1、肠内营养实施与监测,内容提纲,肠内营养实施简介 肠内营养实施方法 肠内营养并发症监测,肠内营养定义与优点,定 义 肠内营养 (Enteral Nutrition, EN)，经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,优 点 符合生理过程,营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分 肝脏解毒，有利内脏蛋白合成和代谢调节 增加肠道粘膜抵抗力，预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 食物直接刺激,促进肠蠕动 促进胃肠道激素释放吸收,有利于粘膜营养吸收 减少肠道细菌易位，降低脓毒症、MODS发生,费用相对较低 无严重的并发症,肠内营养的适应症与禁忌症,肠内营养实施的原则,原则 If the g
2、ut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养 中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道,肠内营养实施的难点,需要更多时间达到目标 与消化道功能状况有关 肠道 运动功能 的限制 肠道 消化功能 的限制 肠道 吸收功能 的限制,内容提纲,肠内营养实施简介 肠内营养实施方法 肠内营养并发症监测,1. 营养支持的途径,1. 营养支持的途径-EN/PN选择,老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2
3、015年12月第34卷第12期,1. 营养支持的途径-EN/PN调整,老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期,1. 营养支持的途径优化,老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期,条件允许，老年患者 肠内最佳营养途径 ONS,The Best,2. 肠内营养治疗可使老年患者获益,Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from
4、 malnutrition.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2) Ref: Milne AC, Potter J, Avenell A. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003288.,肠内营养显著改善老年患者的营养状况 与常规护理相比，含蛋白和热量的肠内营养显著增加老年患者体重，平均增加2.2% 与常规护理相比，出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况,2. 肠内营养减少老年患者并发症,相对于普通膳食，给予ONS的患者并发症显著下降（p=0.029）,3. 肠内营养缩短老年患者住院时间,2.
5、肠内营养实施管饲热能计算(1),Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2) Ref: Milne AC, Potter J, Avenell A. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003288.,每日所需热能计算 一般情况 危重病初期：2025kcal/kg.d 合成代谢恢复期(康复期）：2530
6、kcal/kg.d 特殊疾病如肝病的能量需求量增加，可以适当调整,老年人 可酌情2025 Kcal/kg/day 如未达该目标，应补充PN,2. 肠内营养实施管饲热能计算(2),Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2) Ref: Milne AC, Potter J, Avenell A. Cochrane Database Sys
7、t Rev 2002; CD003288.,提供能量成分 碳水化合物(50-60%) 4kcal/克（单糖10%） 蛋白质(10-15%) 4kcal/克（优质蛋白质） 脂肪(30-35%) 9 kcal/克（WHO 推荐：脂肪20-35%En，PUFA：6-11%，SFA10%） 药理营养素 液体 30 ml/kg /24 h,2. 肠内营养实施管饲蛋白计算(3),Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition.Cochr
8、ane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2) Ref: Milne AC, Potter J, Avenell A. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003288.,2. 肠内营养实施-ONS,对已存在或可能发生营养不良或具营养风险的老年患者， 在饮食基础上补充ONS，可以 增加热氮量摄入 有助减少肌肉流失，缓慢持续获得体重，改善营养状况 提高生活质量,中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识,2. 肠内营养实施-ONS,ONS的补充方法 视经口摄食量和营养不良严重程度而定 经口摄食很少，严重营养不良 全量补充：50-100ml
9、/1h 经口摄食量不足目标量的60%，中度营养不良 半量补充：50-100ml，三餐间隔每1-2h一次 经口摄食量尚可，轻度营养不良或有营养不良风险 少量补充：200-600 kcal/d，如200kcal，每日1-3次,2. 肠内营养实施-ONS,ONS能显著降低 住院老年危重病患者发生压疮的风险,一项多中心研究，纳入672例65岁以上住院老年危重病患者， 在饮食基础上，每天2次给予患者口服补充营养剂，每次200kcal，持续15天。,结果显示： 口服营养干预组病人能量和蛋白质摄入量高于未干预的对照组 发生压疮的相对风险显著低于对照组,3. EN管饲途径选择,3. EN管饲途径选择,经口摄食
10、不能满足 每日营养所需 且有肠道功能者 首选管饲,3. EN管饲途径选择,老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期,鼻胃管 (NGT),经皮内镜下胃造瘘术 （ PEG）,空肠喂养,最常用的肠内营养管饲途径 不耐受口服，或严重呛咳, 或完全EN,置管4周，或需长期置管营养 吞咽障碍的长期营养，PEG优于NGT,严重胃-食道返流、胃潴留或胃瘫者,3. EN管饲途径选择,老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期,鼻胃管 (NGT),优点：简单易行，操作方便 缺点：反流、误吸
