1、提高医护人员洗手依从性提高医护人员洗手依从性永城市中心医院永城市中心医院 西城区神经外科 汇报人：豆颖活动科室活动科室 西城区神经外科西城区神经外科 圈圈 名名呵护圈呵护圈成立时间成立时间2016年年10月月3日日圈圈 长长豆颖豆颖辅辅 导导 员员郭娟郭娟圈圈 员员张岩张岩 聂楠侠聂楠侠 吕文暄吕文暄圈会地点圈会地点医生办公室医生办公室活动时间活动时间2016.10.8-2017.1.7会议频率会议频率每周一次每周一次平均圈会时间平均圈会时间20分钟分钟会议次数会议次数4次次出席率出席率100%圈员的选定 圈员组成姓姓 名名圈内职务圈内职务学历学历职职 称称郭娟辅导员本科主管护师豆颖圈 长本科
2、护师聂楠侠联络员本科护师张岩制表员本科护师吕文暄记录员专科护师主主 题题 选选 定定圈成员投票决定，每人最多圈成员投票决定，每人最多4 4票，最少票，最少1 1票。票。问题点问题点 分析分析总分总分顺顺序序选定选定院政院政策策急迫急迫性性可行可行性性圈员能圈员能力力降低呼吸机相关肺炎降低呼吸机相关肺炎12128 810106 636364 4提高医护人员洗手依从提高医护人员洗手依从性性262613132929222290901 1降低导尿相关感染降低导尿相关感染10106 61414181848483 3加强垃圾分类处理加强垃圾分类处理141415152020141463632 2圈徽圈名的选
3、定圈徽圈名的选定圈成员投票决定，每人最多圈成员投票决定，每人最多3票，最少票，最少1票。票。图图 案案名名 称称圈员投票圈员投票选选 定定呵护圈呵护圈18 清洁圈清洁圈12爱心圈爱心圈10关爱圈关爱圈16白鸽圈白鸽圈9圈名、圈徽涵义诠释圈名、圈徽涵义诠释圈名：圈名：呵护圈呵护圈象征我们医护人员用双手呵护患者的健康象征我们医护人员用双手呵护患者的健康圈徽：圈徽：双双 手手代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手 绿绿 苗苗代表每一位需要我们医治的患者代表每一位需要我们医治的患者 真空圈真空圈代表医护人员对患者的关爱与呵护代表医护人员对患者的关爱与呵护
4、双手捧着处于真空状态的绿苗，代表我们医护人员将用我们的双手，双手捧着处于真空状态的绿苗，代表我们医护人员将用我们的双手，为患者提供最安全可靠地诊疗与护理！为患者提供最安全可靠地诊疗与护理！活动计划表：甘活动计划表：甘 特特 图图WHATWHENWHOHOWWHERE 月月 周周 项目项目10月月11月月1月月负责人负责人品管工具品管工具活动地点活动地点234123412345主题选定主题选定.-张岩张岩头脑风暴头脑风暴ICUICU病房病房计划拟定计划拟定.-豆颖豆颖甘特图甘特图ICUICU病房病房现况把握现况把握.-聂楠侠聂楠侠查检表查检表ICUICU病房病房目标设定目标设定.-吕文暄吕文暄柱
5、形图柱形图ICUICU病房病房解解 析析.-豆颖豆颖鱼骨图鱼骨图ICUICU病房病房对策拟定对策拟定张岩张岩头脑风暴头脑风暴ICUICU病房病房实施检讨实施检讨.-.-.-.吕文暄吕文暄推移图推移图ICUICU病房病房效果确认效果确认聂楠侠聂楠侠柱形图柱形图ICUICU病房病房标准化标准化张岩张岩流程图流程图ICUICU病房病房检讨改进检讨改进吕文暄吕文暄查检表查检表ICUICU病房病房成果发表成果发表豆颖豆颖PPTPPT演示演示ICUICU病房病房现现 状状 调调 查查Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.全体医护人员
6、全体医护人员20162016年年1010月月1010日日20162016年年1111月月1010日日采取观察并记录的方式对一个月内随采取观察并记录的方式对一个月内随机抽取的机抽取的300300名在本科室进行医疗操名在本科室进行医疗操作的医护人员进行调查并进行统计分作的医护人员进行调查并进行统计分析。析。现现 状状 把把 握握时间时间医生医生护士护士 月月.周周调查人次调查人次执行执行未执行未执行依从性依从性%调查人次调查人次执行执行未执行未执行依从性依从性%10.23062420%30102033.3%10.3352335.7%2581732%10.41541128.5%4593622.2%1
7、1.1251244%352336%11.22021810%40122835%合计合计1251511012%1754413425.2%需要进行手卫生的操作需要进行手卫生的操作洗手依从率洗手依从率现场考试得分现场考试得分接触患者前接触患者前 11%18.6%平均平均76.2分分无菌操作前无菌操作前26%接触患者后接触患者后12%接触体液后接触体液后21%接触患者环境后接触患者环境后23%要要 因因 统统 计计300（总人数）（总人数）30018.6%（依从率）（依从率）244（未执行人数（未执行人数）1LOREM IPSUM DOLOR查检查检周周时时 间间月月.周周项目项目合计合计诊疗前觉得诊疗
8、前觉得手是干净的手是干净的可以不洗手可以不洗手认为戴手套认为戴手套可以代替洗可以代替洗手手接触同一患者污染接触同一患者污染到清洁部位认为是到清洁部位认为是同一人没必要洗手同一人没必要洗手抢救时抢救时来不及来不及洗手洗手未设立未设立奖惩制奖惩制度度洗手液洗手液造成皮造成皮肤粗糙肤粗糙110.2121717633041210.31613922143310.42925830166411.113171200042511.23215012252合计合计1028735974244每周期平均次数每周期平均次数20.417.471.81.40.848.8累计百分比累计百分比41.8%77.5%91.8%95.
