1、风 湿 热 Rheumatic Fever,广州医科大学附属第二医院 儿科 胡 湘,目的与要求:,1、了解风湿热的病因及病理过程。 2、掌握急性风湿热的临床表现、实验 室检查及诊断标准。 3、了解急性风湿热的鉴别诊断。 4、熟悉急性风湿热的治疗及预防。,概 述,风湿热(Rheumatic fever)是一种儿童常见的急性或慢性风湿性疾病，由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌(GAS)后发生，可累及全身结缔组织以及胶原纤维，可反复发作。 主要侵犯心脏和关节,偶可累及脑、皮肤、血管、胸膜、肺及肾脏等组织器官。,以心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结为主要临床表现。 心脏炎是多见且最严重的表现,急
2、性期发生充血性心力衰竭可危及患儿生命。 反复发作可致心脏瓣膜病变,即风湿性心瓣膜病,为永久性的不可逆的损伤。,概 述,风 湿 热,流行病学特点 病因及发病机制 病理改变 临床表现及实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 预防与预后,一、流行病学特点,发病率：22/10万,其中风湿性心脏病患病率为0.22,无性别差异。 发病年龄：515岁,3岁以下少见。 发病地区：落后地区发达地区。 发病季节：以寒冬、早春居多（寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素）。,二、病因及发病机制, 病因：,A组乙型溶血性链球(GAS)感染咽部后诱发的自身免疫反应。,二、病因,链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件 约感染后14周
3、后发生 极少数感染者发病：仅0.33 皮肤及其他部位GAS感染不会引起风湿热 与遗传背景相关,风 湿 热,链球菌直接感染？,体液免疫,细胞免疫,遗传易感性,（ 二）发病机制,荚膜：透明质酸酶,细胞壁：M蛋白、M相关蛋白,N-乙酰葡糖胺、鼠李糖,细胞膜：蛋白、脂质、糖,关节,心肌,心内膜,下丘脑/尾核,心肌,A组乙型链球菌,（二）发病机制,分子基础交叉抗原,自身 抗原,循环免疫复合物,人体关节滑膜、心肌、心瓣膜,炎性病变,抗链球菌抗体,补体参与,（二）发病机制（体液免疫）,（二）发病机制（细胞免疫）,淋巴细胞增殖、T细胞对心肌的细胞毒作用 抑制T淋巴细胞数下降,NK细胞功能增强 扁桃体单核细胞对
4、链球菌抗原的免疫反应异常,(二)发病机制,毒素：GAS产生的外毒素、酶类的直接毒性作用,未得到确认 遗传背景,急性渗出期,增生期,硬化期,三、病理改变,（一） 急性渗出期 (exudative period),结缔组织变性、水肿,炎症细胞浸润 （淋巴细胞、浆细胞）,纤维素性渗出 浆液性渗出,约持续一个月,三、病理改变,渗出性改变,三、病理改变,（二）增生期(proliferative period) 约34个月 风湿小体(Aschoff body)的形成 主要发生于心肌、心内膜以及关节，发生于皮下组织和腱鞘皮下小结。 是风湿热的特征性病变 是病理学确诊风湿热的依据 是风湿热活动的指标。,风湿性
5、心肌炎，可见Aschoff body,增殖期的风湿小体形成,三、病理改变,（三）硬化期(sclerotic period) 约持续23个月 纤维组织增生,在肉芽肿处瘢痕形成 心肌和瓣膜以增殖为主,逐渐形成瘢痕, 瓣膜增厚,变形引起二尖瓣、 主动脉瓣关闭不全、狭窄,硬化期瘢痕形成,由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在，历时约需46个月。各期病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗出为主，形成关节炎和心包炎。在心肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。,三、病理改变,心脏炎,一般表现,关节炎,舞蹈病,四、临床表现,皮肤症状,四、临床表现一般表现,前驱链球菌感染表现咽峡炎、扁桃
6、体炎等上呼吸道感染症状。 发热（fever） 热型不定,可先中、高热,12周后转为低热,隐匿者可无发热； 疲倦、纳差、苍白、多汗、鼻衄、腹痛等,个别可有胸膜炎、肺炎。,渗出性扁桃体炎,非渗出性扁桃体炎,四、临床表现心脏炎 （rheumatic carditis）,急性风湿性心脏炎,是小儿风湿热最重要 的临床表现，危害性最大。 约4050的风湿热患者累及 首次发作时,起病12周内出现心脏炎症状 是风湿热唯一的持续性器官损害,心肌炎,心内膜炎,心包炎,四、临床表现心脏炎,全心炎,四、临床表现心脏炎,1.心肌炎（myocarditis） 临床症状： 病变轻微者可无明显临床症状 弥漫性心肌炎充血性心力
7、衰竭,多见年龄较小患者，病情凶险,表现为心前区不适、心悸、呼吸困难、面色苍白、肝脾肿大、浮肿,心肌炎体征,体征： 心动过速:安静时可达100140次/分,与 体温升高不成比例 心脏扩大：心尖搏动弥散,微弱,心浊音 界增大 心音：第一心音减弱,可闻及奔马律,心肌炎体征,心脏杂音：心尖部可闻及轻度收缩期吹风 样杂音。急性炎症消退后,杂音 可减轻或消失。 心律失常：早搏、心动过速、房室传导阻 滞、房颤 EKG表现：PR间期延长,T波低平,ST-T段改 变,QT间期延长,四、临床表现心脏炎,2.心内膜炎（endocarditis） 有心肌炎者几乎有心内膜受累表现,但症状出现时间较心肌炎晚 二尖瓣最常受
