1、尿路感染 (urinary tract infection, UTI) 华中科技大学协和医院肾内科 吴亮,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要。,定义:各种病原微生物在尿路中生
2、长、繁殖而引起的炎症性疾病。由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。 分类 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 复杂性尿感（尿路结构、功能异常或合并慢性 肾实质性疾病） 非复杂性尿感,病 因（病原微生物）,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性杆菌占绝大多数，其中大肠埃希菌约占85%，其次是克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。5%-15%由革兰阳性球菌引起，主要为肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。 最常见的致病菌为大肠埃希菌。多见于初发及单纯尿路感染。 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌常见于伴有尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于血源性感染。 多次尿细菌培养阴性而尿
3、中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,Nature Reviews Urology 7, 653-660 (2010),大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠球菌属,无乳链球菌,奇异变形杆菌,腐生链球菌,草绿色链球菌,产酸克雷伯菌,铜绿假单胞菌,其他,门诊病人,住院病人,家庭护理病人,大肠杆菌,粪肠球菌,腐生葡萄球菌,白色念珠菌,发病机制,一、感染途径 上行感染：95% 血行感染：2% 直接感染：偶见 淋巴道感染：罕见,排尿的冲刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值 前列腺分泌物中的抗菌成分 白细胞吞噬作用 膀胱与输尿管连接处的活瓣防止尿液
4、反流,二、机体防御功能,尿路梗阻 膀胱输尿管反流 机体免疫力低下 神经源性膀胱 妊娠 性别与性活动 医源性因素 泌尿系统结构异常 遗传因素,三、易感因素,细菌特殊菌毛(pilus)对尿路上皮的吸附能力,四、细菌致病力,Colonization factors of E. coli,Nature Reviews Microbiology 2, 123-140 (2004),流行病学,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾
5、间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HE200,临床表现,一、膀胱炎（cystitis) 约占60%以上 尿频(frequent micturition)、尿急(urgent micturition)、尿痛(odynuria)、耻骨弓上压痛(suprapubic tenderness) 等 一般无全身感染症状，少数伴腰痛、发热，但T38 白细胞尿，血尿，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,二、急性肾盂肾炎 (acute pyelonephritis) 全身症状：起病急，畏寒、发热(T38) 、头
6、痛等 泌尿系统症状体征：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛， 脊肋点压痛，输尿管点、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 部分患者出现革兰阴性杆菌败血症,三、慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis) 全身及泌尿系统局部表现可不明显 半数以上有急性肾盂肾炎病史 低热、间歇性尿频、排尿不适、腰痛 肾小管功能受损：夜尿增多、低比重尿 可进展至慢性肾衰竭 慢性肾盂肾炎急性发作,三、无症状细菌尿 症状隐匿 常见于孕妇及老年人 致病菌多为大肠埃希菌 尿常规可无明显异常，但尿细菌培养阳性 四、导管相关性尿路感染 发生率：单次导尿 1%-2% 留置尿管1天 50% 留置尿管3天 90%,尿路感
7、染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛、血尿等，可并发G-败血症、急性肾衰竭。IVP可见肾乳头区特征性“环形征” 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-致病菌，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。B超、CT有助诊断,实验室和其他检查,尿常规：尿液混浊，可有异味 白细胞尿：WBC5/HP 血尿：镜下血尿，3-10/HP,少数出现肉 眼血尿，红细胞形态均一 蛋白尿：阴性至微量 WBC管型：见于部分肾盂肾炎患者 尿白细胞排泄率：留取3小时尿液，立即进行白细胞计数 3105/h为阳性
8、,尿细菌学检查,标本收集（清洁中段尿、导尿、耻骨上膀胱穿刺） 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 尿细菌定量培养,尿细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集错误，白带污染；标本在室温放置1h； 接种和检查的技术有误 假阴性：近7天用抗生素；尿液停留6h，消毒液混入尿标 本；饮水过多；感染灶间歇性排菌,尿硝酸盐还原实验 其他尿液检查： 急性肾盂肾炎：N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG) 慢性肾盂肾炎：尿比重、尿渗透压 肾性糖尿、肾小管酸中毒 血液检查 WBC及中性粒细胞升高，核左移，ESR增快 慢性肾盂肾炎可出现肾功能受损： GFR Scr,女性静脉肾盂造影（IVP）适应证：反复发作尿感；疑复杂尿
9、感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗效果差 男性首次尿感，排除前列腺疾病后亦应做IVP 排尿期膀胱-输尿管反流造影 逆行肾盂造影 B超、腹部平片、CT 尿路感染急性期不宜做IVP！,影像学检查,诊断标准,以真性细菌尿为准 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培 养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105 /ml，如无尿感症状需做两次，且为同一菌种 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊,尿感定位诊断（上、下尿路感染的鉴别）,根据临床表现定位 根据实验室检查定位 膀胱冲洗后尿细菌培养阳性； 尿沉渣镜检有WBC管型，排除间质性肾炎、狼疮性
10、肾炎； 尿NAG升高，尿2微球蛋白升高； 尿渗透压降低,慢性肾盂肾炎的诊断,反复发作的尿路感染病史，结合 （1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； （2）IVP可见肾盂、肾盏变形，缩窄； （3）持续性肾小管功能损害。 具备以上（1）、（2）中的任一条加上第（3）条可 诊断慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾小球肾炎 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）,治 疗,一般治疗 急性期注意休息，多饮水，勤排尿 发热期给予易消化、高热量、富含维生素饮食 碳酸氢钠1g Tid ,碱化尿液，抑菌生长，改善症状 寻找病因，祛除诱发因素,抗感染治疗,用药原则 选用敏感抗生素 抗生素在尿和肾内的浓度要高
11、 肾毒性小，副作用少 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时要联合用药 不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间,急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 无症状性细菌尿 妊娠期尿路感染,分型治疗,一、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法：磺胺甲恶唑2.0,甲氧苄啶0.4,碳酸氢钠1.0, 1次顿服；氧氟沙星0.4, 1次顿服；阿莫西林 3.0, 1次顿服 3天疗法： 磺胺、喹诺酮类、半合成青霉素、头孢菌素等 2.复诊时处理 停药7天后复查尿细菌培养 阴性：已治愈 阳性：继续2周抗感染治疗 妊娠、老年、糖尿病、机体免疫力低下、男性患者不宜采用单剂或3天疗法，应采用较长疗程,二、
12、急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎：口服抗生素10-14天，用药72h（3天）未显效，根据药敏更改 2.全身感染中毒症状明显者：静脉用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,三、再发性尿路感染 复发（relapse）：治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后再次出现真性菌尿，菌株与上次相同（且为同一血清型） 重新感染（re-infection)：治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后再次出现真性菌尿，菌株与上次不同,四、无症状性细菌尿 妊娠妇女要治疗； 学龄前儿童要治疗； 曾出现有症状感染者要治疗； 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况的患者要治疗,五、妊娠期尿路感染 急性膀胱炎：3-7天 急性肾盂肾炎：2周,疗效评定,2周、6周 治愈 治疗失败,预 防,多饮水、勤排尿； 注意阴部清洁； 尽量避免使用尿路器械； 去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药； 膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,谢 谢 大 家！,
