1、神经源性1下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成234实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其他部位无明显肌肉层次56功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断78膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：交感神经副交感神经躯体神经9受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出
2、口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩10交感神经来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿11副交感神经副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。12躯体神经主要由第24骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其
3、紧张性。1314膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩受体，使膀胱基底部收缩B:B:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱体舒张受体，使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动，出现排尿胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期贮尿期SCI(Spinal Cord Injury)后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高。受体分布和密度变化受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低15传入神经A-纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，但可感受膀胱壁的化学和冷刺激16脊髓
4、内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢17脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空1819脑血管意外1周，60%有尿失禁36个月，21%42%612月，15%尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见20帕金森病72%患者有膀胱功能障碍逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%100%）少数逼尿肌-括约肌失协调但大多数括约肌功
5、能正常21骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌无反射无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出现。无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会导致肾脏损害。96%逼尿肌-括约肌失协调22骶髓SCI逼尿肌无反射高顺应性无收缩性膀胱尿道外括约肌去神经尿道内括约肌失弛缓：排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时2324周围神经损伤膀胱丧失感觉过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可
6、达1500ml25尿失禁尿潴留2627上运动神经元膀胱完全性不完全性下运动神经元膀胱完全性不完全性28感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱29C型在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤S型约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌皮层控制，可用Crede腹部挤压，用力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松30Q型多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外括约肌的脊髓协同放松，无正常手功能实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成P型无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制，但具备正常的手功能可以进行间断自
7、我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫31神经方面的病史神经系统体格检查泌尿系评定32上尿路与下尿路根据疾病是否累及上尿路而选择例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查（necessary）。检查频率根据病情变化而定SCI后510年一般认为要每年至少检查1次，此后可隔年检查。有证明SCI后20年膀胱功能还会发生变化，因此可考虑年年进行检查.耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检查排除结石和肿瘤33上尿路检查方法静脉造影B超24h肌酐清除率Quatitative renal scan肾脏扫描CT34下尿路检查方法膀胱造影血尿、症状性UTIs复发、伴促结
8、石形成的有机物（即奇异变形杆菌）无症状的菌尿复发、泌尿系的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。膀胱镜留置导尿46周才去除或改为其他治疗方法时，可以发现影像学遗漏的结石尿动力学35尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化36用残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗37单位时间内排出的尿量主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。参数：最大尿流率、尿流时间及尿量尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响38膀胱内压、直肠内压（腹压）及
9、逼尿肌压（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压0.491.47kPa，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml；膀胱总容量400500ml；排尿及中止排尿受意识控制39最大尿道闭合压4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）；功能性尿道长度男性为5.40.8cm，女性为3.70.5cm40预防上尿路并发症：肾功能恶化、肾积水、肾结石和肾盂肾炎预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎膀胱输尿管返流建立膀胱管理方案，回归社区41此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌
10、失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空42药物治疗：抗胆碱能制剂（阿托品、东莨菪碱）减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用神经阻断或选择性骶神经根切断行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加105分钟，直至合理的间隔时间为止43使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗44抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术45相当于
11、传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空46行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利48药物治疗：索利那新：阻滞膀胱平滑肌M3受体来抑制逼尿肌的过度活动。胆碱能制剂（比赛可灵）氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：
12、作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激49解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen50每小时导尿一次，或据摄入量定膀胱容量300500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率51抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决
13、则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法52注避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管53尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱54常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗55约96%伴随感染症状显微镜观察10 个白细胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射
14、障碍56明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素通常接受天治疗程序。有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）57明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影58脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值59清洁导尿（间歇导尿）
15、，指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者60不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合61尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮患者神志不清或不配合接受大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤620.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管
16、排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力63导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法64如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100 ml时停止清洁导尿65患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右尽管导尿管不强调严
17、格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤66适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合禁忌证神志不清，或无法配合治疗膀胱或尿路严重感染严重前列腺肥大或肿瘤67常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次686970肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力71发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎
18、龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿7273Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力74Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏75定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在12 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长76开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系77
