1、LOCAL ANESTHESIA 局部麻醉,张伟 北京积水潭医院麻醉科,内 容,局部麻醉药 局部麻醉方法,概 述,历史,局麻药,局麻方法,局 部 麻 醉 药,局麻药的药理 化学结构和分类,R R 酰胺链 或酯链 芳香族环 中间链 胺基团,N,局麻药作用机制,理化性质,离解常数 脂溶性 蛋白结合率,离解常数,Pka=pH-logB/BH+ 起效时间 弥散性能 普鲁卡因：丁卡因：布比卡因：利多卡因 8.9 8.4 8.1 7.8,B BH+,脂溶性,麻醉效能 普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 地卡因,蛋白结合率,作用时间 普鲁卡因 利多卡因 地卡因布比卡因 5.8% 64% 75.6% 95%,结合型
2、 游离型,药代动力学,吸收（ Absorption） 影响因素：剂量、作用部位、药物血管作用、药物的理化特性 分布（ Distribution） 肺 血流丰富的器官（脑、心肌、肝等） 代谢（ Metabolism）和清除（ Elimination） 酯类局麻药：血浆假性胆碱酯酶 酰胺类局麻药：肝脏微粒体酶,局麻药不良反应,毒性反应（toxicity reaction） 常见原因: 超量使用 单位时间内入血过多 耐受力下降,中毒反应,中枢神经系统表现 头晕目眩, 耳鸣, 金属味, 口周麻木。 躁动，肌肉抽搐，呼吸抑制，乏氧。 全身抽搐，意识消失 治疗 停药，保护病人，吸氧 止痉：硫喷妥钠，安定，
3、肌松药。控制呼吸 心肺复苏,中毒反应,心血管系统表现 传导阻滞，抑制血管平滑肌和心肌，心血管衰竭 布比卡因 : 与心肌高度亲和 治疗 心脏生命支持：给氧， 维持血压 阿托品，肾上腺素等 脂肪乳剂,预防,总量控制：绝对、相对 注意药物吸收速度 适量给予预防性药物,过敏反应,酰胺类局麻药 酯类局麻药 极少见 对氨基苯甲酸 临床表现 局部或全身红斑、荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压、心血管虚脱。 治疗：激素、抗组胺药、肾上腺素,常用局麻药,局 部 麻 醉 方 法,局部麻醉方法,局部麻醉（Local anesthesia） 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉(Intrathec
4、al anesthesia),神经阻滞,颈丛阻滞 臂丛阻滞 肋间神经阻滞 指根阻滞 腰丛阻滞 股神经阻滞 坐骨神经阻滞 其他,解剖知识 定位方法 操作技术,颈丛阻滞：解剖,体表定位,乳突 C2：乳突下1.5-2cm C4 ：乳突与锁骨中点连线中点,颈丛阻滞：浅丛操作方法,颈深丛操作方法,多点法 一点法,适应症,可选择性的用于颈部外科手术 颈部浅表手术 甲状腺手术 气管切开术 颈动脉内膜剥脱术 肌性斜颈矫正术 颈部淋巴结活检或切除,药物选择,由于手术一般不要求肌松，可选择较低浓度局麻药，如： 1%利多卡因(含1:20万肾上腺素） 0.25%布比卡因 0.33%罗哌卡因 颈丛合剂(2%利多卡因20
5、ml+1%丁卡因5ml+0.9NS20ml+1:20万肾上腺素）,并发症,高位硬膜外麻醉或全脊麻 误入血管中毒反应 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 交感神经节阻滞霍纳综合征 血肿,臂丛阻滞：解剖,神经支配,锁骨上神经（来自颈浅丛）,腋神经,桡神经,肌皮神经,尺神经,正中神经,腋入路,定位 操作方法,药物选择,浓度 罗哌卡因：0.25%0.75% 利多卡因： 0.5%2% 容量 30ml,肌间沟入路,药物选择,浓度 罗哌卡因：0.25%0.75% 利多卡因： 0.5%2% 容量 20ml,臂丛神经阻滞并发症,局麻药中毒：入血、量大 膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合症（肌沟入路） 椎管内阻滞 气胸（锁
