1、2020/4/4,1,个人简介,本人秦荔荣，毕业于广西医科大学，获医学硕士 学位，担任广西医科大学诊断学教研室的副教授， 负责诊断学部分教学工作，从事消化内科临床工作， 熟练掌握内科各种疾病的诊治，特别是消化内科的 疑难及危重病人的处理，并能熟练掌握消化内镜的 诊断及镜下治疗，对胃肠动力障碍疾病有一定的研 究。,2020/4/4,2,肝脏病常用实验室检测( P352),广西医科大学第一临床医学院诊断学教研室 秦荔荣 副教授 临床专业（五年制）,2020/4/4,3,2020/4/4,4,肝功能试验 (liver function test,LFTs),蛋白质代谢功能检测 脂类代谢功能检查 胆红
2、素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶及同工酶检查,2020/4/4,5,常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点（p369） 病毒性肝炎标志物检测（p456） 甲胎蛋白测定（p418） 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用(p371),2020/4/4,6,一、蛋白质代谢功能检测 （一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 1. 血清蛋白质的合成部位,肝细胞合成：90%以上的血清总蛋白和全部 血清清蛋白（清蛋白的半衰期 15-19天,分子量66000） B淋巴细胞及浆细胞合成：免疫球蛋白(球蛋白）,肝脏病常用的实验室检测项目,2020/4/4,7,2. 血清蛋白质的种类及检测,（双缩脲法）血清总蛋白(
3、STP):清蛋白球蛋白 （溴甲酚绿法）血清白蛋白（A）：清蛋白 球蛋白（G）：总蛋白清蛋白,2020/4/4,8,STP： 6080 g/L A： 4055 g/L G： 2030 g/L A/G：1.52.5：1 （血清清蛋白占总蛋白量至少达60%，球蛋白不超过40%）,正常参考值,2020/4/4,9,年龄：新生儿 老年 （2 g/L） 运动：激烈运动后（48 g/L） 体位：卧位 立位（35g/L） 溶血: (溶血1g/L血红蛋白，总蛋白 3%） 脂血：结果不稳定，需进行预处理,影响 因素,2020/4/4,10,1.急性或局灶性肝损害: STP、A、G及 A/G多为正常 2.血清总蛋白
4、及清蛋白增高： 血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足) 肾上腺皮质功能减退等。,临床意义,2020/4/4,11,3.血清总蛋白及清蛋白降低： 肝脏疾病：亚急性重症肝炎、慢性肝炎、 肝硬化、肝癌等,A下降，G升高 A/G下降或倒置。 清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正 比，清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死 进行性加重，预后不良,治疗后清蛋白上 升，提示肝细胞再生，治疗有效。,2020/4/4,12,营养不良：摄入不足或消化吸收不良 蛋白丢失过多：肾病综合征、蛋白丢失性肠 病、严重烧伤、急性大失血 等。 消耗增加：慢性消耗性疾病（结核、甲亢、恶性肿瘤） 血清水分增加：水钠潴留、静脉补充过多晶 体溶
5、液。,2020/4/4,13,4.血清总蛋白及球蛋白增高：（以球蛋白 增高为主）见于： 慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢 性活动性肝炎、肝硬化、慢 性酒精性肝病、原发性胆汁 性肝硬化等（球蛋白增高程 度与肝脏病严重性相关）,2020/4/4,14,M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤 原发性巨球蛋白血症等。 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿 热、类风湿性关节炎等。 慢性炎症、慢性感染：结核、疟疾、黑热病、 麻风病、血吸虫病等。,2020/4/4,15,5.血清球蛋白浓度降低： 生理性减少：小于3岁的婴幼儿 免疫功能抑制：如长期应用肾上 腺皮质激素或免 疫抑制剂。 先天性低球蛋白血症,
6、2020/4/4,16,6. A/G倒置：慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等 A、G、A/G比值与病情及病程有关 低蛋白血症，高蛋白血症、高球蛋白 血症,2020/4/4,17,（二）血清蛋白电泳（醋酸纤维素膜法）,参考值 A 0.620.71 (62%71%) 1 0.030.04 (3%4%) 2 0.060.10 (6%10%) 0.070.11 (7%11%) 0.090.18 (9%18%),阳极（）,阴极（）,A 1、2、 ,2020/4/4,18,1、肝脏疾病 疾 病 A 1 2 急性肝炎(轻) 无 变 化 慢性肝炎 重症肝炎 肝硬化（癌） ,AFP
