1、呼吸机的使用与监护 呼吸机机械通气的作用 1、保持呼吸道通畅,改善通气功能。2、提高肺通气量,改善肺换气功能。支持目的:是为治疗原发病争取时间最终目的:PaO2PaCO2呼吸机治疗的相对禁忌证(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)张力性气胸病人(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭呼吸机治疗习惯征1、呼吸频率30-35次/分,或5-10次/分2、鼻导管鼻塞或面罩吸氧血气分析:PO255mmHg3、COPD:PO270-80mmHg用物准备 呼吸机1台、模肺、管路1套、氧气、蒸馏水、听诊器、加湿器、呼吸机Y型连接管。开关机顺序 开机:机(呼吸机主机)泵(压缩泵)气(氧气
2、)关机顺序:气(切断氧气气源)泵(再关掉空气压缩机电源,等待两种气源压力降为零)机(关闭呼吸机主机电源和湿化器电源)拆下病人气路和湿化罐操作步骤1、衣帽整洁、戴口罩、洗手。2、备齐用物,放置合适。3、评估患者意识、呼吸情况、呼吸音情况。4、选择合适的呼吸机管路,正确连接。5、检查电源及接通电源线,连接压缩空气及氧气接头。6、检查呼吸机各项工作性能是否正常,各管道间的连接是否紧密、有无漏气,各附件是否齐全。7、接上模肺,呼吸机自检;确认呼吸机正常工作,观察呼吸机运行情况,观察时间为2分。8、向湿化瓶内加蒸馏水至水位线,打开湿化器开关。如需设置湿化温度,将调节湿化温度在3237摄氏度。9、依照患者
3、的情况选择合适的呼吸模式,设置呼吸机参数。10、核对,解释。11、将呼吸机送气管道末端与患者面罩或气管导管紧密连接好。12、机械通气开始后,马上听诊双肺呼吸音。13、在使用呼吸机期间,可依照患者自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气分析及患者的生命体征变化,要自始至终保证呼吸道通畅。14、安置患者于舒适体位,整理床单位,清理用物。15、洗手、记录。机械通气的分类 正压机械通气 有创正压通气(IPPV)无创正压通气(NIPPV)负压机械通气临床常用的通气模式 辅助/控制通气(A/CMV)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)双相气道正压通气(BIPAP)A/C 47%other
4、 7%SIMV+PSV 25%PSV 15%SIMV 6%常用词语 辅助assist 控制control 压力pressure 通气ventilation 支持suppore辅助/控制通气(A/CMV)是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率,启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率,启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量每次呼吸周期,呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生辅助/控制通气模式的应用 中枢或外周驱动能力特别差者 为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持,减少氧耗 需过度通气者,如闭合性颅脑损伤同步间
5、歇指令控制通气(SIMV)定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率,在呼吸机设定的强制通气期间,患者能触发自主呼吸,自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。上帝说,要有光,出现了光;病人说,我要更舒服,因此出现了SIMVSIMV应用指征:呼吸中枢正常,但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率,以维持正常的 PaCO。撤离呼吸机,逐渐降低指令通气频率。SIMV优点:SIMV 能与自主呼吸相配合,可减少与呼吸机相拮抗的估计,防止呼吸“重叠”,患者自觉舒服。与A/C 比较,SIMV 产生过度通气的估计性较小。呼吸肌萎缩的估计性较小。常与压力支持通气(
6、PSV)合用SIMV 缺点:如自主呼吸良好,会使 SIMV 频率增加;同步触发的强制通气量,再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如病情恶化,自主呼吸突然停止,则可发生通气不足。使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。应用 SIMV 的监护:呼吸频率;吸气峰压(PIP);强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量;患者舒适程度。PSV压力支持通气 定义:是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时,呼吸机以预先设定的压力释放出气流,并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。PSV不需要设定V,V是变化的,V是由患者吸气力量和压力支持水平,以及患者和呼吸机整个系统