6、骨上、下入路发生率大） 神经损伤,肋间神经阻滞,指（趾）根阻滞,指（趾）根阻滞,下肢神经阻滞,轻松一刻,Intrathecal Anesthesia 椎管内麻醉,概述,蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞,棘上韧带,黄韧带,棘间韧带,珠网膜,硬膜外间隙,硬脊膜,脊柱,韧带,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,前纵韧带,后纵韧带,脊髓、脊神经,脊髓背膜,根硬膜、根蛛网膜、根软膜,脊神经体表支配,生理：作用部位,麻醉平面,麻醉平面 交感神经 感觉神经 运动神经 C2,C4,C6 C8,C10,C12,椎管内麻醉对生理的影响,对心血管系统影响 交感神经阻滞 对呼吸系统影响 肋间肌麻痹 对自主神经系统影响：
7、迷走神经功能亢进 呕心、呕吐 膀胱：括约肌张力,蛛网膜下腔阻滞,给药方式 单次 SA 连续 SA 药液比重 重比重 SA. 等比重 SA. 轻比重 SA.,操作技术,穿刺针 25G 病人体位 侧卧位、坐位和俯卧位 路径 正中入路或旁入路 椎间隙：L23, L34, L45,常用药物,普鲁卡因 100150mg 5% 丁卡因 10mg 0.33% 布比卡因 1015mg 0.5% 罗哌卡因 1020mg 0.5%,麻醉平面影响因素,药物剂量 药物容量 Turbulence of CSF 药液比重 腹压增加 脊柱的生理弯曲,作用时效影响因素,药物本身特性和剂量 血管收缩药,并发症,早期并发症 低血
8、压 异感（Paresthesia） 出血 呼吸困难 恶心、呕吐,术后并发症 头痛 背痛 尿潴留 神经损伤 马尾综合征 感染,硬膜外腔阻滞 技术,选择椎间隙 穿刺针：17G 体位 路径：正中入路或旁入路 确认进入硬膜外腔 阻力消失 悬滴法 硬膜外导管：20G,常用局麻药,利多卡因 1.5%2.0% 丁卡因 0.2%0.3% 布比卡因 0.5%0.75% 罗哌卡因 0.5%0.75%,给药方法,试验剂量 35ml (1/200,000 肾上腺素) 是否注入静脉 是否注入蛛网膜下腔 首次剂量 620ml 追加剂量 首次剂量的1/31/2,影响阻滞平面的因素,局麻药的容量 年龄 妊娠后期 注药速度 体
9、位 椎间隙选择,硬膜外腔阻滞 起效速度与作用时间,药物选择 加肾上腺素 加阿片类 溶液pH值调整,并发症,早期并发症 穿破硬脊膜 导管问题 蛛网膜下腔注药 静脉内注药 局麻药过量 直接脊髓损伤 出血,术后并发症 穿破硬脊膜后头痛 感染 硬膜外腔血肿 神经损伤,Combined Spinal-Epidural Anesthesia 腰硬联合阻滞,骶管阻滞,椎管内麻醉禁忌证,绝对禁忌 病人拒绝 穿刺部位感染 败血症 凝血功能异常 颅内压升高,相对禁忌 穿刺部位周围感染 低血容量 中枢神经系统疾病 慢性背痛,思考题,局部麻醉药的基本化学结构及分类？ 常用局麻药单次限量？ 局麻药的不良反应及预防、治疗。 局部麻醉方法有那些？ 椎管内麻醉穿刺要经过哪些韧带？ 椎管内麻醉禁忌证？ 腰麻后头痛、硬膜外血肿的预防、处理原则？,The end,表面麻醉,将渗透力强的局麻药用于粘膜或皮肤表面，使其透过粘膜或皮肤阻滞浅表的神经末梢，产生麻醉作用。 0.52%丁卡因 24%利多卡因,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。 0.5%普鲁卡因 0.250.5%利多卡因 MOV03686.MPG,区域阻滞,围绕手术区，在其四周和基底部注射局麻药，阻滞支配手术区的神经纤维。 用药同局部浸润麻醉,体位,给氧,
