1、一般情况：男性，一般情况：男性，69岁，岁，主诉：发作性胸闷、气短主诉：发作性胸闷、气短5年，加重伴头晕头痛年，加重伴头晕头痛2周周危险因素：吸烟危险因素：吸烟40余年，余年，1包包/天；天；发现血压升高发现血压升高10余年，血压最高余年，血压最高185/100mmHg;陈旧性下壁心肌梗死病史陈旧性下壁心肌梗死病史5年余（保守治疗）年余（保守治疗）高脂血症高脂血症;2型糖尿病；型糖尿病；血压监测血压监测-入院一周前入院一周前CCB 联合其他类联合其他类降压药物？降压药物？CCB 单药单药剂量加倍？剂量加倍？换用另一种换用另一种 CCB 单药？单药？30/15mmHg20/10mmHg10/5m
2、mHg单药只能降低10/5mmHgM R Law,N J Wald,J K Morris,R E Jordan,BMJ.com 2003;326:1427 换用另一个单药，血压降幅也仅10/5 mmHg换用另一个单药是否为一个好的选择？药物种类SBP下降水平(mmHg)1/2x 剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类(D)7.4 8.8 10.3 阻滞剂(B)7.4 9.2 11.1 ACEI(A)6.9 8.5 10.0 ARB(A)7.8 10.3 12.3 CCB(C)5.9 8.8 11.7 平均值7.1 9.1 10.9 药物种类DBP下降水平(mmHg)1/2x剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类(
3、D)3.7 4.4 5.0 阻滞剂(B)5.6 6.7 7.8 ACEI(A)3.7 4.7 5.7 ARB(A)4.5 5.7 6.5 CCB(C)3.9 5.9 7.9 平均值4.4 5.5 6.5+2标准:10+1+16%+33%+33%标准:5+16%Law MR,et al.BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS,et al.Am J Med 2009;122:290-300.单药剂量加倍，疗效增加有限收缩压仅多降低2mmHg舒张压仅多降低1mmHg基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析基于上述循证：单药治疗未达标患者，换用两药联合治疗为更优选
4、择单药加量是否为一个好的选择？European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的两药联合治疗三药联合足量治疗新指南推荐单药治疗未达标患者选择换用另一个单药/单药加量或两药联合治疗收缩压降幅(mmHg)该项Meta分析纳入354个随机、双盲、安慰剂对照研究，共40000名受试者。其中包含CCB相关研究96项Law MR,et al.BMJ.2003,3
5、26(7404):1427-31.DBP降幅(mmHg)-3.9-5.9-7.9剂量CCB标准剂量CCB 双倍剂量CCB 噻嗪类利尿剂ARB-受体阻滞剂其他降压药ACEICCB绿色实线为优先推荐A+C,A+D,C+DCCB单药治疗未达标患者换用CCB/ARB SPC是优选降压方案European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 C+BC
6、+DA+DC+A可再加其它降压药，如可乐定等注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+F联合治疗单药治疗对象第一步第二步第三步F 21%依从性依从性SBP 4.1mmHg不良事件不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK,et al.H
7、ypertension 2010;55:399-407.血压监测血压监测-出院一周后出院一周后血压监测血压监测-出院三周后出院三周后阻断Ca+内流CCB血管舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮ARB更强降压血压 “High resting HR,above 60 beats/min,is an independent predictor for all cause and CV disease mortality”1Fox K.et al.J Am Coll Cardiol.2007;50:823-830.静息心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素静息心率过快
8、是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 Poole-Wilson PA et al.Lancet 2004;364:849-570123456Follow-up(years)NifedipinePlacebo14064656667mmHg80787674135130125b/minHeart rateSBPp 0.0001p 0.0001p 0.0001DBPCa+内流血管紧张素II激活 平滑肌细胞增殖和迁移 细胞周期启动/进展 成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活 氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度 炎症反映(NF-B,TNF,CRP)血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解
9、动脉重塑 血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizuno Y,et al.Am J Hypertens.2008;21:1076-1085.内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 Messerli FH.Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.ARB同时扩张动静脉，减轻水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生足踝体积增长百分率(%)倍博特氨氯地平10mg6.8%*23.0%减轻70%为期6周的前瞻性、随机、开放、盲终点、交叉研究 纳入130例1-2级高血压患者，
