1、急性胰腺炎 Acute Pancreatitis,武汉协和医院消化内科 任宏宇,一、定义 急性胰腺炎是一种常见的疾病，乃胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症 临床症状轻重不一，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。 本病好发年龄为2050岁，女性较男性多见。,二、发病机理 中心环节是胰腺消化酶经一系列激活过程，引起胰腺的自身消化，导致胰腺细胞和间质水肿，脂肪坏死及出血，从而继发一系列的器官的功能障碍。 破坏机制：胰腺的消化酶：胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶等，磷脂酶,以无活性的胰酶原颗粒存在于腺泡细胞内。 保护机制：胰
2、腺还以产生胰蛋白酶抑制物质：如1抗胰蛋白酶，抗糜蛋白酶等，均可抑制胰蛋白酶的活性。这些均可避免胰腺被自身消化。,致病因子 胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原 弹性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 胆酸 （间质型） 缓激肽,激肽 弹性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血脑磷脂 （坏死型） 血管舒张 血管损伤 凝固性坏死 脂肪坏死 休克 出血 溶血,自身消化理论,钙稳态异常 胰酶激活 炎症介质和细胞因子的释放 胰腺微循环障碍 肠道屏障功能减退 细胞凋亡 胰腺星状细胞活化,胰腺细胞损伤的主要机制,三、病 因,胰管梗阻与胆道疾病 乙醇 高脂、
3、高蛋白饮食 缺血、低灌注 胰腺肿瘤 其他,胆道疾病 占5080，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管。此外Oddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶。,胆道微结石是指:直径 20 mm 1%并发AP 可见微结石在AP中的作用不容忽视,刘枫,李兆申胃肠病学 2002,7(4):236-238.,胰管阻塞,因蛔虫、结石、水肿、肿瘤或痉挛等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，当暴饮暴食胰液分泌过多时，胰腺内压力增高，致使胰泡破裂，胰酶原进入间质，被组织液激活引起本病。,胰腺炎梗阻因素,假性囊肿，胰结石，纤
4、维化，组织变性,括约肌痉挛，纤维水肿，结石，肿瘤，囊肿,Oddi扩约肌功能障碍(SOD)指Oddi括约肌运动异常致胆汁、胰液排出受阻，部分AP是由SOD引起。 Toculi等研究发现在57%的特发性急性胰腺炎患者中检测到SOD。,Toculi J, Roberts-Thomson IC, Kellow J, et al.Gut, 2000,46:98-102.,乙 醇,Andersson研究认为长期大量酗酒可致重症急性胰腺炎，往往未到医院即死亡 乙醇引起AP的机制可能有如下几种途径： 刺激胃泌素泌酸，通过胆碱能途径刺激胰液分泌； 可引起Oddi括约肌痉挛; 改变胰液内蛋白质成分，其中有不溶性蛋
5、白质，形成蛋白质栓子阻塞胰小管,Andersson R, Andren-Sandberg A. Pancreatology. 2003;3(1):64-6.,乙 醇,改变体内及胰腺的脂质代谢，腺胞内可见脂滴积聚，细胞膜的流动性和完整性均发生变化； 使胰腺腺胞细胞对胆囊收缩素（CCK）致敏，促使细胞内及腺胞腔内胰酶激活，并在pH减低及一些离子变化的情况下，起动细胞内蛋白质的分解； 酗酒者恶心、呕吐可促使十二指肠液反流入胰管。,高脂、高蛋白饮食,十二指肠内高脂肪、高蛋白质食糜刺激CCK释放，CCK促使胰腺腺胞细胞分泌胰酶亢进，促使细胞内及腺胞腔内胰酶激活，并在pH减低及一些离子变化的情况下，起动细
6、胞内蛋白质的分解。,缺血、低灌注,短暂缺血可使胰腺腺胞细胞对酶的降解性损伤更为易感。 心脏旁路手术中低血压、恶性高血压、脉管炎、动脉硬化等可引起AP。,十二指肠乳头邻近部病变 如十二指肠憩室炎、球部溃疡、肠系膜上动脉综合征等常有十二指肠内压力增高及Oddi括约肌功能障碍，致十二指肠液反流入胰管引起胰腺炎。,胰腺肿瘤,良、恶性胰腺肿瘤均可导致AP，胰腺癌的早期表现可能就是AP发作。 胰腺癌致AP有以下机制: 胰管机械性梗阻 肿瘤细胞阻塞血管造成胰腺缺血 肿瘤组织直接激活胰酶,其 他,感染（细菌伤寒杆菌，大肠杆菌，寄生虫蛔虫） 药物(利尿剂如氯塞酮，硫唑嘌呤，西米替叮， 干扰素-，甲基多巴、甲硝唑