9、5%98.3%100%改善重点：柏改善重点：柏 拉拉 图图102873597441.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%050100150200诊疗前觉得手是干净的可以不洗认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙图表标题系列1系列2圈能力计算圈能力计算圈员圈员张岩张岩豆颖豆颖吕文暄吕文暄聂楠侠聂楠侠合计分值合计分值分值分值335314平均分值平均分值144=3.5评分标准评分标准自行解决自行解决需一
10、个单位配合需一个单位配合需多个单位配需多个单位配合合参考分值参考分值5分分3分分1分分注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；评分方法：能自行解决（评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（分），需要一个单位配合（3分），需分），需要多个单位配合（要多个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；分）；每个圈员对圈能力均要打分；各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。圈能力：3.55100%=70.00%目标设定：柱目标设定：柱 形形 图图1目标值目标值=现况值现况值现况值
11、现况值改善重点改善重点圈能力圈能力 =56 5677.5%70.00%862LOREM IPSUM DOLOR3LOREM IPSUM DOLOR4LOREM IPSUM DOLOR5LOREM IPSUM DOLOR56860102030405060708090改善前目标值图表标题要因分析：要因分析：鱼鱼 骨骨 图图法工作因素不知何时洗手嫌麻烦未定期检测操作前觉得手是干净的认为戴手套可以代替洗手未养成习惯主管未明确要求未提供相关教育培训未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品感染区界定不明忙碌时忽略步骤洗手液不是触手可及接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手科室控制消耗抢救时来
12、不及监管不到位检查力度不够洗了就可以了步骤不重要洗手设施不充足人手不足，工作繁忙紧急情况下戴手套代替洗手环境人LOREM IPSUM DOLOR LOREM 对对 策策 拟拟 定定评价方式：优评价方式：优5分，可分，可3分，差分，差1分；共分；共4人参加评分，总分人参加评分，总分60分，分，根据根据80/20法则，法则，56分以上为施行对策，共选定分以上为施行对策，共选定5个对策。个对策。问题 点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度19201251张岩提示标语20181957豆颖豆颖10.19-10.23疗区设
13、立奖惩制度15161748张岩认为戴手套可以代替洗手学习洗手指征16171851吕文暄在职培训18191956 聂楠侠聂楠侠10.19-10.23 疗区接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施18191956 吕文暄吕文暄10.20-10.25疗区设立奖惩制度18192057张岩设质控人员专职检查10121133聂楠侠洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子9101332张岩提供护手霜8121030豆颖法未设立奖惩制度每周公布检查结果15161546吕文暄吕文暄10.19-10.30疗区实施质控记分12101537豆颖工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033豆颖
14、加强监督16171851张岩张岩10.25-10.30疗区工作人员互相提醒15121340张岩Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.对对 策策 实实 施施（一）（一）对策对策一一对策名称对策名称提示标语提示标语主要原因主要原因诊疗前觉得手是干净的可以不洗诊疗前觉得手是干净的可以不洗改善前：改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容：对策内容：1.2.对策
15、实施：所有在病房进行诊疗护对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员理的医护人员负负 责责 人：豆颖人：豆颖实施时间：实施时间：10月月19日日10月月23日日实施地点：疗区实施地点：疗区对策处置：对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。减少了诊疗前不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：诊疗前对策效果确认：诊疗前 不洗手的医护人员，由培不洗手的医护人员，由培 训前训前20人人/周，减少到周，减少到5人人/周。周。P D C ALorem
