1、第六章,肿瘤病人的护理,第13节 白血病病人的护理 白血病是是一类起源于造血干细胞的恶性疾病。 其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制地弥漫性异常增生 临床上常有发热、出血、贫血和肝、脾、淋巴结不同程度肿大伴周围血中白细胞质和量的异常为特征。 根据白血病细胞成熟程度和自然病程，可分为急性和慢性两大类。,急性白血病 一、病因 病毒感染 C型RNA肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因。 电离辐射 以急淋、急粒和慢性白血病最多见。 化学因素 苯及其衍生物已被认为可致白血病，氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物均有可能致白血病。 遗传因素 遗传因素与白血病发病有关，染色体异常的一些遗传性疾病，
2、如先天性愚型、先天性再生障碍性贫血等较易发生白血病,二、临床表现 多数起病急骤，常突然高热或有明显出血倾向；也可缓慢起病，出现进行性疲乏、苍白、低热、轻微出血等。本病主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。,1发热 为本病常见的症状之一。发热的主要原因是感染，感染主要因成熟粒细胞缺乏所致。以口腔炎最多见，牙龈炎、咽峡炎也是常见的感染，严重时可致菌血症或败血症。 2出血 出血最主要原因是血小板减少。多数病人有出血表现，但出血程度不同。出血部位可遍及全身，颅内出血最为严重，常表现头痛、呕吐、瞳孔大小不等、瘫痪，甚至昏迷或突然死亡。,3贫血 贫血常为首发症状，随病情发展而加重，贫
3、血原因主要是正常红细胞生成减少以及无效性红细胞生成、溶血、出血等。 4白血病细胞浸润的表现 肝脾及淋巴结肿大。 骨骼和关节：胸骨下端局部压痛较为常见，四肢关节痛和骨痛以儿童多见。 中枢神经系统白血病。表现为头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。 脾及黏膜浸润。皮肤浸润表现为弥漫性斑丘疹、结节性红斑等，牙龈可增生、肿胀。 白血病细胞浸润眼眶骨膜。可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现为无痛性肿大，多为一侧性。,三、辅助检查 1血象 多数病人白细胞计数增多，可大于100109L，部分病人白细胞数正常或减少。分类中可发现原始细胞及幼稚细胞。 贫血轻重不同，一般属于正细胞正
4、色素性贫血。 早期血小板轻度减少或正常. 2骨髓象 骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核系统均显著减少。,3细胞化学染色 常见白血病的原始细胞形态相似，因此用此法可帮助区分。 4免疫学检查 可用于急淋和急非淋的区别，以及T细胞和B细胞白血病的区别。 5其他 染色体和基本检查、白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，在化疗期间更显著，这是由于大量白血病细胞被破坏所致。,四、治疗要点 1对症支持治疗 病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。 （1）防治感
5、染：严重感染是白血病病人的主要死亡原因。感染应作咽拭子及血培养和药敏试验，同时应用广谱抗生素治疗，待阳性培养结果出来后再更换细菌敏感的抗生素。有条件可多次输注浓缩粒细胞。,（2）控制出血：血小板计数20109/L而出血严重者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血。轻度出血可使用各种止血药。 （3）纠正贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血。积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。 （4）预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现少尿、无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。,2化学治疗 （1）诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解的
6、标准是白血病的症状、体征消失，血象和骨髓基本正常。 急性淋巴细胞性白血病首选VP（长春新碱+泼尼松）方案， 急性非淋巴细胞性白血病常用DA（柔红霉素+阿糖胞苷）方案， 或HOAP（高三尖杉树酯碱+长春新碱+阿糖胞苷+泼尼松）方案。,（2）巩固强化治疗：巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物. 急性淋巴细胞性白血病共治疗34年。 急性非淋巴细胞性白血病共治疗12年。,3中枢神经系统白血病 常用甲氨蝶呤，在缓解前用或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘内注射。 4骨髓或外周干细胞移植 先用全身放疗和强
7、烈的免疫抑制剂尽量将病人体内的白血病细胞最大可能地全部杀灭，同时充分抑制病人的免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢复正常造血功能。,五、护理诊断 1组织完整性受损 与血小板过低致皮肤黏膜出血有关。 2有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关。 3疼痛：全身骨骼痛 与白血病细胞浸润骨骼有关。 4预感性悲哀 与白血病久治不愈有关。 5潜在并发症：脑出血。,六、护理措施 1一般护理 （1）休息与活动：根据病人的体力，活动与休息可以交替进行，以休息为主，病人若无不适，可以每天室内活动34次，以后逐渐增加活动时间或活动次数。,（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。对恶心、呕吐者，
