1、手部感染手部感染 病原体的变化：病原体的变化：金葡菌金葡菌 89 -34 G（）维持于（）维持于6-11 混合感染混合感染 8 -39 罕见病原体罕见病原体 途径：途径：局部微小创伤局部微小创伤 开放伤口清创不及时开放伤口清创不及时 或不彻底或不彻底 血源性传播血源性传播-少见少见 致病因素致病因素治疗原则治疗原则 非手术治疗原则非手术治疗原则 固定、抬高患肢 理疗 超短波和热透，激光等全身抗生素 感染早期非常必要局部药物治疗 感染早期 鱼石脂软膏 三圣散、金黄散手术治疗原则 指征 脓肿形成 肿胀严重 脓性指头炎 切口选择 充分、彻底引流图3手部普通细菌感染手部普通细菌感染 蜂窝织炎 肿胀,红
2、斑,向上发展的淋巴管炎 无脓肿,无波动感 Strep.Pyogenes 肢体抬高,制动,抗生素甲沟炎或甲旁脓肿 非常常见 厌氧菌,需氧菌混合感染 抬高患肢,抗生素 切开引流,切除近侧指甲 慢性 考虑NTM,TB,真菌 并发症 骨髓炎脓性指头炎 末节指腹脓肿金葡菌 抗生素 远端纵行切开侧方纵行切开 切断纤维隔 开放引流 并发症 骨髓炎 窦道 指体坏死 屈肌腱鞘炎 DIP关节化脓性关节炎 脓性指头炎化脓性腱鞘炎 刺伤或割伤 Kanavel四联症 压痛被动牵拉痛 手指屈曲位指体腊肠样肿胀 链球菌，金葡菌 革兰氏阴性细菌占 20%早期诊断,及时切开 抗生素（兼顾革兰氏阳性和阴性）(灌注冲洗)伤口开放,
3、延期关闭 48h后主动活动患指化脓性腱鞘炎手部间隙感染鱼际间隙鱼际间隙掌中间隙掌中间隙鱼际肌间隙感染 早期抗感染治疗 脓肿形成-切开引流 掌背侧交通 需要掌背侧联合切口掌中间隙感染 穿刺伤或邻近感染继发 掌心凹陷消失 检查有无累及其他间隙疱疹性甲沟炎 好发人群：医务人员 2-20 天潜伏期 疼痛,红斑,水疱,结痂 周后愈合;平均病程天 保守治疗 外科干预可能导致重叠感染 复发 咬伤 狗咬伤70%猫咬伤10%人咬伤15%(有毒生物)破伤风(&狂犬病)链球菌，葡萄球菌，巴斯德杆菌 抗生素，代头孢 清创引流，延期缝合 咬 伤手部特殊细菌感染分枝杆菌（NTM TB）真菌诺卡氏菌分枝杆菌感染海分枝杆菌海
4、分枝杆菌 堪萨斯堪萨斯鸟鸟-胞内胞内龟龟-脓肿等脓肿等结核结核 -TB临床表现相似慢性肉芽肿性炎症致病机理不同 TB 血源性传播 NTM 外伤接种NTM分枝杆菌(特征)分枝杆菌属 需氧、抗酸杆菌、DNA g+c 含量高独特的细胞壁、生长相对缓慢（2组）快生长组(可见菌落 5 days)涂片抗酸染色涂片抗酸染色分类（四大类）分类（四大类）结核杆菌复合体结核杆菌复合体慢生长非结核分枝杆菌慢生长非结核分枝杆菌(NTM/MOTT)快生长分枝杆菌快生长分枝杆菌麻风分枝杆菌麻风分枝杆菌分组分组类型类型常见菌种常见菌种I需光产色型需光产色型堪萨斯分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌 海分枝杆菌海分枝杆菌II不需光产色型不
5、需光产色型傫疠分枝杆菌傫疠分枝杆菌III不产色素型不产色素型鸟鸟-胞内分枝杆菌胞内分枝杆菌 溃疡分枝杆菌溃疡分枝杆菌IV快速生长型快速生长型偶发分枝杆菌偶发分枝杆菌 龟龟-脓肿分枝杆菌脓肿分枝杆菌RUNYON 分型分型非结核分枝杆菌感染 最常导致最常导致手部慢性特殊感染手部慢性特殊感染海分枝杆菌海分枝杆菌 广泛存在于咸，淡水资广泛存在于咸，淡水资源，鱼缸源，鱼缸,游泳池；沿海地区多发。游泳池；沿海地区多发。堪萨斯堪萨斯鸟鸟-胞内胞内龟龟-脓肿等脓肿等背背 景景 近近2020年来结核和非结核分枝杆菌（年来结核和非结核分枝杆菌（NTMNTM）疾病呈上升趋势疾病呈上升趋势 NTMNTM疾病在国际上受
6、到关注，疾病在国际上受到关注，NTMNTM尤其海尤其海 分枝杆菌是导致手部感染的重要病原体分枝杆菌是导致手部感染的重要病原体 国内相关研究起步较晚，经培养证实的国内相关研究起步较晚，经培养证实的 手部分枝杆菌只有零星报道手部分枝杆菌只有零星报道国外研究现状 美国疾病控制中心数据美国疾病控制中心数据 手部手部NTM感染感染 手部结核感染手部结核感染 NTM感染中海分支杆菌（感染中海分支杆菌（49）堪萨斯、龟、鸟堪萨斯、龟、鸟-胞内分支杆菌等胞内分支杆菌等 药物敏感性研究：药物敏感性研究：NTM对多数经典抗痨药物耐药，对大环对多数经典抗痨药物耐药，对大环内酯和喹诺酮类等非经典抗痨药物敏感内酯和喹诺
