1、微创外科的发展和现微创外科的发展和现状状微创手术的发展n微创的理念微创的理念n腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史n现代腹腔镜现代腹腔镜n微创手术的未来微创手术的未来微创外科的发展和现状2微创外科的理念n“医学干预首先必须尽可能无创伤，否则，治疗效果可能比疾病的自然病程更坏”希波克拉底 Jaffray B.Minimally invasive surgeryArch Dis Child，2005，90(5)：537-542微创外科的发展和现状3微创理念n保证治疗效果为前提n减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的创伤、干扰及痛苦n生理和心理上(生活质量、美观等)尽快康复微创外科的发展和现状4腹腔镜的发
2、展n原始阶段：即内镜的雏形期n发展阶段：即探索和发展期 n成熟阶段：即现代腹腔镜阶段 微创外科的发展和现状5腹腔镜的发展n原始阶段 即内镜的雏形期尼滋内镜，多通道，电光源，使用棱镜成相 早期的直管胃镜，令人望而生畏 微创外科的发展和现状6腹腔镜的发展n诊断腹腔镜时代(1901年1933年)n手术腹腔镜时代(1933年1987年)n现代腹腔镜时代(1987年今)微创外科的发展和现状7腹腔镜的发展n发展阶段：即探索膨宫和光源改善阶段 n1963年，德国的Kurt Semn发明自动注气造成气腹、全套盆腔镜器械微创外科的发展和现状8腹腔镜的发展n成熟阶段：即现代腹腔镜阶段n传统的腹腔镜手术n悬吊式无气
3、腹腹腔镜手术n手辅助腹腔镜手术n经阴道注水腹腔镜手术n腹腔镜机器人手术微创外科的发展和现状9传统腹腔镜手术n1985年德国的Miihe在腹腔镜下施行了全世界第一例腹腔镜胆囊切除术（LC)n1987年 Semn在腹腔镜下施行了第一例腹腔镜子宫切除术（CASH)n1989年Querleu在腹腔镜盆腔淋巴结清扫和广泛子宫切除术n妇科腹腔镜手术里程碑n腹腔镜广泛应用于妇科各类良恶性疾病微创外科的发展和现状10传统腹腔镜手术 出现新术式：腹腔镜盆底、保留子宫血管、广泛性手术等微创外科的发展和现状11无气腹腹腔镜n皮下悬吊系统皮下悬吊系统：用金属丝等牵拉腹壁并通过悬吊装置吊起腹壁n腹腔内悬吊系统腹腔内悬吊
4、系统：置入扇形、杆状、或气囊托垫等于腹壁后，经悬吊装置提吊，提升前腹壁微创外科的发展和现状12手辅助腹腔镜手术n手辅助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)是新型的腹腔镜手术方式n术者经小切口将手或常规手术器械伸入腹腔协助手术n手可直接协助进行手术、牵引和显露，n降低了腹腔镜手术难度，提高了安全性微创外科的发展和现状13经阴道注水腹腔镜n1944年，Decker首次报道以空气为介质，患者膝胸卧位经阴道检查盆腔的方法。n1998年，Gordts等描述了一项新技术称作“经阴道注水腹腔镜”(transvaginal hydrolaparoscop
5、y，THL）微创外科的发展和现状14机器人腹腔镜n微创外科手术机器人主要由主控制台和仿人体腕关节的机器手臂组成n外科医生通过控制主控制台来间接控制机器手臂进入人体进行相应外科操作n两家美国公司：Computer Motion宙斯(Zeus)；Intuitive Surgical达芬奇(Da Vinci)微创外科的发展和现状15机器人腹腔镜n15世纪末，达芬奇遗留下来的手稿中有关于机器人的设计 n1980年代中期，美国宇航局（NASA）费歇尔博士（S.Fisher）与罗森（J.Rosen）医生，他们设想利用虚拟现实的技术创造一种远程机器人手术 微创外科的发展和现状16机器人腹腔镜n2001年，外
6、科医师在美国纽约通过观看电视屏幕，遥控位于法国斯特拉斯堡医院里的宙斯手术机器人，为1例68岁患者成功实施了腹腔镜胆囊切除术n这就是“林德伯格手术”，标志着微创外科技术跨时代的飞跃 郭跃华，周汉新.手术机器人的发展与现状J.中华外科杂志，2005，43(1)：64-66微创外科的发展和现状17机器人腹腔镜微创外科的发展和现状18机器人手术微创外科的发展和现状19机器人腹腔镜：手术器械机器人腹腔镜：手术器械微创外科的发展和现状20机器人腹腔镜优点机器人腹腔镜优点n手术器械可以通过比硬币还小的切口 n器械尖端长度不到5mm微创外科的发展和现状21机器人腹腔镜优点机器人腹腔镜优点n机器人手术器械可以转
7、腕，在镜下缝合组织变得很容易n手术器械非常灵活，在比较小的空间也可以做精确缝合或分离等动作，较腔镜手术更快更安全微创外科的发展和现状22机器人腹腔镜优点机器人腹腔镜优点n三维视野、定位准确三维视野、定位准确，如开放手术的手眼一致，淋巴分离等精细动作可以非常准确n视野放大视野放大10-1510-15倍倍，组织结构看的非常清楚，方便淋巴的清扫，血管分离等微创外科的发展和现状23机器人腹腔镜优点机器人腹腔镜优点n术者双手和脚可自如控制镜头和三个工作臂同时进行操作微创外科的发展和现状24机器人腹腔镜优点机器人腹腔镜优点n高昂的手术仪器成本影响着它的应用范围n在力反馈及体积、安装方面需要进一步的改善微创
8、外科的发展和现状25机器人手术发展趋势n微型化：美国Nebraska大学Oleynikow近年一直致力于微型机器人的研究，改进微型机器人装备，能够获得清晰视频n无线控制，实现远程遥控微型器械n电子马达牵引下，微型机器人可以自由在腹腔内活动，而不损伤组织nForgione A.In vivo mierombots for natural orifice transluminal surgery:Current status and future perspectives.Surg Oncol，2009,18,121129微创外科的发展和现状26腹壁无瘢痕手术n经脐单孔腹腔镜手术(transumb