7、的顺应性和阻力等因素所决定的。PSV模式可单独应用或与SIMV 联合应用。SIMV和PSV联合应用时,只有自主呼吸得到压力支持,故万一发生呼吸暂停,患者会得到预定的强制通气支持。PSV的应用指征 撒机,逐渐减低压力支持水平。长时期的机械通气。优点:能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。平均气道压力较低。能忍受呼吸机的撒离。同步性能较好,能控制呼吸的全过程。对PaCO和酸碱平衡的控制较好。对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”。PSV压力支持通气 缺点:作为一种辅助通气方式,预置压力水平比较困难,潮气量(TV)依病人吸气力量而变化,分钟通气量(MV)依潮气量(TV)和自主呼吸频率而定。若病人自主呼吸
8、频率、吸气力量和吸气时间改变,有估计发生通气不足或过度。PSV 的缺点:V为多变的,因而不能确保适当的肺泡通气。如有大量的气体泄漏,呼吸机就有估计不能切换到呼气相,这与PSV模式时,支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。PSV 时的监护 EV;呼吸频率:RR应小于25次/分。压力控制通气(PCV)定义:预先设定呼吸频率,每次呼吸由预设的吸气压力来支持。在单一PCV中,患者不能触发呼吸,也不能使呼吸频率高于预设频率。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。PCV特点:应用PCV无需设定V,每次V是不断变化的,取决于所设定的吸气压力,呼吸频率,吸气时间,肺部顺应性及气道和管道的阻力。吸气
9、开始是由时间所决定,吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量以减速波释出。PCV是一种时间切换类型的通气,患者不能控制其通气类型。PCV应用指征 可提供完全通气支持,适用于肺顺应性较差和气道压力较高,且使用容量切换型通气氧合不理想的患者。PCV优点:通过控制气道压力,调节吸气压力而获得理想的V。与容量切换相比,PIP较低,减少了肺部气压伤的危险性。在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。PCV缺点:应用PCV时气道平均压力增加,对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降,减少回心血流量和增加右室后负荷。PCV时的监护;吸气压力水平;EV和分钟通气量;P
10、IP;监测血流动力学变化;监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。吸气末正压通气(PEEP)概念:指通气机在吸气相产生压力,将气体压入肺内,但在呼气末,气道压力不降为零,而保持在正压水平。这种呼吸机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压的功能,成为PEEP。PEEP一般设置25cmHO,ARDS高危患者可用10-20cmHO。机体对新水平PEEP的习惯需要15分钟,15分钟增加一次,每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O,间隔1-6小时。PEEP的主要作用1、呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者,加用适当的PEEP可支撑小气道,防止呼气时在小气道形成
11、活瓣作用,利于CO2排出。2、呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)利于氧合如低氧血症,尤其是ARDS者,单靠提高FiO2氧合改善不大,加用PEEP能够提高氧合量。3、肺炎、肺水肿,加用PEEP除增加氧合外,还利于水肿和炎症的消退。4、大手术后预防、治疗肺不张。一般认为,对COPD患者选用25cmH2O的PEEP能够起到良好的通气和氧合效应,不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。了解呼吸机切换原理 呼吸机吸与呼切换的方式及分类 :压力切换 容量切换 时间切换 、流速切换 目前临床使用的呼吸机,一般都具有容积和压力切换两种方式,高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置
12、可供选择。从临床应用要求的角度来看,具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。机械通气并发症及其防治(一)呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症！其类型有:(1)肺泡外气体:是指肺间质气肿,气胸,纵隔气肿和皮下气肿等。吸气峰压过高是造成气压伤的直截了当原因,一般以吸气压峰值7cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良,应降低 通气压力和通气量,必要时静脉补液 ,补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压,维护器官的灌注。(四)其他器官的并发症:气管套管气囊充气不足,吞咽气体,致胃肠胀气;肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留