16、ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.对策对策二二对策名称对策名称在职培训在职培训主要原因主要原因认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手改善前：改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。替洗手。2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。嫌麻烦，不洗手直接戴手套。对策内容：对策内容：1.制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培训并考核。训并考核。2.早会、交班结束时，以提问的方式，早会、交班结束时，以提问的方式，加深印象。加深印象。对策
17、实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负负 责责 人：聂楠侠人：聂楠侠实施时间：实施时间：10月月19日日10月月23日日实施地点：疗区实施地点：疗区对策处置：对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员培训，减少以戴手套代通过对人员培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。替洗手的件数发生。2.上述规范列入人员规范化培训。上述规范列入人员规范化培训。对策效果确认：对策效果确认：认为戴手套可以代替洗手，由培训前认为戴手套可以代替洗手，由培训前 17人人/周，减少到周，减少到1人人/周。周。对对 策策 实实 施：施：（
18、二）（二）P D C ALorem ipsumLorem ipsumLorem ipsum七步洗手法七步洗手法 Lorem ipsumLorem ipsumLorem ipsumLorem ipsum对对 策策 实实 施：施：（三）（三）对策对策三三对策名称对策名称床旁增设洗手设施床旁增设洗手设施主要原因主要原因接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手改善前：改善前：1.接触同一患者污染到清洁部位不洗手。接触同一患者污染到清洁部位不洗手。2.没有养成习惯，觉得没有必要。没有养成习惯，觉得没有必要。3.洗手设备不充足，距离病床远。洗手设备不
19、充足，距离病床远。对策内容：对策内容：1.每张床配备速干手消，触手可及。每张床配备速干手消，触手可及。2.感应式水龙头每两张床一个，感应式水龙头每两张床一个，配有洗手液干手纸。配有洗手液干手纸。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负负 责责 人：吕文暄人：吕文暄实施时间：实施时间：10月月20日日10月月25日日实施地点：疗区实施地点：疗区对策处置：对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，经由效果确认该对策为有效对策，通过床旁增设洗手设施，减少了接触同一患者污通过床旁增设洗手设施，减少了接触同一患者污染到清洁部位时不洗手的件数发生。染到清洁部
20、位时不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：对策效果确认：接触同一患者污染到清洁部位不洗手的接触同一患者污染到清洁部位不洗手的 医护人员，由培训前医护人员，由培训前7人人/周，减少到周，减少到4人人/周。周。P D C A Lorem ipsumLorem ipsumLorem ipsumLorem ipsumLorem ipsum对对 策策 实实 施：施：（四）（四）对策对策四四对策名称对策名称每周公布检查结果每周公布检查结果主要原因主要原因未设立奖惩制度未设立奖惩制度改善前：改善前：1.自觉性不强，觉得一次不手洗没关系，领导发
21、现自觉性不强，觉得一次不手洗没关系，领导发现也不能怎样。也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结果由质控小组统计分析并公布。督查结果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负负 责责 人人:张岩张岩实施时间：实施时间：10月月19日日10月月30日日实施地点：疗区实施地点：疗区对策处置：
22、对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：对策效果确认：不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前训前1人人/周，减少到周，减少到0人人/周。周。P D C A效效 果果 确确 认认目标达标率：目标达标率：改善前改善后改善前改善后目标达标率目标达标率100%目标值改善后目标值改善后56 275 100%86275 116%进步率：进步率：改善后改善前改善后改善前 进
23、步率进步率100%改善后改善后275 56 100%275 79.6%AB改善改善 后后 统统 计计每周抽查每周抽查60人，共五周，被查医护人员总数为人，共五周，被查医护人员总数为300人，人，未执行洗手指征的未执行洗手指征的25人。人。洗手依从率洗手依从率 300（总人数）（总人数）25（未执行人数）（未执行人数）/300100%91.67%查检查检周周时时 间间月月.周周项目项目合计合计诊疗前觉得诊疗前觉得手是干净的手是干净的可以不洗手可以不洗手认为戴手套可认为戴手套可以代替洗手以代替洗手接触同一患者污染接触同一患者污染到清洁部位认为是到清洁部位认为是同一人没必要洗手同一人没必要洗手抢救时