7、,临床意义,2020/4/4,19,2、肝外疾病,疾 病 A 1 2 M蛋白血症 偶 肾病综合症 结缔组织病 ,M,2020/4/4,20,（三）血清前清蛋白测定,合成部位：肝细胞合成，分子量 62.000，电泳较清蛋白快, 因半衰期短（2天），比清 蛋白更能早期反应肝细胞 损害。 参考值：280-360 mg/L(成人),2020/4/4,21,临床意义： 1.降低见于： 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤 肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌 胆汁淤积性黄疸（对早期肝炎、急性 重症肝炎有特殊诊断价值） 2.增高见于：Hodgkin病,2020/4/4,22,（四）血浆凝血因子测定,大多数血浆凝血
8、因子、部分凝血抑制因子在肝脏合成，凝血因子半衰期比清蛋白短，尤其是维生素K依赖因子（、），因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常时，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。,2020/4/4,23,暴发性肝功能衰竭，凝血抑制因子合成减少，激活的凝血因子清除减少，组织促凝血酶原激酶的释放，导致弥散性血管内凝血（DIC ）。,2020/4/4,24,胆汁淤积，肠道胆盐缺乏，影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收，维生素K依赖因子不能被激活，凝血酶原时间延长，可通过给予维生素K而被纠正。 大部分纤维蛋白原在肝脏合成，合成潜力很大，严重肝实质损害，才引起纤维蛋白原降
9、低。,2020/4/4,25,参考值： 血浆纤维蛋白原（Fg）：24 g/L 血浆凝血酶原时间（PT）：1114秒 临床意义： 1. 急性肝炎：Fg、PT可正常或稍降低 2. 重症肝炎或肝硬化：Fg降低，PT延长,2020/4/4,26,（五）血氨测定,血氨来源：肠道中未被吸收的氨基酸及未被消 化的蛋白质、血液中的尿素渗入肠 道在大肠埃希菌作用下生成氨，经 肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。 血氨去路：肝脏是唯一能解除氨毒性的器官， 大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生 成尿素，经肾脏排出体外。,2020/4/4,27,肝性脑病：（氨中毒学说）肝脏利用氨合成尿 素，是保证血氨正常的关键，在肝 硬化及暴
10、发性肝衰竭等严重肝损害 时，如果80%以上肝组织破坏，氨 就不能被解毒，氨在中枢神经系统 积聚，引起肝性脑病。,2020/4/4,28,参考值：18-72mmol/L 临床意义: 升高：生理性：进食高蛋白、运动后 病理性：严重肝损害（如肝硬 化、肝癌、重症肝炎 等）、上消化道出血、 尿毒症、肝外门脉系统 分流。 降低： 低蛋白饮食 贫血,2020/4/4,29,二、脂类代谢功能检查,血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷 脂、三酰甘油、游离脂肪 酸 肝脏合成：胆固醇、 脂肪酸、三酰甘油、 磷脂、卵磷脂胆固醇脂肪酰 基转移酶（LCAT）,2020/4/4,30,胆固醇降解排泄的主要途径,1. 氧化为
11、胆汁酸和磷脂、胆固醇胆道肠腔 2. 转变为类固醇类物质：如雌、雄激素，严重 肝病时胆固醇酯化（合成），血胆固醇 卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT） 胆固醇+脂肪酸 胆固醇酯,脂肪肝：肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪 运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉，形成脂肪肝。,2020/4/4,31,2020/4/4,32,（一）血清胆固醇和胆固醇酯测定,参考值 总胆固醇：2.96.0 mmol/L 胆固醇酯：2.343.38 mmol/L 胆固醇酯：游离胆固醇3：1,2020/4/4,33,肝细胞损害：轻者：LCAT合成减少，胆固醇酯减少；重者：总胆固醇也降低，如肝硬化、暴发性肝衰竭。 胆汁淤积：肝合成