13、;长期机械通气,门静脉压力升高而致的肝瘀血;气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的气管粘膜溃疡、损害。、报警的分级 三级报警 第一等级,能够马上危及生命的报警;第二等级,估计危及生命的报警;第三等级,不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。第一等级报警设置为连续的尖叫声报警 第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警报警的常见原因呼吸机相关原因模式、参数的设置报警线的设置呼吸机故障管路相关原因气管插管/气切套管堵塞、扭曲、贴壁管路堵塞、断开患者相关原因烦躁、咳嗽病情突然变化处理步骤 识别报警信息及级别 分析估计原因 给予相应处理 切忌随手消除报警！呼吸机报警处理的基本原则 务必保证患者基本的通气和氧
14、合 简易呼吸器 纯氧吸入 尽量幸免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤 循环抑制呼吸机报警上下限的设置！上 限下 限压力3040 cmH2OPEEP-23 cmH2O容量V实测+200300 mlV实测-200300 ml呼吸频率35次/分68次/分分钟通气量MV实测+24 L/minMV实测-24 L/min窒息通气报警2030 s常见呼吸机报警 压力报警 潮气量报警 呼吸频率报警 分钟通气量报警 窒息通气报警高压报警原因 患者因素 气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等 呼吸系统顺应性的降低 肺水肿、气胸、肺过度充气等 咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调高压报警 人工气道因素 痰液堵塞
15、导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端n呼吸机管路l扭曲、打折、受压l冷凝水的积聚高压报警 操作者因素主要涉及机械通气参数的设置和调节 潮气量 压力 流速 导致人机对抗的其他参数处理(1)应马上清除呼吸道的血、痰等分泌物。严格无菌操作,加强气管切开护理,痰液粘稠者加强呼吸道湿化。呼吸机管道定期清洁消毒。缺氧严重者注意吸痰前后高浓度给氧。(2)、呼吸机管道扭曲受压因患者神志不清,烦躁不安易使呼吸机管道扭曲受压。应加强巡视,并对躁动者加约束带固定肢体,幸免呼吸回路扭曲打折。(3)、人机对抗对躁动、疼痛、不配合患者适当予以镇静剂。依照病人自主呼吸幅度、频率、血气分析结果等调整呼吸机模式,触发
16、敏感度及呼吸参数,使人机同步。(4)、呼吸机参数设置不当依照病人病情,设置合适的参数。低压报警 气体回路的密闭性差 呼吸机管路脱落、漏气 气囊漏气 测压装置及管路的阻塞或断开处理 1、气管导管套囊充气不足或套囊破裂充气不足应加大充气量,气囊内压应小于3、99P,以免气管壁受压过度,缺血缺氧坏死。气囊破裂者应及时更换气管导管。2、导管脱落:翻身躁动导管易脱落,应加强巡视病人,及时连接好导管。缩短吸痰时间,对躁动不安、意识不清者应加强护理,妥善固定好呼吸机管道,必要时约束带约束病人。呼吸频率报警 呼吸频率的影响因素 呼吸肌前负荷 呼吸肌后负荷 中枢神经-呼吸肌肉功能高呼吸频率报警 患者因素 前负荷
17、增加:发热、贫血、缺氧等 后负荷增加:气道阻力增加、顺应性降低和PEEPi 呼吸肌肉疲劳 呼吸中枢驱动增加:代酸、中枢神经系统疾病高呼吸频率报警 呼吸回路及操作者的因素 管路积水 呼吸回路阻力的增加:人工气道、呼吸机管路、按需阀 参数设置不当导致的人机不协调:触发灵敏度过高处理 如用辅助控制呼吸模式时,注意患者自主呼吸的强度。自主呼吸较强时,应改变呼吸模式。当触发敏感度负值较小,呼吸回路管道抖动或管道内有少量液体振荡以及使用呼气末正压呼吸(PEEP)过程中,气道环路漏气而引起误感知,需调节触发敏感度至适当水平。报警范围设置不当应重新设置。低呼吸频率报警 患者因素 中枢、神经肌肉功能减弱 产生内
18、源性PEEP 操作者因素 参数的设置不当 压力、呼吸频率、触发灵敏度 人工气道及呼吸机回路 漏气处理 1、当用辅助控制呼吸模式时,设置辅助呼吸频率低,触发敏感 度负值过大,病人实际呼吸频率减慢,如昏迷加重,术后麻醉药作用,镇静药用量过大等,而引起低报警,应依照病情及时调整呼吸参数或模式。2、使用压力调节控制辅助呼吸时,当呼吸回路漏气,触发压力低,不能触发呼吸机而引起的报警。应排除漏气因素,恢复呼吸回路完整,报警范围设置不当者应重新设置。高潮气量报警 患者因素(压控模式下)气道阻力 肺顺应性 呼吸肌用力程度 内源性PEEP 呼吸机参数设置 压力、潮气量 吸气时间低潮气量报警 患者因素(压控模式下