24、来抢救时来不及洗手不及洗手未设立奖未设立奖惩制度惩制度洗手液洗手液造成皮造成皮肤粗糙肤粗糙17.170 01100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合计合计151450025每周期平均次数每周期平均次数30.20.81005累计百分比累计百分比60%64%80%100%100%100%AC改善后：柏改善后：柏 拉拉 图图151450060.0%64.0%80.0%100.0%100.0%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0510152025诊疗前觉得手
25、是干净的可以不洗认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙系列1系列2ALorem ipsum BLorem ipsum CLorem ipsum DLorem ipsum 有形成果：改善前后柏拉图对比有形成果：改善前后柏拉图对比102873597441.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%050100150200诊疗前觉得手是干净的可以不洗认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是抢救时来
26、不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙图表标题系列1系列2151450060.0%64.0%80.0%100.0%100.0%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0510152025诊疗前觉得手是干净的可以不洗认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙系列1系列2A CD无无 形形 成成 果果对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。防感染，促进患者的康复。对同仁而言
27、：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。效地预防院内感染。对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。济效益。标准化：医务人员洗手标准操作规程标准化：医务人员洗手标准操作规程NoImage（一）、定义（一）、定义洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。部皮肤污垢和暂居菌的过程。（二）、设施（二）、设施1.
28、1.流动水。流动水。2.2.非手接触式水龙头开关。非手接触式水龙头开关。3.3.清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。4.4.配备一次性干手纸。配备一次性干手纸。NoImage标准化：医务人员卫生手消毒标准操作规程标准化：医务人员卫生手消毒标准操作规程（一）、定义一）、定义卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。减少手部暂居菌的过程。（二）、设施（二）、设施1.1.速干手消毒剂应符合国家有关规定。速干手消毒剂应符合国家有关规定。2.2.速干手消毒剂宜含护肤成分，无异味、无刺激性，速干手消
29、毒剂宜含护肤成分，无异味、无刺激性，医务人员应有良好的接受性。医务人员应有良好的接受性。3.3.速干手消毒剂宜使用一次性包装。速干手消毒剂宜使用一次性包装。（三）、方法（三）、方法1.1.取液：取足量速干手消毒剂于掌心。取液：取足量速干手消毒剂于掌心。2.2.涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。3.3.揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。手的具体揉搓步骤相同。检讨与改进检讨与改进活动项目活动项目优点优点今后努力方向今后努力方向主题选定主题选定手卫生是预防和控制医院感染最简手卫生是预
30、防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素单、最经济、最有效的因素期望挑战增进效率及提高工作质量期望挑战增进效率及提高工作质量的主题的主题现状把握现状把握制作查检表，全员行动，认真查检制作查检表，全员行动，认真查检应将影响因素再深入广泛些应将影响因素再深入广泛些目标选定目标选定设定目标与工作目标相一致设定目标与工作目标相一致应相信自己的改善能力应相信自己的改善能力对策实施与检讨对策实施与检讨每人由各个角度观点去拟定对策，每人由各个角度观点去拟定对策，以最有效简单的方法达成效果以最有效简单的方法达成效果今后将更严格确实保持各项政策的今后将更严格确实保持各项政策的实施，改善更能落实实施，改善更能
31、落实效果确认效果确认实施期间能定期抽查，并以数据显实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果示以获得实际的改善效果讨论如何才能不再回到改善前的状讨论如何才能不再回到改善前的状态，制定管理办法，并更深入确认态，制定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持效果是否真正维持标准化标准化简易可行，使之成为常态化工作简易可行，使之成为常态化工作部分对策将推行至全院水平展开以部分对策将推行至全院水平展开以加强改善效果加强改善效果遗留问题遗留问题1.通过本次品管圈活动很大幅度地提高了医护人员洗手的依从性，保洁通过本次品管圈活动很大幅度地提高了医护人员洗手的依从性，保洁员洗手依从性也有待提高员洗手依从性也有待提高2.洗手设施需要总务科帮助安装解决洗手设施需要总务科帮助安装解决