12、胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，以游离胆固醇增加为主，胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。 营养不良和甲亢患者，血胆固醇降低。,临床意义,2020/4/4,34,（二）阻塞性脂蛋白X测定,胆道阻塞、胆汁淤积时，胆汁排泄受阻， 胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗 粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X（LP-X）， 它是一种异常的低密度脂蛋白。 参考值正常血清阻塞性脂蛋白-X（LP- X）：阴性,2020/4/4,35,（1）血清阻塞性脂蛋白-X（LP-X）阳性有助于 胆汁淤积性黄疸的诊断 （2）肝内、外阻塞的鉴别诊断：肝外阻塞比肝 内阻塞引起胆汁淤积程度严重，通常血清 阻塞性脂蛋白-X2000mg/L时提示
13、肝外胆 道阻塞。,临床意义,2020/4/4,36,三、胆红素代谢检查 胆红素产生： 1主要来源：衰老红细胞破坏释放出Hb，通过 代谢、氧化、还原生成胆红素（占总胆红素 80%-85%） 2旁路胆红素：肌红蛋白、过氧化氢酶、细胞 色素酶、骨髓中无效造血的血红蛋白（占总 胆红素15%-20%） 胆红素的正常代谢及肠肝循环（见图）,2020/4/4,37,2020/4/4,38,当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞胆红素转运蛋白缺陷（Gilbert综合征 ）、葡萄糖醛酸结合缺陷（ Gilbert综合征 ，Crigler-Najjar综合征）、排泄障碍（Dubin-Johnson综合征）、胆道阻塞
14、（各种肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿胆红素、尿胆原可帮助诊断有无溶血及判断肝胆系统疾病。,2020/4/4,39,（一）血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素测定,非结合胆红素（游离胆红素、间接胆红素） (1)脂溶性，难溶于水 (2)不能通过半透膜 (3)定性试验呈间接反应 结合胆红素（直接胆红素） (1)水溶性 (2)能通过半透膜 (3)定性试验呈直接即刻反应,胆红素的分类及特点,2020/4/4,40,1. 总胆红素（STB） 3.417.1mmol/L 2. 结合胆红素（CB） 06.8 mmol/L 3. 非结合胆红素（UC
15、B） 1.710.2 mmol/L 1判断有无黄疸及黄疸的程度（STB）： 隐性黄疸 17.134.2 mmol/L 轻度黄疸 34.2171 mmol/L 中度黄疸 171342 mmol/L 高度黄疸 342 mmol/L,参考值,临床意义,2020/4/4,41,2. 判断黄疸类型,黄疸 STB 结合性 非结合性 CB/STB 溶血性 50% 3.推断黄疸病因 溶血性黄疸：STB 342 mmol/L,2020/4/4,42,（二）尿胆红素测定,原理 血液结合胆红素浓度超过肾阈值 （34 mmol/L）时即可从尿液排出。 参考值 正常为阴性（定性） 临床意义 1.胆汁排泄受阻 肝外胆管阻
16、塞：胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等 肝内小胆管压力升高：门脉周围炎症、纤维化、 肝细胞肿胀等。 2.肝细胞损害：病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、 急性酒精肝炎。,2020/4/4,43,3.黄疸鉴别诊断 溶血性黄疸 - 肝细胞性黄疸 + 阻塞性黄疸 + Dubin-Johnson和Roter综合征 + Gilbert和Crigler-Najjar综合征 4.碱中毒时胆红素分泌增加,尿胆红素试验呈阳性 合并肾功能损害时尿胆红素呈阴性,2020/4/4,44,(三)尿胆原检查,酸 尿胆原+对二甲氨苯甲醛-醛化物 （Ehrlich） （紫红色） 定量：0.844.2 mmol/L/24h； 定性：阴性或弱
17、阳性,尿胆原,参考值,原理,2020/4/4,45,进食和尿液酸碱度： 餐后或碱性尿，尿胆原稍增加； 酸性尿则减少。,尿胆原,影响因素,2020/4/4,46,1. 尿胆原增多见于： (1)肝细胞受损 病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、某些 门脉性肝硬化 肝细胞重新摄取尿胆原 进入体循环，尿胆原 (2)红细胞及红细胞前体细胞破坏增加： 溶血性贫血、巨幼细胞贫血，肠肝循环 尿胆原排出,临床意义,2020/4/4,47,(3)内出血：胆红素生成增加，尿胆原排出增加； 肝淤血：胆汁中尿胆原转运及再分泌受影响， 进入血中的尿胆原增加。 (4)其他:肠梗阻、便秘，排泄下降，重吸收增多。,尿胆原,2020/4