9、ilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)经脐入路n自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTEs)经胃、结肠、阴道、膀胱等入路微创外科的发展和现状28单孔腹腔镜手术n是指由一个小切口置人多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器完成手术操作n通常取脐部小切口，但不完全限于脐部n1997年Navarra最早报道了经脐单孔胆囊切除术 Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopicch
10、olecystectomy.Br J Surg.1997;84(5):695微创外科的发展和现状29经脐单孔腹腔镜（TU-LESS）n多通道、可变形穿刺套管n加长的、有角度、可弯曲、直径细的摄像镜头n专用可弯曲器械微创外科的发展和现状30LESS存在的问题n难以形成“操作三角”，操作缺乏立体感、空间感n器械拥挤碰撞，操作所需角度和空间受限n需要专门设计的多通道、可变形穿刺套管，n需要加长、有角度、可弯曲、直径细的摄像镜头和专用可弯曲器械等微创外科的发展和现状31自然腔道内镜手术（NOTEs）n2004年Kalloo等经猪的口置人上消化道内镜，用内镜的针状刀切开猪的胃壁，气囊扩张切口，将胃镜经胃
11、壁切口置入腹腔行腹腔探查，并进行肝活检，金属夹闭合胃壁切口，从而提出NOTEs的概念nKalleo第一次报道将内镜经胃壁进入腹腔时遭到了许多批评和置疑Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SBFlexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic intcrventiona in the peritoneal cavityGastrointest Endosc，2004，60(1)：114117微创外科的发展和现状32自然腔道内镜手术（NOTEs）n2005年，美
12、国胃肠内镜协会和美国胃肠内镜外科协会提出“自然腔道内镜外科”(NOTEs)的概念，即通过人体自然腔道(口腔、直结肠、胃、阴道、膀胱等)进行外科手术n患者体表不留瘢痕微创外科的发展和现状33NOTEs手术n法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术n这是人类第一次真正意义上的临床NOTEs手术Maroseaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al，Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human beingJAr
13、ch Surg，2007，142(9)：823-826;discussion 826-827微创外科的发展和现状34NOTEs的优势n腹壁不留下手术瘢痕令人满意的美容或心理微创效果n减轻术后疼痛、避免切口感染、切口疝的形成n对腹膜和腹腔脏器接触较少，手术引起的腹膜反应较轻，从理论上讲，术后肠粘连、肠梗阻发生的机会显著减少n完全有可能不用气管插管和全身麻醉来完成n由于无腹壁切口，接受NOTEs手术的病人可能无明显疼痛，住院时间缩短，较快恢复正常工作Giday SA,Kantsevoy SV,Kalloo AN.Principle and history of natural orifice tr
14、ansluminal endoscopic surgery.Minim Invasive Ther Allied Technol,2006,15:373-377微创外科的发展和现状35关于NOTEs的思考“经自然腔道手术是一过程而非目的”Richard Satava(美国)微创外科的发展和现状36关于NOTEs的思考n尽管NOTES研究取得了长足进步，经自然腔道手术的合理性仍存有争议n手术相关的死亡风险是主要焦点n其次腹腔污染 技术难度 胃肠穿刺孔的关闭技术 Forgione A.Natural Orifice Surgery:Current Applications and Future P
15、erspectives.中国微创外科杂志,2009,9(12)微创外科的发展和现状37NOTEs现阶段存在的问题n自然腔道损伤与腹壁软组织损伤的代价比问题n自然腔道损伤的近、远期修复问题n自然腔道的手术污染问题n软性内镜器械操作的局限性微创外科的发展和现状38NOTEs需要解决的问题n进入腹腔技术n闭合技术n感染预防n缝合、吻合技术n传统内镜器械不能满足NOTEs的发展要求n腹腔内并发症n全身反应n操作系统现有内镜不能提供良好的三维视觉n多学科合作微创外科的发展和现状39发展方向n多种术式联合：联合手术的瘢痕更加隐蔽。联合手术切开、缝合的操作简单，感染及其他近远期并发症少 不存在漏的风险，阴道壁富含弹力纤维，延展性强，易扩张，无疼痛 容易取出较大标本n与微型机器人手术联合与微型机器人手术联合：摄像头与各种器械在腹腔内组成手术系统，完成NOTEs手术微创外科的发展和现状40明天，我们会以什么样的方式做手术？明天，我们会以什么样的方式做手术？谢谢大家微创外科的发展和现状41