7、酮类等非经典抗痨药物敏感 临床治疗临床治疗:临床应用新型抗分支杆菌药物治疗手部临床应用新型抗分支杆菌药物治疗手部分支杆菌感染已经取得了可靠的效果分支杆菌感染已经取得了可靠的效果国外研究现状国内研究现状国内研究现状 2000年国内首次报道第一例海分枝杆菌感年国内首次报道第一例海分枝杆菌感染染 Runyon型分枝杆菌引起的院内感染较多型分枝杆菌引起的院内感染较多见见 病因学的研究处于空白状态病因学的研究处于空白状态临床经验性治疗以抗结核治疗为主临床经验性治疗以抗结核治疗为主国内研究现状国内研究现状流行病学特点流行病学特点好发人群：渔民好发人群：渔民诱因：鱼、虾、蟹诱因：鱼、虾、蟹原发病灶原发病灶继
8、发病灶继发病灶临床表现及临床表现及HurstHurst分型分型 I 型型-皮肤丘疹样损害皮肤丘疹样损害 II 型型-单个或多个皮下肉芽肿；或伴单个或多个皮下肉芽肿；或伴溃疡溃疡 III 型型-深部感染（累及腱鞘，滑膜，深部感染（累及腱鞘，滑膜，骨与关节）骨与关节）感染可经淋巴系统扩散特殊表现 腱鞘炎 CTS 滑膜炎 化脓性关节炎 骨髓炎病理特点病理特点诊诊 断断 临床特点临床特点 流行病学流行病学 病理病理 金标准金标准-分分枝枝杆菌培养杆菌培养（3037 37）鉴别诊断鉴别诊断 结核结核 类风关类风关 普通感染普通感染 肿瘤肿瘤 痛风痛风治疗治疗 I 型型-观察观察,自限性，抗分自限性，抗分
9、枝枝杆菌杆菌治疗治疗 1-2个月个月 II 型型-手术手术,抗分抗分枝枝杆菌治疗杆菌治疗 1-2个月个月 III 型型-手术，抗分手术，抗分枝枝杆菌治疗杆菌治疗 2-6个月个月1.Mycobacterium marinum 最常导致手部感染，以皮肤多见 深部广泛感染 适宜生长温度28-32 “游泳池肉芽肿”、“鱼缸肉芽肿”Runyon group I 推荐治疗药物：经典药物：利福平/乙胺丁醇 新型药物：单用克拉霉素或阿齐霉素 疗程根据病情2-4个月不等。1.Mycobacterium marinum2.Mycobacterium avium-intracelluare complex 属机会致
10、病菌 ADIS 患者多见 无传染性 Runyon group III 对所有经典抗痨药物不敏感：异烟肼，PAS无效2.Mycobacterium avium-intracelluare complex 推荐治疗药物：阿奇霉素0.5 qd 或克拉霉素0.5 bid 利福布丁0.3-0.6 qd 环丙沙星0.75 bid 阿米卡星7.5-10mg/kg qd 疗程大于6个月3.Mycobacterium kansasii 与结核相似，深部组织感染 机会致病菌 Runyon group I(见光产色)对经典抗痨药物敏感 INH 0.3 qd RFP 0.45qd EMB15mg/kg qd4.Myc
11、obacterium fortuitum complex 手部慢性脓肿 对消毒剂耐受，广泛存在于水源 （无菌术后，属于院内感染)国内曾报道2起院内爆发流行 耐药现象普遍 快生长(Runyon group IV)4.Mycobacterium,chelonae/abscessus and fortuitum complex 手部慢性脓肿 对消毒剂耐受，广泛存在于水源 （无菌术后，属于院内感染)国内曾报道2起院内爆发流行 耐药现象普遍 快生长(Runyon group IV)推荐药物：CXT(头孢西丁)CTM/ATM(克拉/阿齐)LVFX(左氧氟沙星)AMK(阿米卡星)CIP(环丙沙星)4.Myc
12、obacterium fortuitum complex4.Mycobacterium,chelonae/abscessus and fortuitum complex 手部慢性脓肿 对消毒剂耐受，广泛存在于水源 （无菌术后，属于院内感染)国内曾报道2起院内爆发流行 耐药现象普遍 快生长(Runyon group IV)5.Mycobacterium ulceranns 33不生长 Buruli ulcer 感染局限于真皮下层 国内少见 推荐药物：RFP、AMK 或EMB 、SMZco手部慢性特殊感染的病因学及诊治的研究 共收治48例手部慢性特殊感染手部慢性特殊感染病例 男29例，女19例，年
