1、呼吸机适应证及上机前准备呼吸机适应证及上机前准备重症医学科重症医学科 王会青王会青呼吸机的适应征和上机前准备1什么是呼吸机什么是呼吸机?理性的认识（一）理性的认识（一）n呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置助呼吸系统完成通气的装置生理学的生理学的定义定义呼吸机的适应征和上机前准备2什么是呼吸机什么是呼吸机?理性的认识理性的认识(二）二）n呼吸机是一种能代替、控制或改变人的呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼
2、吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置备能力的装置力学的定义力学的定义呼吸机的适应征和上机前准备3机械通气能解决什么问题？机械通气能解决什么问题？l机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。有效的自主呼吸。呼吸机的适应征和上机前准备4机械通气的生理学作用机械通气的生理学作用n提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡提
3、供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；通气；n改善氧合；改善氧合；n提供吸气末压（平台压）和呼气末正压提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（和呼气末肺容积（EELV）；）；n对气道阻力较高和顺应性较低者，机械对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 呼吸机的适应征和上机前准备5机械机械通气可改善病理生理状态：通气可改善病理生理状态：n通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；传导障碍；n胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。胸廓
4、的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。n换气功能障碍：功能残气量减少；换气功能障碍：功能残气量减少；V/QV/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。n需强化气道管理者：保持气道通畅，防需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。呼吸机的适应征和上机前准备6机械通气目的机械通气目的1.纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使通气使PaCO2和和pH得以改善。通常应使得以改善。通常应使PaCO2和和pH维持在正常水平。对于慢性维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如呼吸衰竭急
5、性加重者（如COPD）应达）应达到缓解期水平。对存在气压伤较高风险到缓解期水平。对存在气压伤较高风险的患者，应适当控制气道压水平。的患者，应适当控制气道压水平。呼吸机的适应征和上机前准备7机械通气目的机械通气目的2.纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标是改善氧合的基本目标是PaO260mmHg或或SaO290%。呼吸机的适应征和上机前准备8机械通气目的机械通气目的3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于降低呼吸功
6、耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。疲劳。呼吸机的适应征和上机前准备9机械通气目的机械通气目的4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。积而预防和治疗肺不张。呼吸机的适应征和上机前准备10机械通气目的机械通气目的5.
7、为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障：为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。障。呼吸机的适应征和上机前准备11机械通气目的机械通气目的6.稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充过机械性的扩
8、张使胸壁稳定，以保证充分的通气。分的通气。呼吸机的适应征和上机前准备12机械通气的指征机械通气的指征n经积极治疗后病情仍继续恶化；经积极治疗后病情仍继续恶化；n意识障碍；意识障碍；n呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率35403540次次/分分或或6868次次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；或消失；n血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：或氧合障碍：PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍50mmHg50mmHg；nPaCO2PaCO2进行性升高，进行性升高，pHpH动态下降。
9、动态下降。呼吸机的适应征和上机前准备13机械通气的适应证机械通气的适应证nCOPDCOPDn ARDS ARDSn哮喘哮喘n心源性肺水肿（左心衰），脑水肿心源性肺水肿（左心衰），脑水肿n肺纤维化肺纤维化n 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰n 围手术期（低氧）围手术期（低氧）n器官移植术后器官移植术后n胸廓畸形胸廓畸形n已经插管的病人已经插管的病人呼吸机的适应征和上机前准备14机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证n 大量痰液且病人咯痰无力大量痰液且病人咯痰无力 完全不配合的病人完全不配合的病人n气胸及纵隔气肿未行引流气胸及纵隔气肿未行引流n肺大疱和肺囊肿肺大疱和肺囊肿
