1、肾病综合征 (Nephrotic syndrome) （） 郭汉城,目的和要求： 1、掌握 肾病综合征定义、分类、病理生理、并发症、诊断与鉴别诊断、一般治疗。 2、掌握 糖皮质激素、细胞毒药物的治疗原则与使用方法。NS并发症的防治。 3、熟悉 NS的各种病理类型及临床特征。 4、了解 不同病理类型NS的治疗方法。 难点： 病理类型及临床特征,一.定义： 1.大量蛋白尿：3.5g/d 。 2.低白蛋白血症：30g/L 3.高度水肿。 4.高脂血症。,二.分类： （一）原发性肾病综合征 1.微小病变(儿童)。 (minimal change disease,MCD) 2.系膜增生性. (mesan
2、gial proliferative glomerulonephritis) 3.局灶节段性硬化(青少年) (focal glomerular sclerosis)。 4.系膜毛细血管性(膜增生性肾炎) (mesangiocapillary glomerulonephritis)。 5.膜性肾病(中老年) (membranous glomerulonephritis)。,分类：,（二）继发性肾病综合征 1.过敏性紫癜、 2.先天性肾病综合征(儿童)。 3.狼疮性肾炎(中青年)。 4.糖尿病肾病， 5.肾淀粉样变。 6.骨髓瘤性肾病。,三.病理生理： （一）大量蛋白尿： 膜、电荷屏障损坏大量蛋白
3、质尿。 （二）血浆蛋白降低：大量白蛋白尿丢失,（三）水肿： 1.血浆胶体渗透压下降。 2.肾血浆流量减少GFR水钠潴留,（四）高脂血症： 1.肝合成脂蛋白增加。 2.脂蛋白分解减少(分解代谢酶辅因子尿丢失)。,四.病理类型与临床表现：,（一）微小病变： 1.病理： 光镜下基本正常或仅轻度系膜增生(微小病变) 、近曲小管上皮变性嗜伊红类脂质沉积(类脂质肾病)， 免疫病理:阴 性, 电镜:脏层上皮足凸广泛融合无电子致密物沉积(足凸性肾病)。 图8007、8003、8004、8006。,2.临床表现： (1)好发于少儿(尤其26岁)、成人发病率低、男女。 (2)都呈肾病综合征表现。 (3)无持续高血
4、压、肾功能减退。血尿发生率低. (4)成人血尿、高血压、肾功能减退比儿童 高。 (5)对激素治疗敏感(90%可痊愈)、自发缓解,易复发(复发率60%)。 (6)反复发作可转为局灶节 段性硬化。,（二)系膜增生性肾炎：此型我国发病率高约占原发性肾小球疾病肾活检的一半,IgA、非IgA各占一半。 1.病理： (1)光镜下:系膜细胞与基质弥漫增生。 (2)免疫病理:IgA肾病呈IgA、C3沉积、非IgA肾病呈IgM(西方)或IgG(我国)加C3沉积。 (3)电镜下:系膜区与内皮下电子致密物沉积。图8047、8050、8053 。,2.临床表现： (1)本型高占肾小球疾病的一半、在原发肾病综合征中占3
5、0%。 (2)有前驱感染(50%)、发病急、可呈急性肾炎综合征。 (3)肾综发生率非IgA肾病(30%)高于IgA肾病(15%)。 (4)血尿发生率IgA肾病高于非IgA肾病。 (5)肾功能不全及高血压发生率随病变进展渐增,此型仅部分属原发肾病综合征,多数属慢性肾炎或隐匿性肾小球疾病。 (6)呈肾病综合征者激素与细胞毒药，轻者疗效好。,（三）系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)： 1.病理： 光镜下系膜细胞与基质重度弥漫增生并插入基膜内皮间使毛细血管袢呈双轨征。 免疫病理:大量C3、IgG颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。 电镜下:系膜区及内皮下电子致密物沉积。图8084、8099、80100,
6、(II型)8096、8097、8098。,膜增生性肾小球肾炎：系膜增生并插入内皮细胞与基底膜之间，双轨征，系膜区扩大导致肾小球呈明显分叶状,2.临床表现： (1)好发于青壮年,男女。 (2)有前驱感染者(60-70%)发病较急,可呈急性肾炎综合征(20-30%)否则隐匿起病。 (3)常呈肾病综合征(60%)并伴血尿(100%)。 (4)常持续进展,肾衰、高血压及贫血发生早。 (5)50-70%病例血清C3持续降低。 (6)临床多属原发肾病综合征,其余属慢性肾炎。(7)该型治疗困难,激素及细胞毒多无效,病变进展快1/5五年后1/10十年后进入慢性肾衰。,（四)膜性肾病： 1.病理： 光镜:基膜上
