1、抗血小板与动脉粥样硬化抗血小板与动脉粥样硬化血栓形成的防治血栓形成的防治从指南到临床实践从指南到临床实践 首都医科大学心脏病学系 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺疾病研究所 陈韵岱动脉粥样硬化血栓栓塞*传染病癌症外伤肺病爱滋病动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因是全球第一大死亡原因.,死亡率()*缺血性心脏病,脑血管病,和高血压心脏病全球的定义为 成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋)(所有死亡所有死亡)()时间发生时间发生 曾经有事件曾经有事件()急性新近有事件急性新近有事件()有缺血性事件史的病人事件再发风险升高有缺血性事件史的病人事件再发
2、风险升高*猝死的定义是记录到的小时内的死亡，死因是冠心病();仅包括致死性及其它死亡;不包括非致死性.;:.,.;:.;.;:.比普通人群的风险升高比普通人群的风险升高心肌梗死心肌梗死中风中风 倍(包括死亡)倍(包括)倍(包括心绞痛和猝死*)倍 倍(仅包括致死性和其它死亡)倍(包括)缺血性中风缺血性中风心肌梗死心肌梗死周围动脉疾病周围动脉疾病动脉粥样硬化血栓栓塞性事动脉粥样硬化血栓栓塞性事件的形成件的形成 突发性突发性 不易预测不易预测 严重性严重性 机制上的一致性机制上的一致性动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗在指南中的推荐抗血小板治疗在指南中的推
3、荐高危险人群的抗血小板治疗的循证医学证高危险人群的抗血小板治疗的循证医学证据据从指南到临床实践从指南到临床实践抑制作用抑制作用 促进作用促进作用 促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶西洛他唑西洛他唑贮藏颗粒贮藏颗粒释放，羟色胺等释放，羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸()()二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原受体拮抗剂受体拮抗剂 （初始治疗）（初始治疗）:*（长期治疗）（长期治疗）.()(),:;.*指指 南南 中中 的的 建建 议议()阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格
4、雷 月月 月月 受体拮抗剂受体拮抗剂 介入治疗介入治疗 非介入治疗危险因子非介入治疗危险因子 无危险因子无危险因子 低分子肝素低分子肝素 u 抬高心肌梗死治疗指南抬高心肌梗死治疗指南()u 抗血小板药物使用专家共识抗血小板药物使用专家共识()u 抬高心肌梗死治疗指南抬高心肌梗死治疗指南()u 不稳定心绞痛非段抬高心肌梗死治疗指南不稳定心绞痛非段抬高心肌梗死治疗指南()u 慢性稳定性心绞痛治疗指南慢性稳定性心绞痛治疗指南()使用越早越好，并且无限期持续用药使用越早越好，并且无限期持续用药 氯吡格雷氯吡格雷 过敏或不能耐受者可服用氯吡格雷过敏或不能耐受者可服用氯吡格雷 住院病人如进行早期非介入治疗
5、，入院时即在基础上住院病人如进行早期非介入治疗，入院时即在基础上尽早加用氯吡格雷，至少个月尽早加用氯吡格雷，至少个月，可持续个月，可持续个月准备行者应开始服用氯吡格雷，维持至少个月，如非准备行者应开始服用氯吡格雷，维持至少个月，如非出血高危者可持续个月出血高危者可持续个月计划行者提前天停用氯吡格雷计划行者提前天停用氯吡格雷 受体拮抗剂受体拮抗剂计划行者，术前在和肝素基础上加用计划行者，术前在和肝素基础上加用拮抗剂拮抗剂计划行者，如已使用、肝素和氯吡格雷，可在术前应计划行者，如已使用、肝素和氯吡格雷，可在术前应用用拮抗剂拮抗剂对于有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因对于有持续缺血症状，肌钙