18、/4,48,2. 尿胆原减少或缺如： （1）胆道梗阻：胆石症、胆管肿瘤、胰头 癌、Vater壶腹癌等，不 完全性梗阻则减少，完全 性梗阻则缺如。 （2）重症肝炎、肝坏死等：代谢下降，尿 胆原减少,尿胆原,2020/4/4,49,（3）新生儿及长期服用抗生素：细菌缺乏 或受药物抑制，尿胆原生成减少 P361表4-6-1正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果,尿胆原,2020/4/4,50,胆汁酸是胆汁的主要成分之一 胆汁酸的作用： 乳化脂肪，促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的消化吸收，维持胆汁中胆固醇的溶解状态。 胆汁酸的合成部位：肝细胞 胆汁酸的排泄：肠肝循环 胆汁酸的正常参考值： 总胆汁酸 0
19、10 mmol/L,（四）胆汁酸代谢检测,胆汁酸,2020/4/4,51,增高见于： （1）肝细胞损害：急、慢性肝炎，肝 硬化，肝癌，乙醇肝，中毒性肝病。 （2）胆道梗阻 （3）门脉分流 （4）进食后可一过性增高,临床意义,2020/4/4,52,肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白约占 肝总蛋白量的2/3。 （1）诊断肝细胞损害的酶： 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 醛缩酶 乳酸脱氢酶（LDH） （2）肝脏合成的酶：如凝血酶 （3）诊断胆道有无梗阻的酶（由肝胆系统排泄的酶） 碱性磷酸酶（ALP） -谷氨酰转肽酶(GGT/ -GT),（五）血清酶及同工酶检测,2020
20、/4/4,53,（4）与肝纤维组织增生有关的酶： 单胺氧化酶（MAO） 血清脯氨酸羟化酶（PH） 血清型前胶原肽（PP） 透明质酸（HA） (5)同功酶: 具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，又称同工异构酶。 同功酶的检测可提高酶学检查对肝胆系统疾病的诊断及鉴别诊断的特异性。,2020/4/4,54,主要存在于肝细胞质， 半衰期：47小时 肝内酶活性比血清中高100倍， 是最敏感的肝损害指标。,丙氨酸氨基转移酶 （ALT）,2020/4/4,55,主要存在于肝细胞质与线粒体内 半衰期：17小时， 肝细胞质（ASTs：20%） 肝细胞线粒体（ASTm：80%），
21、 肝细胞大量坏死时，血清AST明显升高。,天门冬氨酸氨基转移酶 （AST）,2020/4/4,56,参考值,ALT： 1040U/L(速率法37) AST：1040U/L(速率法37） ALT/AST 1(血清) 转氨酶检查是肝功能试验最敏感的指标之一， 肝细胞受损，膜通透性增加，ALT漏出率为65%，AST为4%。,转氨酶,临床意义,2020/4/4,57,1.急性病毒性肝炎：升高阳性率达80%-100%. （1）早期、潜伏期即升高，可达500U， ALT/AST1，病毒感染后12周，达高 峰，35周逐渐下降，ALT/AST逐渐恢 复正常。 （2）急性重症肝炎，初期转氨酶升高，以 AST升高
22、显著。,转氨酶,2020/4/4,58,（3）“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死， 预后不佳。 （4）急性肝炎恢复期，如转氨酶不能降至正常 或再上升，提示转为慢性。 ( 转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程 度无关）,转氨酶,2020/4/4,59,2.慢性病毒性肝炎： (1) 转氨酶轻度上升（100200U）或正常， ALT/AST1。 （2）若ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期 可能。 3.肝硬化 ： （1）代偿期转氨酶可正常 （2）肝硬化失代偿期转氨酶轻、中度升高，（3）终末期肝硬化转氨酶正常或降低,转氨酶,2020/4/4,60,4.酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝 癌等非病毒
23、性肝病： 转氨酶轻度升高或正常，AST ALT，酒精性肝病AST显著升高，ALT可正常（与酒精具有线粒体毒性及酒精抑制吡哆醛活性有关） 5.肝内、外胆汁淤积:转氨酶正常或轻度升高。,转氨酶,2020/4/4,61,6.急性心肌梗死：68小时，AST升高，1824 小时达高峰，45天后恢 复。若再次增高提示梗死 范围扩大或新的梗死发生。 7.其他：骨骼肌疾病（皮肌炎、进行性肌萎 缩）、肺梗死、肾梗死、胰梗死、 休克、传染性单核细胞增多症，轻 度升高（50200U/L）。,转氨酶,2020/4/4,62,血清碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶测定,ALP是一种磷酸单酯水解酶，水解磷酸单酯磷酸 主要分布
