制在低糖负荷。一般情况下，非蛋白热量宜控制在146-167KJ/kg.d146-167KJ/kg.d）(35-40KCal/kg/d)(35-40KCal/kg/d)3 3、单位时间内与全日葡萄糖的用量应逐、单位时间内与全日葡萄糖的用量应逐步增加。葡萄糖输入速率开始为步增加。葡萄糖输入速率开始为3-3-4mg/kg.min4mg/kg.min，其
26、后根据血糖监测情况逐，其后根据血糖监测情况逐步加快，但一般不超过步加快，但一般不超过6-7mg/kg.min6-7mg/kg.min。4 4、监测尿糖及血糖。、监测尿糖及血糖。二、纠正代谢性酸中毒过程中二、纠正代谢性酸中毒过程中高渗血症的预防高渗血症的预防1 1、尽快消除引起乳酸增高的原因、尽快消除引起乳酸增高的原因2 2、确系乳酸中毒且血、确系乳酸中毒且血PHPH在在7.207.20或以下时方给予或以下时方给予碳酸氢钠，并将碳酸氢钠，并将PHPH值纠正至值纠正至7.207.20以上即可。以上即可。3 3、心肺复苏过程中，首剂可给予、心肺复苏过程中，首剂可给予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠2ml/k
27、g2ml/kg，其后复苏中每间隔，其后复苏中每间隔1010分钟再给予分钟再给予1ml/kg1ml/kg。三、甘露醇治疗脑水肿过程中三、甘露醇治疗脑水肿过程中高渗血症的预防高渗血症的预防1 1、一般情况下应按常规剂量给予甘露醇，病情好、一般情况下应按常规剂量给予甘露醇，病情好转后宜先减剂量后减少次数。转后宜先减剂量后减少次数。2 2、有条件时应在血渗透压监测下使用，使用中血、有条件时应在血渗透压监测下使用，使用中血渗透压最好保持在渗透压最好保持在330mmol/L330mmol/L以下，若血渗透压在以下，若血渗透压在330-350mmol/L330-350mmol/L之间，且病情需要非用甘露醇不
28、可之间，且病情需要非用甘露醇不可时，应慎重使用并进行血渗透压动态监测。时，应慎重使用并进行血渗透压动态监测。血渗透压一旦超过血渗透压一旦超过350mmol/L350mmol/L即便要紧即便要紧急脱水，亦应配合使用非渗透性脱水剂或急脱水，亦应配合使用非渗透性脱水剂或采用其他降低颅内压措施，如人工过度通采用其他降低颅内压措施，如人工过度通气等。气等。3804.57血渗血渗(mmol/L)甘露醇甘露醇(g/kg.日日)高渗血症与高渗溶剂形成的死亡三角高渗血症与高渗溶剂形成的死亡三角病历讨论病历讨论 女，女，3岁。脑外伤后岁。脑外伤后1小时入院。明显嗜睡，面色小时入院。明显嗜睡，面色差，瞳孔等大，对光
29、反射（差，瞳孔等大，对光反射（+），呼吸尚平稳，），呼吸尚平稳，R：28次次/分分，心率，心率86次次/分，心率齐，心音有力，神经体分，心率齐，心音有力，神经体征（征（）。枕部可及）。枕部可及64 1.5cm大小头皮包块，考大小头皮包块，考虑头皮血肿及颅内出血，给予止血药及甘露醇虑头皮血肿及颅内出血，给予止血药及甘露醇(80ml/次次,日日4次次)等。等。4小时后因意识障碍加重，瞳孔不等大，小时后因意识障碍加重，瞳孔不等大，光反射减弱而在全麻下手术，手术中发现硬膜外下血光反射减弱而在全麻下手术，手术中发现硬膜外下血肿，脑挫裂伤，作血肿清除术，止血满意，术后自主肿，脑挫裂伤，作血肿清除术，止血满
30、意，术后自主呼吸恢复呼吸恢复,平稳平稳,R 30次次/分，瞳孔左分，瞳孔左0.4cm，右，右0.4cm，光反射存在。光反射存在。BP10.6/8kpa(80/60mmHg）心率）心率110次次/分，律齐，肢端暖。分，律齐，肢端暖。术后术后20小时左右血压有下降趋势，用多巴胺等维小时左右血压有下降趋势，用多巴胺等维持（持（60/40mmHg）。肢端循环不良，补液中小便）。肢端循环不良，补液中小便500ml/次（次（7小时内小时内2次），因意识障碍有加重，瞳次），因意识障碍有加重，瞳孔光反射又消失，疑似颅内再次出血而作第二次开孔光反射又消失，疑似颅内再次出血而作第二次开颅手术。术中证实有活动性出血
