1、教学查房继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。1、常规降压药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在30岁以前或50岁以后4、重度高血压（180/110mmHg）5、显著地靶器官损害6、无家族史肾性高血压肾性高血压肾实质病变肾实质病变肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮
2、增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征药物药物颅内疾病颅内疾病妊高征妊高征症状可疑病症进一步诊断检查打鼾、日间嗜睡、肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠研究多导睡眠图高钠血症、低钾血症醛固酮增多症血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫描体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、低钾库兴综合征地塞米松抑制试验发作性高血压、头痛、出
3、汗、心悸嗜铬细胞瘤尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼震颤、心动过速甲状腺功能亢进症TSH水平疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力甲状腺功能减退症TSH水平肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增效放射性同位素肾造影、肾血管造影肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿肾实质疾病肌酐清除率超声：肾脏检查免疫抑制剂、甘草等药物药物副作
4、用如果可能的话，试验性停药高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食肾疾病用红细胞生成素、COPD红细胞生成素副作用如果可能的话，试验性停药肾实质性和肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤睡眠呼吸暂停综合征库欣综合征急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：肾脏彩超静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟
5、、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍 主要原因：主要原因：动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否
6、肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害如果以上检查异常,应选择给予以下肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。年轻女性难治性高血压肾动年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈脉造影，右肾动脉远端呈串串珠样珠样改变，为肾动脉纤维肌改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄性发育不良肾动脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动老年男性难治性高血压肾
7、动脉造影，左肾动脉开口及近脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄硬化性肾动脉狭窄由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张血管紧张素系统，属于不依赖肾素素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质血管紧张素的盐皮质激素过多症激素过多症病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织迷走的分泌醛固酮组织过去的诊断标准：高血压
8、、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1%现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率低温保存将提高肾素活性停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草大小剂量地塞米松抑制试验满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不 一（2）持续性高血压型平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不 一适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤在DSA引导下，将导管插到两
9、侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)106对常用降压药物效果不佳。再连服2日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。泌尿道阻塞所致肾脏病变2小时尿Cr112.H+&K+分泌如果可能的话，试验性停药如果血浆FMNs在正常范围内，嗜铬细胞瘤的可能性几乎没有。高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下
10、任一条件：高血压高血压2 2级以上（级以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍未能控制血压种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平在目标水平 自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤1.1.家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（4040岁）；一级亲属岁）；一级亲属患有原醛症患有原醛症临床表现临床表现 高血压高血压 神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾
11、炎失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高肾上腺皮质激素合成 P450scc 3HSD cyp21 醛固 球状带 孕烯 孕酮 11-脱氧 皮质酮 18-羟皮(“盐”)醇酮 皮质酮 CYP112 CYP112 质酮 18氧化酶 酮胆固醇 3HSD p450cc17 cyp21束状带 孕酮 17羟 11脱氧 皮质醇(“糖”)孕酮 皮质醇 CYP111 P450c17 P450c17网状带 脱氢表雄酮 雄烯二酮(“性”)可的松11HSD211HSD1雌酮 雌二醇 睾酮 双氢睾酮髓质5-还原酶芳香酶血管紧张素原血管紧张素I血
12、管紧张素IIAT1受体肾素血管紧张素转换酶醛固酮K+(ACTH)H+&K+分泌 Na+重吸收肾皮质集合管低血钾碱血症细胞外液容量过多肾素-血管紧张素-醛固酮 系统(抑制)24 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实是否为醛固酮增多症，用于证实是否为醛固酮增多症，24 h24 h尿醛固酮尿醛固酮 用冰醋酸用冰醋酸10 ml10 ml防腐防腐 血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比值（肾素活性比值（ARRARR）用于筛查是否为原发性醛固酮增多症用于筛查是否为原发性醛固酮增多症 肾素血管紧张素（基础激发）试验：肾素血管紧张素（基础激发）试验：用于用于鉴别鉴别是是原发性原发
13、性还是还是继发性继发性醛固酮增多症醛固酮增多症 卧立位醛固酮试验：卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生2424小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多低血钾伴不适当尿钾排出增多 血血K3.5 mmol/L,24h K 25 mmol;K 25 mmol;血血K3.0 mmol/L,24h K 20 mmol;K 20 mmol;当血当血K 2.0K30 ARR30为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70%70%有动脉粥样硬化者合并难治性高血压适