24、：肝脏、骨骼、肾、小肠、胎盘 排出途径：经胆小肠 参考值 磷酸对硝基苯酚速率法（37）： 成人 40150U/L,2020/4/4,63,1、生理性增高：新生儿、儿童、妊娠期（胎盘分泌） 2、病理增高： （1）肝内或肝外阻塞性黄疸： A、胆管内压，微绒毛生成 B、胆汁排泄受阻返流入血 （2）肝内占位：原发性肝癌压迫，酶返流入血 （3）急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化：轻度升高 （4）骨骼疾病：纤维性骨炎、骨软化症、成骨细胞瘤、 佝偻病、骨折愈合期等。,临床意义,2020/4/4,64,3、ALP与转氨酶联合检测对黄疸的鉴别,黄疸 ALP 胆红素 转氨酶 胆汁淤积性 肝细胞性 正常或 原发性肝Ca 正
25、常 正常或稍高,碱性磷酸酶,2020/4/4,65,碱性磷酸酶同工酶测定,种类（六种）（ ALP1 、ALP2 、ALP3、ALP4、 ALP5、ALP6 ） 参考值 （1）正常人血清以ALP2为主，占总ALP的90%。 （2）发育中儿童ALP3增多，占总ALP的60%以 上。 （3）妊娠晚期ALP4增多，占总ALP的40%至65%。 （4）血型为B型和O型者可有微量ALP5。,2020/4/4,66,（1）胆汁淤积性黄疸，尤其是癌性梗阻时， 100%出现ALP1，且ALP1ALP2。 （2）急性肝炎时， ALP2明显增加，ALP1 轻度增加，且ALP1ALP2。 （3）80%以上肝硬化， A
26、LP5明显增加，可 达总ALP40%以上，不出现ALP1。,临床意义,2020/4/4,67,血清-谷氨酰转移酶(GGT/ -GT)及其同工酶,体内分布：肝、肾、胰、脾等 合 成：主要在肝细胞线粒体合成，移至肝 细胞膜（毛细胆管侧） 血清主要来源：肝脏 参考值：-谷氨酰-3-羧基-对硝基胺法（37） 男性：1150 U/L 女性：732 U/L,2020/4/4,68,1. 原发性或转移肝癌： GGT明显升高，阳性率60%-90%，缺乏特异性。 原因：（1）胆汁淤积诱发肝细胞产生 （2）癌细胞逆分化生成同功酶增多 2. 阻塞性黄疸： 肝内、外阻塞：GGT升高，升高与阻塞程度 成正比。 原因：合
27、成亢进、排泄障碍逆流入血。,GGT,临床意义,2020/4/4,69,3. 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化： 急性肝炎，中度升高。 慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常， 若GGT 持续升高，提示病变活动或病情恶化。 4. 急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎： 明显或中度升高(300 1000 U/L)， 酗酒者,当戒酒后GGT可随之下降。 5.其他 ：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、 前列腺肿瘤等GGT可轻度增高。,2020/4/4,70,有三种，缺乏理想方法测定。-GT2 对肝癌的敏感性与特异性均较高， 在AFP阴性肝癌中其阳性率为86.4%， 若与AFP联合检测使肝癌诊断正确率 达94.4%。,-GT
28、 同工酶,2020/4/4,71,（六）血清肝纤维化标志物的检查,单胺氧化酶（MAO） 脯氨酸羟化酶(PH) 型前胶原肽(PP),2020/4/4,72,单胺氧化酶（MAO）,为含铜的酶。催化单胺氧化脱氨反应。肝中的MAO源于线粒体。 血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关。 参考值：速率法（37） 03U/L 临床意义：肝病 ： 1.急性肝病正常或增高 2.慢性肝病不同程度升高 3.重症肝病、肝癌伴硬化升高。 肝外病变：慢性心衰、糖尿病、甲亢等。,2020/4/4,73,脯氨酸羟化酶(PH),为胶原纤维合成酶 升高原因：1.肝细胞坏死释放增多 2.乙醇代谢产物刺激产生。 3.淤血低氧刺激产
29、生。 临床意义:1.肝硬化、慢性肝病增多。 2.原发性肝癌伴肝硬化、肝转 移癌增多。,2020/4/4,74,型前胶原氨基末端肽(PP),为胶原合成酶 升高原因：1.肝细胞生成增多 2.Kupffer细胞参与生成 3.肝窦内皮细胞（Ito细胞）转 变为成纤维细胞、肌源性成 纤维细胞 临床意义：1.肝炎、肝硬化 升高。 2.用药监护及预后判断 。,2020/4/4,75,了解常见肝脏病检测指标变化特点， 对各种肝脏疾病的诊断及鉴别诊断、 病程监控及预后判断有一定意义。,意义,常见肝脏病检测指标变化特点,2020/4/4,76,急性肝损伤,定义：在较短时间内迅速发生的肝细胞 损伤。 病因：急性病毒