7、、偶氮水杨酸等) 手术外伤（刀伤，子弹伤、ERCP） 内分泌代谢紊乱(高脂血症、甲旁亢、妊娠、分娩) 自身免疫性疾病（系统性红斑狼苍） 精神因素 胰腺分裂,四、病理 急性水肿型 亦称间质型，占90以上。病变可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见。胰腺肿大变硬，组织学检查间质中有充血、水肿和炎细胞浸润，可发生轻微的局部脂肪坏死，但无出血。 急性出血坏死型 此型少见。胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪组织坏死以及血管坏死出血是本型的主要特点。脂肪坏死可累及肠系膜、大网膜后组织等。组织学检查见胰腺坏死病变呈间隔性小叶周围分布，坏死灶外周有炎性细胞包绕。此外尚可有胰腺脓肿、假性囊肿等。,五、分类 急性胰腺炎（acu
8、te pancreatitis,AP） 轻症急性胰腺炎（MAP）：无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好 重症急性胰腺炎（SAP）：具备下列情况之一 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE8 重症胰腺炎分为两级：1级：无脏器功能衰竭 2级：有脏器功能衰竭,六、分期 急性反应期 发病至两周左右，常有休克、呼衰、肾衰 全身感染期 2周至2月左右，全身感染、深部真菌感染及双重感染,七、临床表现 症状 腹痛 为本病的主要症状，大多为突然发作，常于饱餐和饮酒后12小时发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，
9、可向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。少数老年体弱患者可无腹痛或疼痛极轻微。 发热 大部分患者有中度发热。急性水肿型的发热在35天内可自退；出血坏死型呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。,恶心、呕吐与腹胀 恶心、呕吐当日所进食物，胆汁或咖啡渣样液，伴有腹胀。重症伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。 黄疸 轻症胰腺炎出现的较少，约占1/4。重症胰腺炎则多见。黄疸原因1.胆管结石嵌顿2.胆总管开口水肿、痉挛3.肿大的胰头压迫胆总管下端4.或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。 休克 仅见于急性出血坏死型胰腺炎。原因：呕吐大量的消化液丧失，或麻痹性肠梗
10、阻大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后间隙造成低血容量外，血管通透性增加，周围血管扩张，大量的渗血、出血可使循环血容量更为不足。此外胰腺分泌抑制心肌的多肽。,体征 轻症体征较轻-腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。 重症上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛；并发肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可出现胸腹水。,体 征,严重者渗出物透过腹膜后途径渗入腹壁导致： GreyTurner征：胁腹皮肤呈灰紫斑 Cullen征：脐周皮肤青紫 患者如有低血钙，可引起手足抽搐。低血钙的发生1.由于脂肪坏死时分解的脂肪酸
11、与钙形成脂肪酸钙所致。2.胰腺炎可使胰高糖素释放，刺激甲状腺分泌降钙素。,八、临床经过 取决于病变程度及并发症的有无。水肿型一般一周左右症状可消失，病愈后，胰腺结构和功能恢复正常。出血坏死型病情重，常需23周症状始消退，部分患者病情迅速恶化而死亡。极少数病例起病急骤，突然进入休克而猝死。,九、并发症 主要发生在重症胰腺炎。 局部并发症 胰腺脓肿：一般在起病后23周，此时患者高热不退，持续腹痛，上腹可扪及包块。假性囊肿：多在病后34周形成，多位于胰腺体尾部，是产生胰源性腹水的主要原因。,全身并发症 多脏器功能障碍，如成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功衰竭、心律紊乱或心力衰竭、败血症、肺炎、糖尿
12、病、血栓性静脉炎及弥漫性血管内凝血等，死亡率极高。,十、实验室检查 血象 多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩红细胞压积可达50以上。 淀粉酶 血淀粉酶一般在发病后6-12小时开始升高，48小时后下降，35天内恢复正常。血清淀粉酶超过正常值3倍或500苏氏单位有重要诊断价值。其他疾病如急性胆囊炎、胆石症、胃穿孔、肠梗阻等血淀粉酶也可升高，但一般不超过正常值2倍或500单位。血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致。尿淀粉酶在发病后1214小时开始升高，维持时间较长，可达12周，因此适用于就诊较晚的病例。尿淀粉酶超过300单位小时有诊断价值。 胰原性胸腹水的淀粉酶含量明显增高。,淀粉酶肌酐清除率比值（C