6、蛋白增高或有其他高危因素的病人，如不行，可给予或素的病人，如不行，可给予或 以往未服者急诊室给予以往未服者急诊室给予 长期用药：无过敏者长期用药：无过敏者 氯吡格雷氯吡格雷 过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）计划行者至少提前天停药，最好提前天，除非紧急血运重计划行者至少提前天停药，最好提前天，除非紧急血运重建的危险性高于出血并发症建的危险性高于出血并发症 已进行心导管检查且准备行者应开始服用氯吡格雷，植入已进行心导管检查且准备行者应开始服用氯吡格雷，植入祼金属支架者维持至少个月，药物洗脱支架适当延长（雷祼金属支架者维持至少个月，
7、药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素个月，紫杉醇个月），如非出血高危者可持续个月帕霉素个月，紫杉醇个月），如非出血高危者可持续个月 接受溶栓治疗的病人如过敏或不能耐受，可服用氯吡格雷接受溶栓治疗的病人如过敏或不能耐受，可服用氯吡格雷 如过敏，氯吡格雷可替代用于二级预防如过敏，氯吡格雷可替代用于二级预防 受体拮抗剂受体拮抗剂直接前（无论是否植入支架）应尽可能早地使用直接前（无论是否植入支架）应尽可能早地使用，或，或 无禁忌证者使用无禁忌证者使用 用于任何介入治疗用于任何介入治疗 氯吡格雷氯吡格雷 存在绝对禁忌证者用氯吡格雷替代存在绝对禁忌证者用氯吡格雷替代 所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续周所有支架植
8、入术后替代噻氯匹啶持续周 血管内放射治疗术后持续年血管内放射治疗术后持续年 药物洗脱支架术后持续个月药物洗脱支架术后持续个月 受体拮抗剂受体拮抗剂 行治疗的复杂病变、糖尿病、急性或濒临闭塞、肉眼可行治疗的复杂病变、糖尿病、急性或濒临闭塞、肉眼可见的血栓、无再流或慢再流等可使用见的血栓、无再流或慢再流等可使用 拮抗剂拮抗剂围术期及术后抗血小板治疗围术期及术后抗血小板治疗高危病人包括高危病人包括,近期心梗近期心梗,桥血管狭窄桥血管狭窄,冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者负荷量负荷量药物药物适应证适应证负荷量负荷量维持量维持量给药时间给药时间治疗持续时间治疗
9、持续时间所有病人所有病人 前前终生终生口服口服口服口服 氯吡格雷氯吡格雷所有病人所有病人 前前 个月个月口服口服口服口服 拮抗剂拮抗剂 高危病人高危病人 术前即刻术前即刻术后术后(,)高危病人高危病人 术前即刻术前即刻术后术后(,),.波立维循证医学证据有力推进指南的发展波立维循证医学证据有力推进指南的发展患者患者.,.:.():.指南指南人群特征人群特征方法方法疗程疗程2002 ACC/AHA非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维+阿司匹林阿司匹林1-91-9个月个月2002 ESC非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林
10、9-129-12个月个月2004 ACC/AHASTST段抬高心梗段抬高心梗波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架支架类型支架类型 2004 ACCPPCIPCI波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成抗血小板治疗在指南中的推荐抗血小板治疗在指南中的推荐高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据从指南到临床实践从指南到临床实践高风险高风险高获益高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。几乎所有的试验都证实
11、，高危病人获益最大。高危因素包括：高危因素包括：高脂血症（高脂血症（）高血压高血压糖尿病并发心脑血管疾病患者糖尿病并发心脑血管疾病患者已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，、术已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，、术后，脑卒中，后，脑卒中，目的：评定抗血小板药物对于闭塞性血管事件的患者的作用 抗血小板治疗与对照组比较的研究项，包括例患者 不同抗血小板治疗方案比较研究项，包括例患者 主要终点指标：“严重血管事件”非致死性心肌梗死，非致死性中风或血管性死亡 年月以前，随机化的实验设计 抗血小板治疗可以保护稳定型心绞痛、间歇跛行及房抗血小板治疗可以保护稳定型心绞痛、间歇跛行及房颤患者免于血管事件的发生