30、性肝炎、急性缺血性肝 损伤、急性毒性肝损伤,2020/4/4,77,1.ALT、AST明显升高，数倍至100倍以上 2.血清胆红素升高以结合胆红素为主 3.ALP升高，但一般小于参考值上限的3倍。 4.急性缺血性肝损伤、急性毒性肝损伤可有蛋白质代谢变化。 5.儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸。 6.转氨酶活性与肝损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。,特点,2020/4/4,78,慢性肝损伤,定义：在较长时间内（ 6个月）肝细胞发生 持续性损伤。 病因：慢性病毒性肝炎、慢性酒精性肝炎、 自身免疫性肝炎、Wilson病、血色素 沉着症、原发性胆汁性肝硬化、原发 性硬化性胆管炎等。,2020/4
31、/4,79,1.转氨酶活性轻度升高，在参考值上限4倍以下，甚至正常，多数ALT AST，慢性酒精性肝炎AST ALT，肝硬化时， ALT可正常， AST升高。 2.如果病毒血清标志物为阴性，且血清ALT长期轻度升高，应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。,特点,2020/4/4,80,肝硬化,慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，从而导致肝硬 化。,2020/4/4,81,肝硬化时， 血清AST ALT，血小板减少，PT 延长，清蛋白合成减少、球蛋白增加，评价肝纤维化的指标目前主要有单胺氧化酶（MAO）、血清脯氨酸羟化酶（PH）、血清型前胶原肽（PP）、透明质酸（HA）。,
32、特点,2020/4/4,82,甲型（HA） 、 乙型（H）、丙型（H） 丁型（HD） 、戊型（HE） 、庚型（HG） 输血传播病毒肝炎（TTV）,病毒性肝炎类型（型）,病毒性肝炎标志物检测（p456）,2020/4/4,83,2020/4/4,84,HBV-DNA105copies/mL,ALT正常值，无需治疗，定期复查。 HBV-DNA105copies/mL,ALT 2倍正常值，无需治疗，定期复查。 HBV-DNA105copies/mL,ALT 2倍正常值，需抗病毒治疗。,HBeAg(+),抗病毒治疗,2020/4/4,84,2020/4/4,85,HBV-DNA104copies/mL
33、,ALT正常值，无需治疗，定期复查。 HBV-DNA104copies/mL,ALT 2倍正常值，无需治疗，定期复查。 HBV-DNA104copies/mL,ALT 2倍正常值，需抗病毒治疗。,HBeAg(),抗病毒治疗,2020/4/4,85,对于持续HBV-DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，应考虑给予抗病毒治疗：,ALT 正常值且年龄40岁 ALT持续正常但年龄40岁，应密切随访，最好进行肝活检。 动态观察发现有疾病进展的证据，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。,抗病毒治疗,2020/4/4,86,2020/4/4,87,抗病毒治疗药物,拉米夫定、阿德福韦酯、替
34、比夫定、恩替卡韦,2020/4/4,87,2020/4/4,88,肝癌标志物的检查（p418）,甲胎蛋白（AFP）是胎儿早期由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，出生后， AFP合成很快受到抑制，当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时，有关基因重新被激活，使原来已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成AFP，致血中AFP含量升高。 参考值：放免法 成人 25g/L,甲胎蛋白,2020/4/4,89,原发性肝癌：AFP300 g/L，增高率 67.8%74.4%，约18%原发性肝癌者AFP 为阴性。 2. 生殖腺胚胎肿瘤（睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤 等）、胃癌，胰腺癌， AFP也升高。 3.病毒性肝炎、肝
35、硬化时， AFP不同程度的 升高，通常300g/L 。 4.孕妇：3-4个月后，7-8月达高峰，但多 400g/L，分娩后3周恢复正常。 5.胎儿神经管畸形、双胎、先兆流产等会使 孕妇血液和羊水中AFP升高。,甲胎蛋白,临床意义,2020/4/4,90,1. 健康体检：ALT、AST、 A/G -GT、肝炎病 毒标志物。 2. 黄疸鉴别：STB,结合胆红素，尿胆红素，尿 胆原，ALT、ALP、GGT、LP-X、肝炎 病毒标志物。 3. 肝细胞损害：ALT、AST、ALP、 -GT、血清 总蛋白、A/G、肝炎病毒标志物等。,选择原则,常见肝脏病检查项目的选择与应用,2020/4/4,91,4.
