1、 支气管哮喘(bronchial asthma)呼吸系统疾病 1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性的增加,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症,常在夜间和(或)清
2、晨发作、加剧,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期:快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期:长期抗炎治疗,控制发作哮喘的本质-此“炎非彼“炎nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症:红,肿,痛,热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反响性增高哮喘患儿双亲存在气道反响性增高,亲属患病率高亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、尘螨、花粉、真
3、菌、动物毛屑、SO2SO2 感染感染如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物药物心得安、阿司匹林心得安、阿司匹林 气候变化、运动气候变化、运动 病因和发病机制 二、发病机制二、发病机制 发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反响、气道炎症、多认为哮喘与变态反响、气道炎症、气道反响性增高及神经等因素相互作用气道反响性增高及神经等因素相互作用有关有关 粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维
4、化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点 速发性哮喘反响速发性哮喘反响(immediate asthmatic reaction,IAR)1530分钟到达顶峰分钟到达顶峰,2小时后逐渐恢复正常小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反响迟发性哮喘反响(lateasthmatic reaction,LAT)数数10小时前方始发作哮喘小时前方始发作哮喘,持续时间长持续时间长,可达数天可达数天 早期肉眼可无异常早期肉眼可无异常 疾病开展肉眼可见肺膨胀及肺气肿疾病开展肉眼可见肺膨胀及肺气肿,支气管及细支气管内含有粘液栓支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨
5、噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿气道黏膜下组织水肿,微血管通透性微血管通透性增加增加 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛,杯状细胞增殖杯状细胞增殖 反复发作反复发作,肌层肥厚肌层肥厚,气道上皮细胞下气道上皮细胞下纤维化纤维化病 理Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反响反响时间时间哮喘炎症开展过程Barnes PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤
6、支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反响性气道高反响性降低气道可逆性降低气道可逆性病症病症哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、病症 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解,缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少,缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查 1.
7、反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述病症可经治疗或自行缓解 4.病症不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有以下三项中的一项阳性(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性;(3)呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者,可诊断诊断标准 (一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失,肺功能恢复到急性发作
8、前水平,并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个局部1、治疗前哮喘病情严重程度的分级:包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现病症病症夜间病症夜间病症PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有病症连续有病症限制日常活动限制日常活动每天又有病症每天又有病症每天需用每天需用2-冲动冲动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月306
9、0-3080 预计值预计值变异率变异率 20-3080 预计值预计值变异率变异率 20全球哮喘防治创议(GINA 2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间(已用药)哮喘病情严重程度分级诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严
10、重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降
11、低 容易误诊的疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反响性肺浸润鉴别诊断 治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作病症并维持最轻的病症,甚至无任何病症2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动(包括运动)的能力5防止哮喘药物的不良反响6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡,降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标准 1 1最少最少(最好没有最好没有)慢性病症慢性病症,包括夜包括
12、夜间病症间病症2 2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3 3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4 4最少最少(或最好不或最好不)按需使用按需使用22受体受体冲动剂冲动剂5 5没有活动没有活动(包括运动包括运动)限制限制6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率201000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服给药:n急性发作病情较重的哮喘或重度持续(四级)哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者n一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药:严重急性哮喘发作时,静脉大剂量琥珀酸氢化可的松(4001500mgd)或
13、甲泼尼龙(80500mgd)无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘病症后改为口服给药,并逐步减少激素用量(二)2受体冲动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体冲动剂的分类受体冲动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体冲动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌,强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂
14、量每日6l0mgkg(三)茶碱2、静脉给药:氨茶碱参加葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg,维持剂量为(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反响较轻(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物:短效如异丙托溴铵,长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支,降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体冲动剂弱 起效慢,长用不易产生耐药,老年人的疗效好 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂:可减轻哮喘病症、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮
15、质激素 本品可减少激素的剂量,提高激素疗效(五)白三烯调节剂 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法(SIT)5.中药:可辨证施治,并酌情使用某些确有疗效的中(成)药 (六)其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体冲动剂控释片吸入2受体冲动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药 2.中度中度 规那么吸入规那么吸入2受体冲动剂或口服长效受体冲动剂或口服长效2受体受体冲动剂冲动剂 氨茶
16、碱参加氨茶碱参加10葡萄糖葡萄糖40ml中中,缓慢静注缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服或口服泼尼松泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素病情缓解改为口服激素,逐渐减量逐渐减量 持续雾化吸入持续雾化吸入2受体冲动剂受体冲动剂,或雾化吸入抗胆碱或雾化吸入抗胆碱药药 预防呼吸道感染预防呼吸道感染,维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正病情恶化缺氧
17、不能纠正,进行机械通气进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂
18、第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 注:各级治疗中除了规那么的每日控制药物治疗以外,需要时可吸入短效2冲动剂以缓解病症,但每日吸入次数不应多于34次 其它选择的缓解药包括:吸入抗胆碱能药物、口服短效2冲动剂、短作用茶碱 间歇发作哮喘,但发生严重急性发作者,应按中度持续患者处理n 上述方案为根本原那么上述方案为根本原那么,必须个体化必须个体化,联合联合应用应用,以最小量、最简单的联合以最小量、最简单的联合,副作用最少副作用最少,效果最正确为原那么效果最正确为原那么n 每每36个月对病情进行一次评估个月对病情进行一次评估,然后根然后根据病情进行调整治疗方案据病情进行调整治疗方案,或升级或降级治或升级或降级治疗疗1.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题