13、龄17-77岁。平均46.9岁，患者均来自上海及浙江沿海地区。无明确的结核病史或肺部X线表现 职业：渔民19例，海产品个体户7人，家庭妇女8人，农民7人，其他职业7人。一般资料有明确诱因的29/48(60.4%）激素治疗史：21/48(43.7%)其它实验室检查：血常规检查，白细胞均在正常范围血沉轻度升高(少数)肝功能异常者7例，糖尿病患者4例第一部分第一部分病因学检测无菌取术中组织标本3份无菌操作匀浆处理涂片抗酸染色涂片抗酸染色1000镜下找抗酸杆菌离心取沉淀真菌培养真菌培养（沙氏培养基）（沙氏培养基）脓液标本需2%NaOH处理20min分分枝枝杆菌培养杆菌培养（酸罗氏培养基）（酸罗氏培养基
14、）（BACTEC液体培养基）液体培养基）/普通培养基普通培养基35生化鉴定分型分子生物学鉴定分型细菌检查结果（培养）细菌检查结果（培养）涂片找抗酸杆菌：涂片找抗酸杆菌：3 3例阳性，例阳性，2 2例可疑检出率例可疑检出率5 5/4848（10.4%10.4%）分分枝枝杆菌培养阳性率：杆菌培养阳性率：1717/4848（35.4%35.4%）普通细菌培养：普通细菌培养：1 1例表皮葡萄球菌例表皮葡萄球菌1 1例木糖氧化产碱杆菌例木糖氧化产碱杆菌 （均为混合感染）（均为混合感染）1 1例星型诺卡氏菌例星型诺卡氏菌(2.1%)(2.1%)真菌培养：全部阴性真菌培养：全部阴性12354图1，为鸟分枝杆
15、菌，图2为结核，图3为偶发分枝杆菌，图4为不产色分枝杆菌，图5为海分枝杆菌。细菌培养鉴定分型结果细菌培养鉴定分型结果结结 论论 排除了普通细菌和真菌排除了普通细菌和真菌 诺卡氏菌仅诺卡氏菌仅1 1例阳性，所占比例稀少例阳性，所占比例稀少 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 结核分结核分枝枝杆菌，杆菌，海分海分枝枝杆菌是沿海地区手部慢性特殊感染杆菌是沿海地区手部慢性特殊感染 的重要病原体的重要病原体讨讨 论论 培养阳性率低下？培养阳性率低下？肺外标本含菌量低肺外标本含菌量低 培养温度培养温度 术前抗生素术前抗生素 组织标本的处理组织标本的处理 讨讨 论论 分枝杆菌培养阴性病例分枝杆菌培养阴性病例 临床
16、、病理和流行病学符合临床、病理和流行病学符合 抗分枝杆菌治疗有效抗分枝杆菌治疗有效 不能排除不能排除NTM感染感染第二部分第二部分PCRPCR结合测序技术直接检测病灶中结合测序技术直接检测病灶中分分枝枝杆菌的初步研究杆菌的初步研究材料与方法材料与方法：标本收集：标本收集：2727例为分例为分枝枝杆菌培养阴性杆菌培养阴性 1010例分例分枝枝杆菌培养阳性杆菌培养阳性 正常滑膜组织正常滑膜组织2020份份病变标本与正常组病变标本与正常组织同时处理织同时处理液氮研磨至组织呈粉末状液氮研磨至组织呈粉末状CTAB法抽提法抽提DNA以抽提组织以抽提组织DNA为模板为模板扩增扩增-actin基因基因通用引物
17、扩增通用引物扩增Nested-PCR目的片段回收目的片段回收DNA纯化纯化测序测序BLAST实验步骤实验步骤10株分枝杆菌标准菌株的株分枝杆菌标准菌株的PCR电泳结果电泳结果A 堪萨斯堪萨斯B 瘰疠瘰疠C 偶发偶发D 土地土地E 海海F 鸟鸟G 胞内胞内H 龟龟I 结核结核J 耻垢耻垢 A B C D E F G H I J ladder20001000750500250100实验结果实验结果 Ladder 10ng,1ng,100pg,10pg,1pg，100fg，10fg/l实验结果实验结果PCR检测标准菌株敏感性实验检测标准菌株敏感性实验 ladder N+b N 标标1b 标标1 标标
18、2通用引物扩增产物凝胶电泳通用引物扩增产物凝胶电泳500bpNestNest引物扩增引物扩增 1 2 3 4 5 6195bp海分枝杆菌的测序结果海分枝杆菌的测序结果2727例培养及涂片均阴性的标本例培养及涂片均阴性的标本中中:Nested-PCR:Nested-PCR扩增阳性扩增阳性1414例，其中例，其中9 9例例海分枝杆菌，堪萨斯海分枝杆菌，堪萨斯2 2例，龟脓肿例，龟脓肿1 1例，例，鸟鸟1 1例，结核例，结核1 1例。例。1010例分枝杆菌培养阳性标本中，例分枝杆菌培养阳性标本中，PCRPCR扩扩增增9 9例阳性。其测序结果与生化分型完例阳性。其测序结果与生化分型完全一致。全一致。实