12、颤患者免于血管事件的发生 可在可疑急性缺血性卒中是尽快开始抗血小板治疗，可在可疑急性缺血性卒中是尽快开始抗血小板治疗，并长期坚持服用并长期坚持服用 长期应用时，阿司匹林每日的剂量与大剂量同样有效长期应用时，阿司匹林每日的剂量与大剂量同样有效 阿司匹林短期加用糖蛋白受体拮抗剂可预防及不稳定阿司匹林短期加用糖蛋白受体拮抗剂可预防及不稳定型心绞痛患者的血管事件，但可导致出血增加型心绞痛患者的血管事件，但可导致出血增加 在基础上加用另外一种抗血小板药物在基础上加用另外一种抗血小板药物(例如氯吡格雷例如氯吡格雷,糖糖蛋白受体拮抗剂蛋白受体拮抗剂)会有附加的益处会有附加的益处 胃肠道反应：与抑制生成，降低
13、其对胃粘膜的胃肠道反应：与抑制生成，降低其对胃粘膜的保护作用有关保护作用有关 阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗:临床：阿司匹林不能防止部分患者发生血栓事临床：阿司匹林不能防止部分患者发生血栓事件件 实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显影响明显影响 阿司匹林哮喘：口服阿司匹林或其他非甾体抗阿司匹林哮喘：口服阿司匹林或其他非甾体抗炎药所导致的哮喘或鼻炎发作炎药所导致的哮喘或鼻炎发作 .;:.1.00.50.01.52.0ASA betterOther antiplatelet better阿司匹林在糖尿病病人中的效果阿司匹林在糖尿病病人中的效果 (,)阿司匹
14、林对糖尿病病人血管事件的发生率有降低趋势，但未达到统计学差异。:,生存曲线生存曲线(血管性死亡血管性死亡,心梗心梗,缺血性脑卒中缺血性脑卒中)糖尿病 阿司匹林糖尿病 安慰剂无糖尿病 阿司匹林无糖尿病 安慰剂波立维在糖尿病患者中的效果明显波立维在糖尿病患者中的效果明显.;:.,.;:.所有病人糖尿病 胰岛素治疗的糖尿病 每年事件率()阿司匹林氯吡格雷事件率事件率(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡或者住院心肌梗死、脑卒中、血管性死亡或者住院*)*缺血事件或者出血每个病人每年比阿司匹林多预防的事件数.;:.,.;:.所有 病人()()()事件发生率率 病人(平均随访年)阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷波
15、立维波立维在较高危险患者中的效果更佳在较高危险患者中的效果更佳 年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率有任何缺血事件病史有严重急性事件病史(心梗或卒中)年均事件率年均事件率 ()总体获益总体获益:;多变量分析多变量分析中风中风,血管性死亡血管性死亡,因缺血事件或出血而住院因缺血事件或出血而住院;比阿斯匹林多预防的事件数比阿斯匹林多预防的事件数 例患者每年例患者每年氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林波立维波立维对高胆固醇血症的增效作用对高胆固醇血症的增效作用 .;():.总体受益:;多变量分析15.1%1614.6%12.2%11.9%024
16、68101214各种降脂药物各种降脂药物他汀类他汀类年事件发生率年事件发生率(%)ASA氯吡格雷氯吡格雷2729事件发生率事件发生率(心肌梗死心肌梗死,卒中卒中,血管原因死亡血管原因死亡,或住院或住院*)*缺血事件或出血可预防的事件数例病人年 氯吡格雷比阿司匹林减少出血的危险氯吡格雷比阿司匹林减少出血的危险由于胃肠道出血而需住院治疗的事件由于胃肠道出血而需住院治疗的事件:波立维波立维组组 有例有例()()而阿司匹林而阿司匹林组组 有有 例例()()阿司匹林组胃肠道出血更多见阿司匹林组胃肠道出血更多见()()轻微出血()颅内出血天内出血 严重出血行者行 天内给予研究药物 轻微出血令人振奋的安全性