7、皮侧有排列整齐嗜伊红小颗粒(Masson染色)、基膜向外渐增厚并向上皮侧伸出钉凸(嗜银染色)。 免疫病理:IgG、C3呈均匀细小颗粒沉积于肾小球毛细血管壁。 电镜下:基膜上皮侧排列整齐的电子致密物沉积。图8046、8030-8033、8038、8039,期膜性肾病 GBM弥漫性增厚（PASM，400）,2. 临床： (1)好发于中老年,男女。 (2)起病隐匿80%呈肾病综合征,40%镜下血尿、无肉眼血尿。 (3)进展缓慢5-10年始出现肾功损害。 (4)本病极易发生血拴、栓塞(50%肾V血栓)。 (5)多数为原发肾综,少数为慢性肾炎。 (6)1/4病例可自发缓解,未出现钉凸的早期膜性肾病激素细
8、胞毒治疗60%肾综可缓解,钉凸形成后疗效差。,（五）局灶节段性肾小球硬化： 1.病理： 光镜下病变呈局灶节段性分布，常累及髓旁肾小球近血管极，受累节段硬化及玻璃样变。 免疫病理受累节段IgM、C3呈团块样沉积。 电镜下足凸广泛融合。图8013、8010。,2.临床表现： (1)治疗差的蛋白尿。 (2)微小病变转化者治疗可缓解,男女 (3)多隐匿起病常伴血尿、肾功损害、高血压 (4)近曲小管损伤、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿(范可尼综合征)。,五.并发症： （一）感染：呼吸道、尿路、腹腔 （二）血栓及栓塞并发症：肾静脉血栓、肢体静脉血栓、下腔静脉血栓，肺、脑、冠脉血栓可致死。(浓缩，高脂，激素）
9、,三）肾衰竭：（RBF，间质水肿）,（四）蛋白质与脂肪代谢紊乱： 低蛋白血症、高脂血症。,六.诊断与鉴别诊断： （一）原发性：应设法搞清其病理类型（肾活检）。 （二）继发性：应设法弄清原发病(LN、糖尿病肾病、紫癜、淀粉样变、骨髓瘤，乙肝肾)。 LN:SLE基础上有肾脏损害可诊断。病理分6型 DN：DM5年以上微量蛋白尿，可合并其他并发症，注意DN合并其他肾脏病。临床分4期,七.治疗； （一）一般治疗： 1.休息,限制活动。 2.控制饮食 优质低蛋白、 低脂富纤维素、 高热量、 低盐3.0g饮食)。,（二）对症治疗： 1.利尿消肿(塞嗪类、保钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂)。肾间质水肿 2.
10、维持体液水、电解质、酸硷平衡。 3.提高血浆胶体渗透压。 4.ACEI(可缓解三高)。,（三）抑制免疫治疗： 1.糖皮质激素： (1)起始足量、(1mg/kg.d ,8-12周)诱导缓解。 (2)减撤药慢、每2-3周减10%，至20mg/d时易复发。 (3)维持应久、最小剂量10-15mg/d维持0.5-1年或更久，疗效不佳可换其它激素。 (4)治疗反应分敏感型、依赖型、无效型。,2.细胞毒药：激素依赖或无效型或减量时使用。 (1)环磷酰胺：100mg/d or 2mg/kg.d p.o ,200mg iv qod 号总剂量6-8g或150mg/kg停药 副作用:有骨髓抑制、肝毒性、性腺抑制、
11、脱发、出血性膀胱炎)。提倡冲击治疗。 (2)盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等。 (3)环胞素A：用于难治性肾病综合征5mg/kg.d分次口服2 -3月后减量共服半年，血药浓度应维持在100-200ng/ml 副作用:肝肾毒、高血压、高尿酸血症、牙龈增生，停药易复发 3、进展：骁悉（半年以上），FK506，来氟咪特，左旋咪唑等。,（四）.中医药配合治疗： 依辨证论治分别益气、健脾、温肾、养阴、清热、温阳。 单方：黄芪，雷公藤多甙片 20mg(1-1.2mg/kg.d)tid抑制性腺、骨髓、肝毒性停药可恢复(不纯制剂毒性大疗效差)。,（五）并发症处理： 1.感染。 2.血栓、栓塞。 3.急性肾衰。 4.蛋白质、脂质代谢紊乱。,八.预后： 取决于病理类型、 临床因素（蛋白尿、高血压，高脂） 并发症（感染、血栓、栓塞） 和治疗是否规律。,完,谢 谢！ 再 见,