36、原发性肝细胞癌：ALT、AST、 STB,结合胆红素、 AFP、GGT、ALP。 5. 怀疑肝纤维化或肝硬化: ALT、AST 、STB、A/G 血清蛋白电泳、单胺氧 化酶（MAO）、脯氨酸 羟化酶(PH)、型前 胶原肽(PP)。,2020/4/4,92,1.肝功能正常，不能否定肝脏疾病的存在 2.肝功能异常不能肯定为肝胆疾病引起 3.肝功能异常与组织病理变化可不一致性,肝功能试验的局限性,2020/4/4,93,病例1,患者，男性，36岁，因反复右上腹痛伴发热、黄疸3天入院。 体格检查: 巩膜轻度黄染, 右上腹压痛，murphys (+) 实验室检查： 肝功能：A:40/L, G:30/L,
37、 STP:70/L STB: 80 mmol/L, CB:60 mmol/L, UCB:20 mmol/L, 尿胆红素 GGT:300U/L, ALP:220U/L ALT:80U/L , AST:45U/L,2020/4/4,94,问题： 1.诊断 2.进一步做什么检查对其诊断最 有意义？ 、,2020/4/4,94,2020/4/4,95,B超,CT,ERCP,EST,2020/4/4,96,病例2： 李某，男，55岁，工人。因反复乏力，纳差，腹胀5年，肝区痛，消瘦2月入院。自诉近5年来反复出现乏力、纳差、腹胀、皮肤发黄，曾在当地医院治疗好转。近2个月来出现肝区胀痛，消瘦约5Kg。过去史：
38、有乙肝病史。个人史：长期酗洒。体查：T37.1，P86次/分，R20次/分，BP100/65Hmg。慢性消瘦面容，皮肤、巩膜中度黄染，胸前见数颗蜘蛛痣，有肝掌，浅表淋巴结未触及，双侧乳房发育，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆，呈蛙腹，胸式呼吸为主，腹壁静脉曲张。,2020/4/4,97,全腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，质硬，表面结节性，有压痛，脾肋下2cm触及，质中，无压痛，肝上界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。 辅检：WBC：3.2109/L， Hb 75g/L， BPC 50109/L。 肝功能：A:1
39、6/L, G:40/L, STP:56/L STB: 85 mmol/L, CB:40 mmol/L, UCB:45 mmol/L, 尿胆红素 GGT:43/L, ALP:156U/L ALT:88U/L , AST:136U/L HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+), HBeAb(-),HBcAb(+),2020/4/4,98,问题： 1.诊断 2.进一步做什么检查对其诊断最 有意义？ 、,2020/4/4,99,主要参考资料,诊断学第八版， 全国规划教材， 万学红主编， 人民卫生出版社， 2013年 诊断学医学英文原版改编双语教材， 吕卓人 主编， 科学出版社， 2006年 德高文诊断性检查第七版， RICHARD L. DE Gowen 主编， 科学出版社， 2001年 内科学第八版， 全国规划教材，叶任高 主编， 人民卫生出版社， 2013年,