31、，再次清除血肿，颅手术。术中证实有活动性出血，再次清除血肿，止血满意。术后自主呼吸又逐渐恢复至止血满意。术后自主呼吸又逐渐恢复至36-40次次/分，分，平稳。停用呼吸器，意识状况较前有改善，压眶有平稳。停用呼吸器，意识状况较前有改善，压眶有反应，瞳孔仍不等大，光反射弱，术后小便逐渐减反应，瞳孔仍不等大，光反射弱，术后小便逐渐减少，加用速尿。术后第少，加用速尿。术后第44小时，患儿突然唇周严重小时，患儿突然唇周严重紫绀，继而自主呼吸停止，立即使用人工机械通气，紫绀，继而自主呼吸停止，立即使用人工机械通气，强刺激无反应，瞳孔光反射消失，血压为零。于术强刺激无反应，瞳孔光反射消失，血压为零。于术后后
32、56小时转入重症监护室。小时转入重症监护室。转入转入ICU时病情概况及实验室检查时病情概况及实验室检查 昏迷，瞳孔等大等圆，昏迷，瞳孔等大等圆，0.6光反射（光反射（），面色），面色苍白，体温不升，苍白，体温不升，BP5.3/0kpa（40/0mmHg）四）四肢端凉，无自主呼吸，机械通气下双侧胸廓运动肢端凉，无自主呼吸，机械通气下双侧胸廓运动可，呼吸音对称，唇不发绀，心率可，呼吸音对称，唇不发绀，心率100次次/分，律分，律齐，心音稍钝，肝肋下未及，齐，心音稍钝，肝肋下未及，电解质电解质：Na+134 K+3.5 Cl 100 Ca+2.1(单位单位mm0l/L)血糖血糖：100.89 mmo
33、l/L 血渗血渗:406 mmol/L 血血BUN:20.6 mmol/L 肌酐肌酐：530.4umol/L 尿酸尿酸：630.4 umol/L 尿糖尿糖：（+）血气血气：PH7.15 PCO2 17.4mmHg PaO2 64.5mmHg (Fio2 40%)HCO 5.8 ABE -22 mmol/L两份高钠血症病历的对比分析两份高钠血症病历的对比分析例例2 女女 11月月 主诉：主诉：腹泻腹泻 2天入院天入院 诊断：诊断：腹泻病、重度脱水、高钠、高氯、腹泻病、重度脱水、高钠、高氯、，高渗血症、循环衰竭、代酸高渗血症、循环衰竭、代酸 症状症状 神清、萎、烦渴、唇干、眼睛凹、神清、萎、烦渴、
34、唇干、眼睛凹、体征：体征：尿少、肢端凉、发绀、大理石样花尿少、肢端凉、发绀、大理石样花 纹纹 心率：心率：219次次/分分入院电解质入院电解质：Na+168.7 PH 7.225 CL-128.1 PaCO2 2.45 K+5.2 HCO-7.6 Ca+1.16 BE-17.5 Mg+1.01 例例2 男男 1岁岁腹泻腹泻3天入院天入院腹泻病、重度脱水、高钠、高氯、腹泻病、重度脱水、高钠、高氯、高渗血症、循环衰竭、代酸高渗血症、循环衰竭、代酸 低钾低钾神清、反应差、皮肤弹性差、眼眶凹、神清、反应差、皮肤弹性差、眼眶凹、唇干、尿少、烦渴、心率：唇干、尿少、烦渴、心率：180次次/分分 Na+17
35、3.5 PH 7.296 CL-127 PaCO2 2.45 K+3.32 HCO3-9.0 Ca+1.18 BE -14.8 Mg+1.02 两份高钠血症病历的对比分析两份高钠血症病历的对比分析治疗：治疗：前前12h补液补液1020ml 其中含钠其中含钠320ml （1/3张）张）含糖含糖700ml12h后后出现意识障碍，肌张力增高，出现意识障碍，肌张力增高，使用甘露醇、毒使用甘露醇、毒K、多巴胺等治疗、多巴胺等治疗24h后电解质：后电解质：Na+148.7mmol/L K+4.2 mmol/L 预后预后：死亡（死亡（33h）前前12h补液补液1000ml 其中含钠其中含钠700ml （2/3张）张）含糖含糖300ml 6h后小便量增加，循环改善，后小便量增加，循环改善，肢暖肢暖 Na+160.7mmol/L K+4.15 mmol/L痊愈出院（痊愈出院（46h）