10、经4周洗脱期后，随机分配接受倍博特或氨氯地平10mg治疗，旨在比较倍博特与氨氯地平10mg对高血压患者的足踝体积的影响 上图描述了治疗6周后的足踝体积变化*p0.01 vs 氨氯地平10mgFogari R,et al.J Hum Hypertens.2007,21(3):220-4.50150器官血流正常血压正常血压(60-150mmHg)慢性高血压慢性高血压靶器官损害靶器官损害血管病变血管病变老年老年ISH平均动脉压(mm Hg)急性脑中风急性脑中风兴奋兴奋心迷走神经心交感神经抑制抑制 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低
11、节力降低冠脉血供不足冠心病冠心病高血压高血压ACC/AHA冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议-抑制钙离子诱导的大鼠主动脉收缩研究中，氨氯地平和抑制钙离子诱导的大鼠主动脉收缩研究中，氨氯地平和缓起效缓起效时间时间(小时小时)对照对照1nM3nM10nM020406080100120时间时间(小时小时)抑制收缩的控制率抑制收缩的控制率(%)对照对照1nM3nM10nM0204060801001200.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.50.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5Burges RA,et al.Am J Cardiol.1989;64:10 I-20 I氨
12、氯地平氨氯地平 CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究 共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析 上图描述了缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗期间的血压降幅*p0.0001 vs 基线High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions.Washington DC 2012 CHINA STATUS 研究显示，中国单药
13、未达标患者，换用倍博特助力早期达标治疗12周后的降压达标率(%)倍博特(n=272)硝苯地平控释片30mg(n=268)79.03%*57.36%0Jiguang Wang.24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension.Sydney 2012 为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究 纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性
14、上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p0.001 vs 硝苯地平控释片30mgEXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用倍博特较换用硝苯地平控释片，降压达标率更高降压达标率#(%)倍博特(n=290)氨氯地平5mg(n=290)71.0%*58.6%0 多中心、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行分组研究 纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者(DBP90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg
15、或继续服用氨氯地平5mg治疗 观察治疗8周后的降压达标率#目标血压140/90mmHg*p=0.0014 vs 氨氯地平5mg柯元南,等.中华心血管病杂志.2009,37(9):794-99.中国期注册临床研究显示，氨氯地平单药未达标患者，换用倍博特达标率显著提高硝苯地平控释片30mg治疗12周后的不良事件发生率(%)倍博特19.15%*29.43%1.06%#04.61%3.9%总体不良事件头痛心悸与治疗相关的不良事件Jiguang Wang.24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension.Sydney
16、 2012 为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究 纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性 上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p=0.004、#p=0.011、p=0.0008 vs 硝苯地平控释片30mgEXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用倍博特较换用硝苯地平控释片，不良事件发生率更低心血管高风险患者比例显著降低 EXCE
17、LLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究 共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响*p0.001 vs 基线Lins R,et al.Ann Pharmacother.2011,45:727-39.#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险(并非实际观察到的心血管事件)采用SCORE 10年心血管死亡危险评估进行TCVR分层，分为：平均风险、低风险、中等风险、高风险和极高风险；
18、危险因素包括：代谢综合征、糖尿病、已确定的心血管或肾脏疾病基于SCORE 评分的EXCELLENT 研究显示，既往治疗未达标患者，换用倍博特显著降低总体心血管风险基线倍博特治疗90天后高风险中等风险低风险平均风险极高风险各级TCVR#患者所占比例(%)*EXCELLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究 共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险Lins R,et al.Ann Pharmacother.2011,45:727-39.超过半数患者TCVR分层降幅1级TCVR分层降幅1级的患者比例(%)所有患者(n=2,402)低风险患者(n=1,327)高风险患者(n=1,057)0基于SCORE 评分的EXCELLENT 研究还提示，既往治疗未达标患者，尽早换用倍博特，更多患者CV获益 可让患者血压更好达标 带来全面心血管保护 更少发生不良事件 依从性更高，更经济倍博特，优选降压方案