14、用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤大小剂量地塞米松抑制试验结果分析满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着收缩期/舒张期异常杂音持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征异位ACTH分泌综合征如果可能的话，试验性停药75 mg,q8h)连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验药物
15、、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。对常用降压药物效果不佳。肾结核、肾结石、肾肿瘤12 am 抽血测醛固酮（对照）肾血管性高血压的临床特征肾素肾素-血管紧张素血管紧张素IIII（基础（基础+激发）试验激发）试验 目的目的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性 方法：方法：1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱；病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am 病人绝对卧
16、床休息病人绝对卧床休息2小时；小时；3）8am 抽血测肾素抽血测肾素-血管紧张素血管紧张素II、醛固酮（基础）；、醛固酮（基础）；4）8am-10am 肌注速尿肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走后，病人起床站立或行走2小时；小时；5）10am 抽血测肾素抽血测肾素-血管紧张素血管紧张素II、醛固酮（激发）、醛固酮（激发）结果评价结果评价 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素II II 醛固酮醛固酮原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素II II 醛固酮醛固酮继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、肾缺血性病变）肾缺血性病变）
17、目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素血管紧张素一致，而不受体位及肾素血管紧张素II的影响的影响特醛症则对肾素血管紧张素特醛症则对肾素血管紧张素II水平的变化很敏水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素感，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升分泌增加，引起醛固酮水平明显上升第一天：卧位醛固酮测定第一天：卧位醛固酮测定试验前一天晚试验前一天晚10 pm至次日中午至次日中午12 N病人需病人需要绝对卧床休息要绝对
18、卧床休息2.8 am抽血测醛固酮（基础）抽血测醛固酮（基础）3.抽血后病人需绝对卧床休息抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午小时至中午12 N4.12 N抽血测醛固酮（基础）抽血测醛固酮（基础）第二天：立位醛固酮测定第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚试验前一天晚10 pm至次日上午至次日上午8 am需绝需绝对卧床休息对卧床休息2.8 am 抽血测醛固酮（对照）抽血测醛固酮（对照）3.8am-12am 起床站立或行走起床站立或行走4小时小时4.12 am 抽血测醛固酮（对照）抽血测醛固酮（对照）正常人：正常人：8 am卧床至卧床至12 N，血醛固酮水平随，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，
19、立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的（超过基础值的3350%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺MRI 起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多
20、个器官功能及代谢紊乱2050岁多见，男性较女性略多80%90%位于肾上腺，多为一侧其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（10%15%），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等10%为恶性临床表现（1）阵发性高血压型平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不 一 头痛、心悸、多汗三联症 伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值对常用降压药物效果不佳。小结节性增生，又称原发性色素第一天：卧位醛固酮测定库兴综合征（Cushings syndrome）筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值8 am 抽血测醛固
21、酮（对照）血压160/100 mmHg不宜行此试验4）8am-10am 肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走2小时；抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N3HSD p450cc17 cyp211）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱；与之相比，血FMN、尿共轭MNs的敏感性接近100%。5 mmol/L时，可立即给予氨体舒通非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不 一肾上腺CT：90%肿瘤可定位不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征麻醉或外科手术诱导期（2）持续性高血压型 持续性高血压伴有
22、阵发性加剧或有阵发性演变而来。对常用降压药物效果不佳。伴交感神经过度兴奋，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大u高血压的年轻人u高血压患者合并l非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；l无法解释的体重下降l癫痫发作l直立性低血压l无法解释的休克l嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史l高血糖l心肌病变u 血压显著不稳定u 嗜铬细胞瘤家族史u 在以下情况下休克或血压升高l麻醉或外科手术诱导期 l分娩l有创检查过程l抗高血压药物u 肾上腺肿物的放射性证据嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查 2424小时尿香草扁桃酸（小时尿香草扁桃酸（VMAVMA儿茶酚胺代谢产物）儿茶酚胺代谢产物）2 2次次血、
23、尿甲氧基肾上腺素血、尿甲氧基肾上腺素(MN)(MN)、甲氧基去甲肾上、甲氧基去甲肾上腺素腺素(NMN)(NMN)发作期间发作期间2 2小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cr比值比值 胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验立其丁阻滞试验l发作时发作时2 2小时尿小时尿VMAVMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验（高血压发作时，冷加压或立其丁试验后留取）后留取）计算公式：计算公式：2 2小时尿小时尿VMAVMA198198 2 2小时尿小时尿CrCr112.3112.3正常：正常：0.4-40.4-4可疑：可疑：5 -9 5 -9 阳性：阳性：1010留尿时加留尿时加10 ml10 ml
24、浓盐酸防腐，使尿液浓盐酸防腐，使尿液PHPH保持保持3.03.0以以下，不能马上送检时需冷藏下，不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等冷加压冷加压-胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时 血压血压160/100 mmHg160/100