19、验结果实验结果Nested-PCRNested-PCR检测阳性的结果当中，各检测阳性的结果当中，各分枝杆菌所占比例示意图：分枝杆菌所占比例示意图：细菌培养和细菌培养和PCRPCR联合检测分枝杆菌阳性率示意图联合检测分枝杆菌阳性率示意图结结 论论 NTM NTM是主要病原体是主要病原体 分子生物学检测敏感性分子生物学检测敏感性62.2%62.2%，远远，远远 大于培养大于培养35.4%35.4%分子生物学手段缩短诊断时间，对于分子生物学手段缩短诊断时间，对于 早期指导临床治疗具有重要意义早期指导临床治疗具有重要意义分枝杆菌的病理诊断 NTM 非干酪样肉芽肿 TB 典型干酪样肉芽肿 缺乏特异性 临
20、床误导病理表现病理表现培养结果生化分型培养结果生化分型1结核性肉芽肿结核性肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌2结核样肉芽肿结核样肉芽肿偶发分支杆菌偶发分支杆菌3结核性肉芽肿结核性肉芽肿鸟分支杆菌鸟分支杆菌4慢性化脓性炎慢性化脓性炎海分支杆菌海分支杆菌5慢性肉芽肿慢性肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌6结核性肉芽肿结核性肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌7结核样肉芽肿结核样肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌8慢性肉芽肿慢性肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌9慢性坏死性肉芽肿慢性坏死性肉芽肿结核分枝杆菌结核分枝杆菌10慢性非特异炎慢性非特异炎海分支杆菌海分支杆菌11结核样肉芽肿结核样肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌12结核样肉芽肿结核样肉芽肿
21、海分支杆菌海分支杆菌13慢性肉芽肿慢性肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌14结核样肉芽肿结核样肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌15慢性肉芽肿慢性肉芽肿海分支杆菌海分支杆菌16慢性肉芽肿慢性肉芽肿不产色分支杆菌不产色分支杆菌17非特异炎症非特异炎症海分支杆菌海分支杆菌18慢性肉芽肿慢性肉芽肿星型诺卡氏菌星型诺卡氏菌讨论 海分枝杆菌疾病早期常表现为非特异性炎症 结核性肉芽肿也可以出现在NTM疾病 结核表现趋向不典型 病理表现存在交叉现象 应尽量寻找细菌学证据治 疗 保守治疗 轻症患者 疗程6-12个月 外科清创 缩短病程 术后化疗时间2-4个月 病灶清除手术的适应症 保守治疗无效 深部组织受累并影响功能 脓肿形
22、成治 疗 经典药物：利福平、乙胺丁醇经典药物：利福平、乙胺丁醇 新型抗分支杆菌药物：大环内酯新型抗分支杆菌药物：大环内酯与喹诺酮类（减轻肝肾毒性）与喹诺酮类（减轻肝肾毒性）阿齐霉素阿齐霉素 环丙沙星；克拉霉素环丙沙星；克拉霉素 左氧氟沙星左氧氟沙星经验性用药推荐治疗方案 早期病灶清除手术 术中局部应用敏感抗生素 术后抗分枝杆菌治疗2-6个月 激光理疗病灶清除病灶清除治疗治疗预预 后后 病程长病程长 复发倾向复发倾向 激素的影响激素的影响 平均治愈时间 2.5个月 复发率 9%功能影响预预 后后结结 核核 相对罕见（发展中国家发达国家）肺外结核1%最初表现滑膜炎或骨质破坏 活检，抗酸染色，分支杆菌培养 干酪样肉芽肿,米粒体真菌感染 罕见 免疫缺陷患者 病史和真菌培养 清创全身使用抗真菌药物诺卡菌属 罕见 广泛分布于自然界 上肢远端的皮肤淋巴管炎 普通培养基 头孢曲松、阿米卡星、环丙沙星、SMZco
