1、病 例 讨 论 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科 于孟学教授 博士生导师,患者XX，女，21岁，河南省周口市人 主诉：进行性手足关节肥大畸形20余年，伴双膝双踝关节肿痛10余年,患者自1986年出生后发现手足远端关节肥大，1992年起，病情渐加重，出现明显的杵状指/趾，不伴手足小关节的肿痛。1996年后，患者渐出现双膝、双踝关节肿痛及足底疼痛，活动后加重，同时伴皮肤多汗，以双手、腋下、脚踝和足部为重，双手掌及足底皮肤结茧硬化，于当地给予抗炎止痛等对症治疗，关节肿痛症状有所好转，但停药后症状反复。2004年起，患者上述症状加重，且面部皮肤油脂分泌增多，出现痤疮。患者病程中无发热、光过敏、
2、口腔溃疡及脱发等症状。,既往史：既往体健。 家族史：家族中无类似疾病。无遗传性疾病史。父母非近亲结婚，兄弟姐妹均体健。,体格检查,生命体征平稳，全身皮肤无粗糙表现，全身浅表淋巴结未触及肿大。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。,体格检查,面部皮肤脂溢明显，散在多个痤疮，双手及双足潮湿多汗，手掌及足底皮肤增厚起茧，小腿皮肤发紧。 双手杵状指，无指关节的疼痛及压痛。双膝关节肿胀，压痛阳性，右膝关节浮髌征阳性。双踝关节及周围组织肿胀，无压痛。双足杵状趾。,影像学检查,X线片：双侧下肢长管状骨（双侧股骨、胫骨和腓骨）骨膜增生
3、，骨皮质增厚； 胸片未见异常 头颅CT平扫未见异常；,病例特点,青年女性 出生时即发病 关节：出生时发现双手、双足远端关节肥大，6年后出现明显的杵状指/趾，随后出现双膝、双踝关节肿痛及足底疼痛 皮肤：油脂分泌增多，多汗，双手掌及足底皮肤结茧硬化 既往体健，无家族史，无遗传病史。 实验室检查无异常 X线片示双侧下肢长管状骨（双侧股骨、胫骨和腓骨）骨膜增生，骨皮质增厚,您能想到的诊断是什么？,与关节病变有关的风湿性疾病,1.类风湿关节炎？ 相符合之处：对称性的关节肿痛表现，即患者有双膝、双踝关节的对称性肿痛； 不符合之处：杵状指、皮肤表现、骨膜增生,1.双手X线片 2.相关实验室检查,检查结果,1
4、.双手X线片： （1）指骨骨膜增生 （2）双侧末节指骨骨质纤细，边缘骨吸收，周围软组织肿胀。,2.化验检查： RF(-) ； 抗CCP(-)； AKA(-) ；ESR 6mm/h； 抗ENA多肽（-） 自身抗体+抗ds-DNA（-）； CRP14.2mg/l （升高）； ANA(SN）1:40； APF(+-) ；,不支持类风湿关节炎,与关节病变有关的风湿性疾病,2.脊柱关节病： 相符合之处：下肢大关节的肿痛；足底痛 不相符合之处：该患者无脊柱及骨盆等中轴关节疼痛的症状；杵状指、骨膜增生、皮肤病变；,1.骨盆平片 2.HLA-B27等化验检查,HLA-B27(-) 骨盆平片无骶髂关节的异常表现
5、,不支持AS,内分泌疾病,1.垂体瘤（肢端肥大症） 相符合之处：杵状指，关节粗大，皮肤油脂分泌增多，多汗； 不符合之处：无头面部表现，如眉弓和颧骨过长，唇肥厚、鼻增宽、下颌增大前突；该患者出生时即起病，而肢端肥大症患者为成年起病。,1.生长激素等激素分泌水平 2.鞍区核磁，除外垂体瘤,生长激素等激素分泌水平正常,不支持肢端肥大症,内分泌疾病,2.甲亢： 相符合之处：甲亢患者可发生增生性骨膜下骨炎（Graves肢端病），出现杵状指、骨肥大； 不相符合之处：无甲亢的其他表现，如高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、颈前粘液水肿等。,1.甲状腺功能检查：TSH、T3、T4 2.甲状腺B超,甲状腺功能检查：
6、TSH、T3、T4正常,不支持甲亢,肥大性骨关节病,原发性肥大性骨关节病 继发性肥大性骨关节病,原发性肥大性骨关节病,相符合之处： 1.出生时起病 2.杵状指 3.长骨骨膜增生 4.皮肤增厚、皮肤油脂分泌增多，多汗 5.无肿瘤、心脏、胃肠道疾病的病变，即没有产生该病的原发因素,最终诊断,原发性肥大性骨关节病 （Primary hypertrophic osteoarthropathy,PHOA）,原发性肥大性骨关节病（Primary hypertrophic osteoarthropathy,PHOA）,又称皮肤骨膜肥厚症（Pachydermoperiostosis） 图索高 （Tourain