17、结果：令人振奋的安全性结果：5730322518.411.70102030405060Occluded Infarct-RelatedArtery(%)心梗八天内加用氯吡格雷的效果心梗八天内加用氯吡格雷的效果 .:()目的:证实在（同时早期静脉，继之口服美托洛尔）的基础上加用氯吡格雷对急性段抬高心肌梗死患者是否能够进一步降低住院期间的死亡率和血管事件的风险同期于上公布：同期于上公布：()()中国科学医学院附属阜外医院和英国牛津大学（）组织并入选 家医院 本研究共入组名患者，是有史以来在中国进行的最大规模的临床研究，也是全球第二大针对急性心脏病发作的临床研究.双盲治疗直至出院或至多周双盲治疗直至
18、出院或至多周()发病发病 小时的小时的急性段抬高心急性段抬高心梗患者梗患者*():.研究设计研究设计氯吡格雷氯吡格雷 每日一片每日一片*安慰剂安慰剂*()终点：死亡终点：死亡 或或 复合终点：死亡、非复合终点：死亡、非致死性心梗、非致死致死性心梗、非致死性卒中性卒中随机后的天数随机后的天数(直至直至 天天)氯吡格雷氯吡格雷()安慰剂安慰剂()死亡率死亡率()氯吡格雷氯吡格雷 进一步降低死亡率进一步降低死亡率:.波立维针对急性冠脉综合征的治疗策略波立维针对急性冠脉综合征的治疗策略治疗策治疗策略略治疗人群治疗人群治疗方案治疗方案循证医学证据循证医学证据,与合用非动脉粥样硬化血栓性疾病，包括近期心梗
19、波立维单用（早期和长期）与合用急性心肌梗死 与合用与合用CREDO动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成抗血小板治疗在指南中的推荐抗血小板治疗在指南中的推荐高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据从指南到临床实践从指南到临床实践指南依从率与临床结果的相关性指南依从率与临床结果的相关性()住院死亡率（）住院死亡率（）医院总体依从率医院总体依从率从指南到真实世界欧洲从指南到真实世界欧洲:;:;:;:;:;:：；：；:紧紧 急急 用用 药药(在第一个小时内应用于没有禁忌证的病人)阿司匹林阿司匹林阻滞剂阻滞剂肝素肝素()拮抗剂拮抗剂氯 吡 格 雷氯 吡 格 雷 出出
20、院院 药药 物物 治治 疗疗(无禁忌证的病人无禁忌证的病人)阿司匹林阿司匹林 阻滞剂阻滞剂 降脂药降脂药 氯吡格雷氯吡格雷，已知的高脂血症：已知的高脂血症：，:()95%85%90%48%46%85%67%69%21%31%0%20%40%60%80%100%AspirinBetaBlockerHeparinGPIIb/IIIainhibitorsClopidogrelleadingLagging :94%89%68%81%59%82%72%50%65%42%0%20%40%60%80%100%AspirinBetaBlockerACEI*Statin#ClopidogrelleadingLa
21、gging *指南依从率与临床结果的相关性指南依从率与临床结果的相关性()住院死亡率（）住院死亡率（）医院总体依从率医院总体依从率中国的治疗现状中国的治疗现状 调查报告与欧、美的比较 调查报告是否反映真实世界？问题与讨论两个关于治疗情况的研究报告两个关于治疗情况的研究报告 .().()研究 国家 医院 病例数 ()()中国区研究(顶级、有导管室的医院、)病人住院治疗情况病人住院治疗情况0102030405060708090100TLPCICABGLMWHGP-2b/3a无再灌注无再灌注GRACEEHS-ACSCHINA病人住院期间用药情况病人住院期间用药情况0102030405060708090100AspirinB-BACEIStatinLMWHGRACEEHS-ACSChina()病人住院期间发生率病人住院期间发生率012345678910死亡死亡再梗塞再梗塞死亡死亡再梗死再梗死急性心衰急性心衰GRACEEHS-ACSCHINA .()讨论讨论 中国的药物治疗现状中国的药物治疗现状 急性期阿司匹林受体阻滞剂肝素（普通低分子）氯吡格雷其它 长期阿司匹林受体阻滞剂氯吡格雷 降脂药抗血小板治疗实践：抗血小板治疗实践：指南并不是终点指南并不是终点 还有许多问题需要回答还有许多问题需要回答需要进行更加有效的二级预防！