10、n低血容量性休克未补充血容量低血容量性休克未补充血容量n严重肺出血严重肺出血n气管气管-食管瘘等食管瘘等呼吸机的适应征和上机前准备15机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证n但在出现致命性通气和氧合障碍时，应但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。机地应用机械通气。呼吸机的适应征和上机前准备16呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接1.经口气管插管经口气管插管 优点：插管迅速优点：插管迅速 可以使用较粗的插管可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受缺点：病人
11、不易耐受 插管不易固定插管不易固定 导管较长导管较长 吸痰不易彻底吸痰不易彻底呼吸机的适应征和上机前准备17呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接2.经鼻气管插管经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗不能使用较粗 的插管的插管 吸痰不易彻底吸痰不易彻底 易堵塞易堵塞呼吸机的适应征和上机前准备18呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接3.气管切开气管切开 优点：耐受好优点：耐受好,吸痰容易彻底吸痰容易彻底,不易堵塞不易堵塞 可长期使用可长期使用缺点：经过一次手术缺点：经过一次手术呼吸机的适应征和上机前准备19无创
12、通气早期介入指征无创通气早期介入指征n中等程度的呼吸困难中等程度的呼吸困难n动用辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌n胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动n PH45mmHgnSpO290%n呼吸频率呼吸频率 25/min呼吸机的适应征和上机前准备20无创通气与有创通气的关系无创通气与有创通气的关系n不是替代不是替代n 而是而是n 互相补充互相补充呼吸机的适应征和上机前准备21上机前的准备上机前的准备呼吸机的适应征和上机前准备22呼吸机上机前准备呼吸机上机前准备1、熟悉呼吸机的操作，对设备进行功能、熟悉呼吸机的操作，对设备进行功能检查。检查。2、选用较大的潮气量和较低的频率，比、选用较大的潮气量和较低的频率，比选用较
13、小潮的气量、高频为优。潮气量选用较小潮的气量、高频为优。潮气量一般按每一般按每812mL/kg理想体重估算。理想体重估算。呼吸频率通常设定为呼吸频率通常设定为1216次次/分钟。分钟。肺顺应性较差时，可设置较高的频率，肺顺应性较差时，可设置较高的频率，吸呼比一般可选吸呼比一般可选1 2或或1 1.5为宜。为宜。呼吸机的适应征和上机前准备23呼吸机功能检查呼吸机功能检查1、例行检查、例行检查呼吸机在给病人使用前，应由专职医护呼吸机在给病人使用前，应由专职医护人员对机器通气通电，进行功能检查。人员对机器通气通电，进行功能检查。在确信机器完好后，方可接上病人使用。在确信机器完好后，方可接上病人使用。
14、2、断电报警检查、断电报警检查 打开呼吸机电源，打开呼吸机电源，10秒后关掉，应有秒后关掉，应有声音报警。声音报警。呼吸机的适应征和上机前准备24呼吸机功能检查呼吸机功能检查3、标准状态检查、标准状态检查 打开电源及气源开关，呼吸机应在标准工打开电源及气源开关，呼吸机应在标准工作状态。作状态。（1）呼吸模式：）呼吸模式：IPPV；（2）频率设置值：）频率设置值：20（次（次/分钟）；分钟）；（3）吸呼比：）吸呼比：1 2；（4）气道压力上限（）气道压力上限（0.1kPa）：）：60；（5）气道压力下限（）气道压力下限（0.1kPa）：）：5；（6）触发压力（）触发压力（0.1kPa）：）：3；
15、（7）吸入潮气量：）吸入潮气量：700mL。呼吸机的适应征和上机前准备25呼吸机的适应征和上机前准备26呼吸机的适应征和上机前准备27呼吸机功能检查呼吸机功能检查4、检查潮气量、检查潮气量接通氧气，连接模拟肺，在气体出口处连接潮接通氧气，连接模拟肺，在气体出口处连接潮气量表，潮气量显示应和潮气量表的数值相符。气量表，潮气量显示应和潮气量表的数值相符。5、气道压力上限报警功能检查、气道压力上限报警功能检查 调节潮气量旋钮，使气道压力峰值指示调节潮气量旋钮，使气道压力峰值指示0.25kPa。按压力上限设置键，显示值略低于。按压力上限设置键，显示值略低于0.25kPa时，应有声光报警。此时，机器立即
16、时，应有声光报警。此时，机器立即转入呼气，气道压力随之下降。转入呼气，气道压力随之下降。呼吸机的适应征和上机前准备28呼吸机功能检查呼吸机功能检查6、气道压力下限报警功能检查、气道压力下限报警功能检查调节气道压力下限设置，使显示值为调节气道压力下限设置，使显示值为0.1kPa。将吸气通道管子摘掉，将吸气通道管子摘掉，4秒秒15秒后应有声光秒后应有声光报警。报警。呼吸机的适应征和上机前准备29病人使用前的耐心辅导病人使用前的耐心辅导,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧绝对避免佩戴过紧,消除不良心理因素消除不良心理因素 恐惧恐惧 紧张紧张 社会心理因素社会心理因素,解释漏气口的作用解释漏气口的作用呼吸机的适应征和上机前准备30病人上机后病人上机后注意观察其临床及生理指标注意观察其临床及生理指标 1、体格检查：、体格检查：a、血压、脉搏、呼吸频率、体温、血压、脉搏、呼吸频率、体温 b、皮肤颜色、末梢灌注、皮肤颜色、末梢灌注 c、是否动用辅助呼吸肌、是否动用辅助呼吸肌 d、有无胸腹矛盾运动、有无胸腹矛盾运动 2、实验室检查：、实验室检查：a、动脉血气、动脉血气 b、胸部、胸部X线片线片 c、经皮氧饱和度、经皮氧饱和度呼吸机的适应征和上机前准备31呼吸机的适应征和上机前准备32