13、Am/CCr） 急性胰腺炎时肾脏对血清淀粉酶清除率增高而对肌酐清除率无改变。CAm/CCr的正常值不超过5，急性胰腺炎可增高达3倍。 CAm/CCr尿淀粉酶（苏氏）血淀粉酶(苏氏)血清肌酐尿肌酐100 血清脂肪酶 此酶较尿淀粉酶升高更晚，常在起病后2472小时开始增高，可持续710天。对就诊较晚的病例诊断有一定的价值。正常值为0.20.7单位，急性胰腺炎时常超过1.5单位。,血清正铁血白蛋白 胰蛋白酶分解血红蛋白产生正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。最早在发病后12小时内即可呈阳性，于46天达高峰，对鉴别轻症和重症胰腺炎有参考价值。 血清钙 在发病后两天血
14、钙开始下降，以第45天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L(7mg/d1)以下，提示病情严重,预后不良。 其他 血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关。血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。1520的病例血清甘油三酯增高。动脉血氧分压少于7.98kpa(60mmHg)，则需注意并发成人呼吸窘迫综合征。心电图检查可见ST波的异常改变。,X线腹部平片 可观察有无肠麻痹，并有助于排除其他急腹症。 B超检查 观察胰腺大小和形态，对发现假性囊肿颇有帮助。 轻症胰腺炎：胰腺呈弥漫性不同程度的肿大，胰腺实质回声呈均匀低回声。胰腺边缘的轮廓一般
15、均较规则，清晰，周围血管多清晰可见，胰管一般均正常。急性胰腺炎约1/3的病人无任何超声图像上的异常。另2/3的病人在发病的最初1224小时内，B超检查可无任何异常发现。,CT检查 重症胰腺炎，胰外侵犯所累及部位为：小网膜腔；肠系膜血管根部周围；左结肠后区；右结肠后区；左肾区；右肾区；后腹膜等。CT对急性出血性胰腺炎的诊断和预后判断的价值很高。对急性胰腺炎的确诊率可达90%以上，临床早期难以确定有无胰腺坏死，通过其检查可获早期确诊。 预后评估： Nordestgaard分级：A级 正常； B级 胰腺单纯肿大； C级 炎症侵及一个胰周区域； D级 炎症侵及2个以上胰周区域。 A、B级病人无死亡与并
16、发症，31%的C级病人有严重并发症，44%的D级病人有危重的并发症。,十一、诊断 病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高，则可诊断轻症胰腺炎，若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为重症胰腺炎。,Ranson标准：Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的指标11项,具备11项指标中的12项为轻型，可采取姑息疗法治疗，死亡率为0.9%； 具备3项以上者为重型胰腺炎，应予以手术治疗，死亡率很高，可达5060%。 具备的指征项目越多，则死亡率亦越高： 02项为0.9%，34项为16%，56项
17、为40%，78项为100%。,十二、鉴别诊断 急性胆道疾患 Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。 急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，可伴有肠鸣音亢进。 消化性溃疡穿孔 肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体。 急性心肌梗塞 典型的心电图改变以资鉴别。 急性肠梗阻 高亢的肠鸣音，X线显示典型机械性肠梗阻。 其他 需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖 尿 病等鉴别。,内科治疗 （一）禁食及胃肠减压 食物及胃液进入十二指肠可刺激胰腺分泌，故疼痛明显的患者一般需禁食13天，病情重者除延长禁食时间外，还须胃肠减压。胃肠减压可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，