19、)气道阻力 肺顺应性 呼吸肌用力程度 呼吸机参数设置 压力、潮气量 吸气时间 呼吸回路和气囊漏气氧气压力不足报警 常见于中心供氧压力不足,氧气瓶氧快用尽时,或减压表 失灵时均可报警,应加强工作责任心,常备氧气瓶,尤其夜间护理人员少时,一旦发生能及时补充。气道温度过高报警 呼吸机多配有恒温湿化器,可将吸入气体加温3238,若湿化器内液体过少甚至耗干,可使气道温度过高报警,应随时检查并补充湿化器内液体。分钟通气量(MV)过高报警 辅助呼吸时,自主通气增高,而呼吸机通气量没有 及时减少,使总的通气量增多。控制呼吸时参数设置过大,应严密观察病情,及时调整。分钟通气量过低报警 套囊封闭不严致气道漏气,呼
20、吸机管道连接不紧,使得预调的分钟通气量不能完全送入气道。分钟通气量、压力支持(PSV)及触发敏感度设置不当,辅助呼吸时病情加重,自主呼吸减弱,触发敏感度过高而不触发呼吸机,导致实际分钟通气量低于所设定的病人需要分钟通气量报警范围,依照病情增加通气量。窒息通气(apneaalarm)报警 患者因素 自主呼吸频率减慢 内源性PEEP 操作者因素 触发灵敏度过低 呼吸机回路脱开患者与呼吸机对抗或非同步 “与呼吸机对抗”表示:患者有急性呼吸窘迫的症状,而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。临床上患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。呼吸机上各种报警参数触发,包括:气
21、道压力增加报警、潮气量降低报警等,脉搏氧饱和度计显示低氧血症,血流动力学监测表现为不稳定状态,可伴有心律紊乱,甚至会出现休克或窒息。患者与呼吸机发生对抗的常见原因 1、与患者有关的因素:人工气道问题;气道阻力突然增加;肺部顺应性急剧改变;呼吸驱动力改变;PEEPi的产生,致使需要更大吸气力量;通气/血流比例的突然变化;烦燥不安和焦虑。2、与呼吸机有关的因素:灵敏度设置太高或太低;吸气峰流速率设置不当;通气支持不恰当或氧输送存在某些问题;呼吸机管道漏气或脱落 3、患者与呼吸机对抗的处理(1)及时纠正人工气道并发症,选用适当的机械通气模式及设置合理的参数,检查呼吸机管道是否通畅。(2)针对病因进行
22、处理(张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛)。(3)烦躁、疼痛、焦虑所致者,可酌情使用镇静、止痛剂。分析和处理报警的一些注意事项 会正确识别报警信息和级别 报警原因最常见于患者因素,其次呼吸回路、人工气道和操作者因素,最后考虑呼吸机因素 处理时患者的生命安全应为首位考虑问题 床旁一定要配备简易呼吸器 实时调节呼吸机报警限监护及护理 1、使用呼吸机期间,患者床边应备有简易呼吸器、吸引器、吸氧装置,同时性能良好。2、正确评估患者意识状态,清醒患者做好解释工作,同时评估患者心理状态以及合作程度,视患者情况给予不同处理。意识不清躁动的患者或清醒但不能合作的患者,知情同意后可适当使用约束带,必要时遵医
23、嘱使用镇静药。3、监测并记录呼吸机各参数,合理设置呼吸机的各项报警限,切勿忽视呼吸机发出的可听见报警声,报警表示有情况需要马上处理,切勿离开患者无人照看。始终备有另一种通气手段,比如球囊或另一台呼吸机。4、如无禁忌,床头抬高3045。5、使用呼吸机期间,严密观察生命体征、氧饱和度的变化。清醒患者还需注意观察患者手势、面部表情等,及时了解患者的需求并给予处理。6、勤洗手,加强气道的管理,按需吸痰,吸痰前必须给予预充氧;保持呼吸道通畅,有条件时持续或间断行声门下吸引。遵医嘱定时做血气分析,防止机械通气并发症的发生。7、妥善固定气管导管,注意盘带松紧适宜。气管插管的患者每班测量导管外露长度,气管切开
24、的患者尤其新切开的患者需注意观察切口情况。8、定时使用气囊压力测量表检测气囊的压力,2-3/日,维持压力在2232cmH20,无明显漏气,或用注射器采纳最小闭合压力法充气。10、做好基础护理,每班做口腔护理1次,保持口腔清洁湿润,定时翻身拍背,做好皮肤护理。11、加强呼吸机的管理:调节呼吸机支架或给患者翻身时,妥善固定好人工气道,防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出,导致患者窒息;呼吸机管道专人专用,有污染时或每周更换消毒;呼吸机上的过滤网每天清洗;及时添加湿化罐内蒸馏水,使之保持在所需刻度处;保持集水杯在管道最低位,及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水,幸免水返流入患者呼吸道内造成窒息。12、呼吸
25、机显示屏每日用75%酒精擦拭消毒,机身用0、5%有效氯擦拭消毒,病室应定期通风实施空气消毒灭菌,减少获得性感染机会,保持病室适当的温度和湿度,减少并发症的发生率例:若气道阻力增加,会出现哪些报警？高压报警 低潮气量报警 高呼吸频率报警例:患者接受持续雾化时,呼吸机会出现哪些报警？高压报警 高潮气量报警 低呼吸频率报警呼吸机撤离时的注意事项(1)、在撤机前做好心理护理,使病人有充分思想准备好好配合。(2)、在停机前充分湿化吸痰,通畅呼吸道。(3)、停机时稍增加吸氧浓度,必要时停机后周围打开呼吸机让病人听到机械呼吸声,病人以为还在机械通气,消除顾虑。(4)、鼓舞病人加强自主呼吸,指导病人缩吸、腹式呼吸并深呼吸以减轻呼吸肌疲劳。(5)、必要时取半卧位,使病人感到呼吸省力。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