7、e-solente-gole）综合征 临床以四肢远端皮肤和骨关节过度增生为特征，不伴发心血管、肺、肝或内分泌疾病。,起病特点,本病67%有明确的起病年龄，于出生及15岁时有两个发病高峰； 病变进展缓慢，发病后约10年可趋向稳定； 男女发病比例为8.9：1，且男性发病症状较女性严重。,遗传倾向,可能为常染色体隐性遗传病或具有不同外显率的常染色体显性遗传病； 20%左右的患者有家族史，有报道一家系中患该病的患者11例，其中男7例，女4例,病因,近年来研究发现患者性激素核受体密度增加，使机体对性激素敏感性增加，从而导致皮肤及皮脂腺增生肥大； 有研究发现患者皮下胶原增生、肥厚，可能与纤维母细胞活性增强
8、有关； 还有研究发现，性激素受体的增加可提高患者表皮生长因子的生成与利用，从而导致骨膜增生等临床表现,临床特点,四肢长骨对称性骨膜增生，以远端为重，关节粗大；关节可发生积液，出现疼痛和强直； 杵状指（趾），严重者指（趾）端呈球形，指甲呈鹦鹉嘴状； 皮肤增厚，以面部为主，常形成粗大皱褶；眼距宽，鼻梁低，鼻端大，鼻唇沟加深，呈狮貌，头皮呈脑回状； 手足皮肤增粗变厚，而长度不增加，可呈铲状或兽掌状； 此外，尚有多汗、乏力，部分患者男性乳房女性化。,面部表现： （1）额部形成粗大皱褶； （2）鼻梁低，鼻端大，鼻唇沟加深，呈狮貌,X线表现,分为三期： 早期：线表现不明显，易被忽视； 进展期：长骨端可见骨
9、膜增生；后期关节周边软组织肿胀，对称性骨膜新骨形成，由于病变程度的差异及所处不同阶段，骨膜新骨的表现形式是多样的； 晚期：可出现骨间膜、韧带广泛骨化，导致关节边缘增生及脊柱强直。 本例属于进展期,颅骨骨皮质明显增厚，蝶鞍正常，股骨骨皮质明显增厚，骨髓腔狭窄,胫腓骨骨皮质明显增厚；股骨上段骨皮质明显增厚,肱骨中段骨皮质增厚，形态有弯曲变形。,诊断,主要根据临床及线表现 诊断要点为： （1）缓慢进展的骨膜成骨亢进 （2）杵状指（趾） （3）颜面部和肢端的皮肤肥厚 （4）须排除继发因素,诊断分型,Harbison依据临床表现及 线检查将PHOA分为三型: 完全型：皮肤肥厚、杵状指（趾）、骨膜增生；
10、不完全型：无皮肤改变，仅有杵状指（趾）和骨膜增生； 顿挫型：有杵状指及皮肤增厚，无骨膜增生或骨膜增生很轻微。 临床多见为不完全型，本例也属于不完全型。,Matucci-Cerinic等建议下述诊断标准： 3条主要标准（杵状指趾，皮肤增厚和骨膜增生）和9条次要标准（皮脂溢出，毛囊炎，多汗，关节炎关节痛，指趾端骨质溶解，胃溃疡和（或）胃炎，植物神经综合征，如脸红、苍白，肥厚性胃病以及头皮回状改变）。 完全型：3条主要标准和数条次要标准； 不完全型：2条主要标准和数条次要标准； 轻型：1条主要标准和数条次要标准。 本例属于不完全型。,鉴别诊断,垂体瘤（肢端肥大症） 甲状腺疾病 类风湿关节炎 继发性肥
11、大性骨关节病,肢端肥大症,有手足粗大、杵状指、皮肤肥厚等表现，但其为短管状骨增加长度，长管状骨的骨端肥大，一般不存在长骨的骨膜增生。 该病面部表现比较特殊，可见到颅骨、蝶鞍、额窦、面骨及下颌骨增大； 活动期血清无机磷和生长激素多升高； 蝶鞍CT及MRI检查可确诊。,甲状腺性肢端肥厚,发生于甲亢患者，除有杵状指外，还有突眼，黏液性水肿，、 可升高，此为鉴别要点。 好发于掌指骨，而肥大性骨关节病常不只限于手足骨，其骨膜反应更致密，可为波浪状。,类风湿关节炎,手足小关节梭形肿胀不同于杵状指，手指向尺侧倾斜为特征性临床表现。 无皮肤肥厚、油脂分泌增多等表现 实验室检查有助于鉴别,继发性肥大性骨关节病,
12、可继发于广泛的肺、胸膜和纵隔疾病，尤其是容易继发于肺部肿瘤； 腹内疾病，如肝硬化、炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）、肠道息肉病等也可继发该病；,总之，在诊断该病前要先除外继发因素。,治疗,目前尚无特殊治疗，多采用对症支持治疗： （1）关节炎和关节痛可用非甾类抗炎药改善症状，有时也可应用激素； （2）皮肤改变可使用维A酸 （3）皮肤多汗症状可应用受体阻滞剂 （4）还有报道应用他莫昔芬也可缓解病情； （5）面部皮肤增生影响容貌及功能时，可行整形治疗。 所有治疗手段均不能改变病程。,预后,为自限性疾病； 少年及青春期活跃，至成年可进入无症状的稳定期。,结束语,从这次病例讨论我们应该认识到： 1.临床医生在诊断疾病时要拓宽思路，应考虑自己专科以外的疾病； 2.多查阅文献，了解罕见病的知识。,谢谢！,