18、使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。,（二）静脉输液，维持水电解质平衡 应积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持有效血循环量。持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量，对休克患者可酌情予以输全血、或血浆代用品，必要时加用升压药物。,(三)营养和支持治疗,营养和支持不能改变SAP的病程，但可减少并发症，支持病人度过危重期 全肠外营养（total parenteral nutrition） 肠内营养（EN ） TPN联合EN,营养支持 1.急性胰腺炎营养支持应考虑下列几点：轻度胰腺炎，又无并发症者，不需要营养支持；中、重度急性胰腺炎，早期开始营养支持；初期营养支持，应通过肠道外途径，要有足够
19、量的热量；病人在手术时做空肠造口输供肠饲；当病人的症状、体检以及CT检查所显示的胰腺图像，基本正常后，再行口服饮食，但含脂肪要少。 2.急性重型胰腺炎的营养支持可概括与三个阶段：第一阶段应以全胃肠外营养（TPN）为主，一般需23周；第二阶段通过空肠造口，予以肠道要素饮食23周，胃肠造口注肠道要素饮食（EEN），仍有一定的胰酶刺激作用，因此，EEN不宜过早使用；第三阶段逐步过度到口服饮食。口服饮食开始的时间至关重要，必须对病人的全面情况进行综合后，再逐步开始进食。,（四）减少胰腺分泌的药物 （1）抗胆碱能药物 阿托品或654-2肌肉注射，每6小时一次。解痉灵20mg ，肌肉注射，每6小时一次。普
20、鲁本辛15-45mg , 口服或肌注，每日3次。乙酰唑胺0.25-0.5g，口服，每日23次，此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力。 （2）抑酸剂 抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。H2受体拮抗剂或PPI静脉点滴。,生长抑素八肽（Sandostatin）用于临床，尤其是用于治疗急性重症胰腺炎取得了良好的效果。现已广泛的用于胰腺疾病、上消化道出血、胃肠道瘘管、消化系内分泌肿瘤。 Sandostatin（善宁），是一种人工合成的八肽环化合物，保留了天然的生长抑素的药理活性，并有长效的作用。它能抑制生长激素和胃肠胰内分泌激素的病理性分泌过多，明
21、显改善胰腺微循环，抑制胰酶释放，又可减少肺的含水量及肺血管外水量，从而达到治疗胰腺炎和防止肺水肿之目的；善得定可降低Oddi括约肌的作用，从而减少胆汁返流于胰管内。,（五）抑制胰酶活性 仅适用于重症胰腺炎的早期。如抑肽酶、加贝酯等。,（六）解痉止痛 1杜冷丁 50100mg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与阿托品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每68小时应用一次。 2硝酸甘油片 0.6mg 舌下含化，有缓解胆管和括约肌痉挛的作用。 3异丙嗪 2550mg肌注，可加强镇静剂效果。 41普鲁卡因 3050ml加入生理盐水或葡萄糖水500ml液中，静脉滴注，对顽固腹痛可有显著效果。,（七）抗生素 急
22、性轻症胰腺炎虽为化学性炎症，但早期给予广谱抗生素，可防止继发感染，缩短病程，减少并发症。出血坏死型应加大剂量。 抗生素一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。 抗生素应用的原则：能透过血-胰屏障；能在胰腺组织内形成有效浓度；能有效的抑制已知的致病菌。,（八）其他 有血糖升高者可给予小剂量胰岛素治疗，在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。并发腹膜炎时多主张采用腹膜透析治疗，可以彻底清除炎性渗液及坏死组织，使死亡率明显下
23、降。,外科治疗 急性胰腺炎内科治疗无效并出现以下情况者可考虑手术治疗。 （一）诊断不能肯定，且不能排除其他急腹症者； （二）伴有胆道梗阻，需要手术解除梗阻者； （三）并发胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者； （四）腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。,内镜治疗（ERCP和EST） 1.EST不会加重胰腺炎，也不会增加额外的危险 2.急性胰腺炎合并有胆汁淤积或胆石嵌顿时，EST能降低ABP胆道感染、胰腺脓肿和MODS的发生率 3.对于重症ABP，EST应尽早进行，最好在发病后24h内进行,如保守治疗48h无效也应行ERCP、EST,超过72h并发症增加。 4.轻症ABP不需要急诊ERCP或EST，可待胰腺炎治愈后进行。,预后 水肿型胰腺炎预后良好，但若病因不去除常可复发，或发展为慢性胰腺炎，坏死胰腺炎有并发症者，预后险恶，死亡率可达6070以上。 预防 积极治疗胆道疾病，戒烟及避免暴饮暴食。,Thanks,