8、应在停止呕吐后指导病人进行深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状，可少量多次进食，并遵医嘱给予止吐药。同时保证每天饮水量。,2病情观察 询问病人有无恶心、呕吐及进食情况，疲乏无力感有无改善。观察体温、脉率及口腔、鼻腔、皮肤有无出血，血象、骨髓变化等。,3化疗不良反应的护理 （1）局部反应：柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎 药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗静脉，若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷，静注时，注意血管要轮换使用。 （2）骨髓抑制：化疗中应定期查血象、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况。,（3）胃肠道反应：化疗期间病人饮食要清淡、易消化和富有营养，必要时
9、可用止吐镇静剂。 （4）其他药物副作用观察 长春新碱-末梢神经炎 柔红霉素-心脏损害 甲氨蝶呤-口腔黏膜溃疡 环磷酰胺-出血性膀胱炎 温馨提示：上述化疗药物的不良反应可记为“长炎”、“红心”、“溃甲”、“酰血”。,4预防感染 加强口腔护理、会阴护理，做好保护性隔离，防止交叉感染。 5输血或输血浆护理 病人全血减少或贫血明显，遵医嘱输血或血浆，以恢复抵抗力及体力。,七、健康指导 1疾病知识指导 指导病人避免接触对造血系统产生损害的药物、化学毒物及放射因素，长期接触放射核素或苯类等化学物质者，注意防护，并定期查血象和骨髓象。 2生活指导 保证休息和营养，注意个人卫生，少去人群拥挤的地方,定期门诊复
10、查血象，有出血、发热及骨骼疼痛要及时就诊。,慢性粒细胞白血病 慢性白血病按细胞类型分为粒细胞、淋巴细胞、单核细胞三型，我国以慢性粒细胞白血病（简称慢粒）为多见，其临床特点为病程缓慢，粒细胞明显增多，可有脾大。,一、病因 慢性粒细胞性白血病的病因与急性白血病一致。 二、临床表现 1慢性期 起病缓慢、早期常无自觉症状。随着病情的发展，可出现乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进的表现。脾大常为最突出体征，随病情进展脾脏可达脐水平甚至可伸入盆腔。慢性期可持续14年。,2加速期及急性变期 起病后14年，约70%的慢粒病人可进入加速期。加速期主要表现为不明原因的发热，骨关节痛，贫血、出血加重，脾脏迅速肿
11、大。加速期从几个月至12年即进入急性变期，急性变期表现与急性白血病相似。,三、辅助检查 （一）血常规 白细胞总数明显增高，晚期可达100109L。慢粒白血病片中粒细胞显著增多，以接近成熟的粒细胞为主，晚期可有血红蛋白和血小板减少。,（二）骨髓象 骨髓增生明显活跃至极度活跃。以粒细胞为主，粒:红比例可增至10:150:1，多为中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞等较成熟或成熟的细胞。原始细胞10，急性变期可明显增高达3050。 （三）染色体检查及其他 90以上慢粒病人血细胞中出现Ph染色体，少数病人Ph染色体呈阴性，后者预后较差。 （四）血生化检查 血及尿中尿酸度增高，与化疗后大量白血病细胞破坏有关。,
12、四、治疗要点 1化学治疗 化疗药物有白消安、羟基脲、二溴甘露醇、氮芥类药物，其中首选白消安，其次为羟基脲。 2a干扰素 用a干扰素治疗慢粒慢性期病人效果较好，约70%的病人可获缓解。,3骨髓移植 异基因骨髓移植需在慢粒慢性期缓解后尽早进行，移植成功者可获得长期生存或治愈。 4其他治疗 脾大明显而化疗效果不佳时，可做脾区放射治疗。服用别嘌醇且每日饮水1500ml以上，可以预防化疗期间细胞破坏过多过速引起的尿酸肾病。 5慢粒急性变的治疗按急性白血病的化疗方法治疗。,五、护理诊断 1有感染的危险 与慢粒正常粒细胞减少有关。 2活动无耐力 与慢粒贫血有关。 3知识缺乏 缺乏慢粒疾病知识。 4潜在并发症
13、：加速期至急变期。,六、护理措施 1一般护理 （1）休息与活动：治疗期间要注意休息，尤其贫血较重病人（血红蛋白60g/L），以休息为主，避免劳累。 （2）饮食：进食高蛋白、高维生素食品，如瘦肉、鸡、新鲜蔬菜及水果，每日饮水1500ml以上。,2病情观察 注意观察病人有无原因不明的发热、骨痛、贫血、出血加重及脾脏迅速肿大，有变化应及时就诊，以便及早得到治疗。 3症状护理 定期洗澡，注意口腔卫生，以预防感染。脾大显著，易引起左上腹不适可采取左侧卧位。 4用药护理 遵医嘱给病人服用白消安（或羟基脲），定期复查血象，以不断调整剂量。白消安可引起骨髓抑制、皮肤色素沉着、阳痿、停经。,七、健康指导 1疾病知识指导 向病人讲解疾病知识，争取缓解时间的延长，建立长期养病的生活方式，不可过劳。情绪稳定，按时服药。定期门诊复查，出现贫血加重、发热、脾大时，及时到医院检查。 2生活指导 给病人及家属讲解饮食调理的重要性，尽量给予易消化吸收、易于氧化分解的糖类食物以补充消耗的热量，防止体内蛋白质过度分解,慢性淋巴细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病起病缓慢，常无自觉症状，常以淋巴结肿大为就诊的首发症状，以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。,