11、、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高,3. EN管饲途径选择,老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期,经皮内镜胃造口管(PEG) 经皮内镜空肠造口管(PEJ),脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐） 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐） 任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）,3. EN管饲途径选择,老年医学科临床营
12、养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期,老年管饲患者的体位,管饲时头部抬高30-45度，可减少吸入性肺炎的发生（C） EN结束后30分钟内，仍需保持头部抬高30-45度体位,3. EN管饲途径选择,老年管饲患者 输注泵的使用,血糖波动大者，推荐使用输注泵（A） 危重患者、重大手术后患者在刚开始接受EN时，推荐用EN输注泵（C） 老年卧床患者推荐使用输注泵（D） 对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（D） 其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或空肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、家庭肠内营养（D）,内容提纲,肠内营养实
13、施简介 肠内营养实施方法 肠内营养并发症监测,肠内营养常见并发症,肠内营养并发症的预防监测,插管后导管位置监测 病人体位的监测 输入速率/浓度的监护 监测体重/体液水/电解质/氮平衡 输注管/容器护理清洁更换,胃肠道并发症-腹泻,腹 泻 是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。 重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状： 排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。 发热、腹痛、腹胀、脱水等。 肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。,腹泻原因 与营养治疗具体操作相关 与患者有关 与医生有关,胃肠道并发症-腹泻,与操作相关的腹泻 三 度,胃肠道并发症-
14、腹泻,与操作相关的腹泻 污 染,胃肠道并发症-腹泻,与患者相关的腹泻,胃肠道并发症-腹泻,与处方相关的腹泻,益生元可有效调节肠道微生态，减少腹泻并发症,临床营养护理指南2011年 推荐使用含有益生元纤维素的肠内营养制剂治疗腹泻,可为肠道上皮细胞提供能量，维护肠道正常功能。 选择性增殖肠道内有益菌的生长、抑制有害菌繁殖，双相调节肠道微生态平衡，维护肠道屏障。,益生元在肠道内发酵产生 SCFA（短链脂肪酸）,胃肠道并发症-恶心呕吐,恶心、呕吐常因溶液注入速度过快或者量过大引起 对策 注意溶液输注的浓度、速度、容量和温度 应遵循 从低到高、由少到多、由慢到快、先增高浓度后提高容量的原则,胃肠道并发症
15、-腹胀,腹胀基于个体感受，差异较大 常因溶液注入速度过快或者量过大引起 也常见于菌群失衡的患者（菌群代谢异常，过多产气） 处理 积极预防菌群失衡（实施早期EN） 减慢输注速度，减少输注剂量,胃潴留的预防和处理,重症患者在鼻饲时应采取半卧位，最好抬高30-45 鼻饲第一个48h，应4h检测胃残留量（GRV） GRV500ml时，暂停肠内营养，尝试幽门后喂养 在EN开始及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h,便秘的预防和处理,增加食物纤维，尤其可溶性纤维摄入，以增加排便次数，排便量，从而达到改善便秘的效果 摄入充足的水分 早期肠内营养 药物,代谢并发症,高糖血症常见于高热量膳食、
16、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间 对策 4h6h查尿糖和酮体1次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，则改为12h检查1次或停止检查 如出现高糖血症应给予胰岛素治疗 选择合适的肠内营养制剂,能全力与仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂的配方比较,与仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂瑞代相比，能全力的胰岛素的用量更低一些,王小文等。含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养剂匀速滴入管饲对合并2型糖尿病的危重症患者血糖控制的效果。 中华普通外科杂志，2006，21（6）：461,胰岛素用量（U） P0.05,机械相关并发症,鼻喉部不适、糜烂、坏死，鼻中隔小脓肿 急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎 喉
17、部水肿 食管炎、食管溃疡和气管食管瘘 处 理 轻柔操作，依具体情况处理,管道堵塞的预防和处理,每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行 持续滴注时每4h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次 尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射 妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管 一旦发现堵管，及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸有条件时可将胰酶溶于NaHCO3、冲管 使用加温器 应用营养泵,感染并发症-吸入性肺炎,长期鼻饲病人常因误吸而致吸人性肺炎 下列措施已证明可降低误吸风险： 气管内插管ICU患者实施EN，均应抬高床头3045(C). 对高误吸风险或不能耐受胃内喂饲者，应改为连续输注方式提供EN(D). 有临床可行性时，可用药促进肠道运动，如促动力药(胃复安和红霉素)，或阿片类药拮抗剂(纳洛酮和爱莫维潘) (C). 考虑放置幽门下喂饲管以便提高喂饲水平(C). 考虑用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP风险(C). SCCM/ASPEN指南(2009),总 结,有营养不良或营养不良风险的老年患者，宜早进行营养支持 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养 EN符合正常生理途径，并发症少，相对价廉 因病人而宜选择不同的营养途径和配方 经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲 正确处理肠内营养并发症，增加病人耐受性，有助于营养达标,谢 谢,