25、mmHg不宜行此试验不宜行此试验 若激发结果为阳性需留尿行若激发结果为阳性需留尿行2 h2 h尿尿VMA/CrVMA/Cr比值检测比值检测 试验前做好充分准备以保证安全试验前做好充分准备以保证安全:1)1)静脉通道静脉通道 2)2)立其丁立其丁 3)3)吸氧设施吸氧设施 4 4）知情同意）知情同意 尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性u 肾上腺肾上腺B B 超：肿瘤超：肿瘤1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高u肾上腺肾上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位肿瘤可定位u MRIMRI：可检出：可检出 1 12cm2cm肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周
26、围组织的可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况u 131131I-MIBGI-MIBG造影：造影：131131I I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤u PET-CTPET-CTCushing综合征常常具有典型的体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征 库兴综合
27、征（Cushings syndrome）库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查 ACTH依赖性依赖性Cushing综合征综合征 不不ACTH依赖性依赖性Cushing综合征综合征 Cushing病病异位异位ACTH分泌综合征分泌综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌 不依赖不依赖ACTH的双侧的双侧肾上腺大结节性增生肾上腺大结节性增生Cushing综合征综合征 不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病性结节性肾上腺病 醛固酮癌部分病例脐周或背部可闻及血管杂音肾
28、血管性高血压的诊断思路6am 起床排空膀胱适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤再连服2日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。再连服2日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。大小剂量地塞米松抑制试验结果分析如果血浆FMNs在正常范围内，嗜铬细胞瘤的可能性几乎没有。鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性5）10am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.对常用降压药物效果不佳
29、。12 N抽血测醛固酮（基础）血清钙、甲状旁腺激素水平肾实质性和肾血管性高血压大小剂量地塞米松抑制试验试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对卧床休息向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄Cushing综合征的临床特点 血压中重度升高血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CTCT示肾上腺占
30、位病变，直径示肾上腺占位病变，直径2 23 cm3 cm，或增生，或垂体肿瘤，或增生，或垂体肿瘤正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4 410am10am最高，最高，逐渐下降，下午逐渐下降，下午4 pm4 pm左右有一小峰，下降至午夜最左右有一小峰，下降至午夜最低低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点皮质醇分泌的节律特点方法：方法：第
31、第1，2日连续留尿测日连续留尿测24 h尿游离皮质醇尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松并口服地塞米松2 mg/d(0.75 mg,q8h)连续连续2日，同日，同时留时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留，及留2日尿测日尿测24h尿游离皮质醇尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制日
32、晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。后）。1 2 3 4 5 6 7 血皮质醇血皮质醇（基础）（基础）血皮质醇血皮质醇（小剂量抑制后）（小剂量抑制后）血皮质醇血皮质醇（大剂量抑制后）（大剂量抑制后）24小时尿小时尿UFC2天天 DXM 2mg/d2天天 DXM 8mg/d2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 基础基础 小剂量抑制后小剂量抑制后 大剂量抑制后大剂量抑制后口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以下称为可被抑制以下称为可被抑制地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位不被抑制：肾上腺
33、皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征综合征 可被抑制：可被抑制：Cushing病病虽然血、尿CA检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血FMN、尿共轭MNs的敏感性接近100%。综合分析，证明在相同的敏感性水平，血FMNs的特异性高于其他检查；在相同的特异性水平，血FMNs的敏感性也高于其他检查。测定血浆内测定血浆内MN和和NMN水平不需在高血压水平不需在高血压发作时，与测定时血压因素无关，同时也基本不发作时，与测定时血压因素无关，同时也基本不受其它因素的影响，在嗜铬细胞瘤非发作期仍可受其它因素的影响，在
34、嗜铬细胞瘤非发作期仍可检出异常，甚至可以说是检测出静止型嗜铬细胞检出异常，甚至可以说是检测出静止型嗜铬细胞瘤的唯一生化指标。瘤的唯一生化指标。如果血浆如果血浆FMNs在正常范围内，嗜铬细胞瘤在正常范围内，嗜铬细胞瘤的可能性几乎没有。此种情况下，一般无须进行的可能性几乎没有。此种情况下，一般无须进行其他检查。而其他实验不论单一还是联合，即便其他检查。而其他实验不论单一还是联合，即便正常结果并不能排除嗜铬细胞瘤。正常结果并不能排除嗜铬细胞瘤。2小时尿VMA/Cr比值肾上腺肿物的放射性证据在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平综合分析，证明在相同的敏感性水平，血FMNs的特异性
35、高于其他检查；H+&K+分泌(“盐”)醇酮 皮质酮 CYP112 CYP112 质酮 18氧化酶 酮2050岁多见，男性较女性略多继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升肾小球肾炎病史、反复水肿；0以下，不能马上送检时需冷藏难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平大小剂量地塞米松抑制试验大小剂量地塞米松抑制试验结果分析如果可能的话，试验性停药适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤肾小球肾炎病史、反复水肿；3）8am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）；综合分析，证明在相同的敏感性水平，血FMNs的
36、特异性高于其他检查；年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄大小剂量地塞米松抑制试验结果分析伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)27.12 am 抽血测醛固酮（对照）DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高24小时尿UFC2天 24小时尿UFC2天特发性醛固酮增多症库兴综合征（Cushings syndrome）再连服2日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7
37、日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。嗜铬细胞瘤重点筛查人群：0以下，不能马上送检时需冷藏用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)27.大小剂量地塞米松抑制试验肾血管性高血压的诊断思路6am 起床排空膀胱留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高Cushing综合征该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测