8、累,主动脉瓣次之,三尖瓣及肺动脉瓣极少累及 风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者,提示有活动性心脏炎存在,四、临床表现心内膜炎,表现： 二尖瓣关闭不全：心尖部23/6级吹风样SM,可向腋下传导,音调高,伴S1减弱 机理:二尖瓣瓣膜充血,肿胀及增厚,表面出现小赘生物-瓣口关闭不全,较轻的病人活动期过后可能渐恢复,瓣膜赘生物(箭头处),四、临床表现心内膜炎,二尖瓣狭窄:心尖区DM 急性期:为左室扩大,二尖瓣口相对狭窄,瓣叶水 肿,或二尖瓣口血流速度过快而产生,杂 音柔和短促,急性期过后可消失 多次复发:可致瓣膜永久性瘢痕形成,瓣膜变形, 瓣叶粘连,瓣口狭窄,其形成需要2年以 上,杂音粗糙,隆隆样,常
9、伴震颤,四、临床表现心内膜炎,主动脉瓣关闭不全 胸骨左缘第34肋间舒张期叹气样杂音,向心尖传导,伴水冲脉及其他周围血管征 较少出现，一旦出现则风湿热过后往往多不消失,四、临床表现心脏炎,3.心包炎（ pericarditis） 是严重心脏炎的表现之一,出现于风湿热活动期,与心肌炎同时存在 临床表现:心前区疼痛,心包摩擦音,积液 量多时摩擦音消失,出现心包填塞表现,四、临床表现心包炎,X线:心影向两侧扩大,呈烧瓶状 EKG:低电压,胸前导联ST段抬高 超声心动图:确诊心包积液,问题： 急性风湿性心脏炎=风湿性心脏病？,风湿性心脏病（rheumatic heart disease) ： 是指急性风
10、湿热反复发作1/22年， 腱索或瓣膜疤痕挛缩 永久性器质性瓣膜损害 非活动性慢性风湿性心瓣膜病,四、临床表现关节炎,rheumatic arthritis 发生率5060%,通常在链球菌感染后一月内发作。 为游走性多发性,累及大关节:膝、踝、肘、腕、肩等。 表现为红、肿、热、痛、活动受限。,四、临床表现关节炎,为非化脓性炎症,可反复发作,延续34周,愈后不遗留关节强直和畸形,关节功能可完全恢复。 在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约50有心脏炎。,四、临床表现舞蹈病 （Sydenham chorea）,占310%,多见于512岁儿童,女多于男 为风湿热炎症侵犯中枢神经系统(基底节大脑皮层、小
11、脑及纹状体)的表现 多在链球菌感染后26月发病,病程13月,四、临床表现舞蹈病,表现为不自主的动作和精神异常,精神兴奋时加剧,入睡后消失 个别可反复发作,少数遗留精神后遗症,四、临床表现皮肤症状, 环形红斑（erythema marginatum） 为渗出型皮肤表现,较少见,但其出现对风湿热具有诊断意义。 出现在躯干和四肢近端,呈一过性或时隐时现,压之退色，不硬不痒。 还可表现为其它类型皮疹如荨麻疹、斑丘疹、多形红斑、结节性红斑。,环形红斑,环形红斑,四、临床表现皮肤症状, 皮下小结（subcutaneous nodules） 为增殖型皮肤表现,有216%的出现率,24周自然消失,常伴严重心脏
12、炎,是风湿热活动的表现之一。 分布于肘、腕、膝、踝关节伸侧,枕部、前额及骨质隆起或肌腱附着处。 为直径0.11cm的坚硬无痛结节,常聚集成群,对称分布,与皮肤无粘连。,皮下小结,皮下小结,四、临床表现,其它表现: 偶可累及其它部位造成风湿性胸膜炎、腹膜炎、血管炎等,应引起注意。,实验室检查,风湿热尚无特异性实验室检查,目前主要从两方面协助诊断: 确立链球菌感染的证据 风湿热活动指标,实验室检查 链球菌感染的证据,咽拭子培养 A组乙型溶血性链球菌生长,阳性率在20%25%。已用抗生素治疗者培养可呈假阴性。,实验室检查 链球菌感染的证据,血清GAS抗体测定 抗链球菌溶血素“O” (ASO): 50
13、0单位为增高 感染7天后滴度开始上升,35周达高峰,2个月后逐渐下降,36月后恢复正常。 抗链球菌脱氧核糖核酸酶B (Anti-DNAaes): 46周上升,持续高峰时间较长,36月方下降。,实验室检查 链球菌感染的证据,血清GAS抗体测定 抗链球菌激酶（ASK） 1:4 抗透明质酸酶（AH） 1:2048 5080%风湿热患儿ASO升高,如同时测定四 种抗体,则阳性率可提高到95%。,实验室检查 风湿热活动的指标,血常规:WBC,中性粒细胞,正细胞正色素贫血 ESR,合并严重心力衰竭,使用激素、阿司匹林等可不增快 CRP,病情缓解时消失 2球蛋白,粘蛋白,与胶原组织破坏有关,五、诊断, 诊断
14、内容 是否风湿热 有无风湿热活动 有无心脏炎 初发还是复发,1992年修订的Jones诊断标准,主要表现,次要表现,链球菌感染证据,五、诊断,Jones 标准的例外：有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一的应考虑风湿热: 排除其他原因的舞蹈病； 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎； 以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或几个次要表现时提示风湿热复发。,2002-2003年WHO对 风湿热和风湿性心脏病诊断标准,五、诊断,2、风湿热活动的判断 临床表现:发热、乏力、苍白、脉搏增快 实验室检查:ESR增快,CRP、粘蛋白增高,进行性贫血,白细胞计数增高 EKG:房室传导阻滞,P-R间期持续延长,五、诊
15、断,3、有无心脏炎 X线检查:严重心胸比例增大 心电图: P-R间期延长和I-AVB，可出现 ST-T改变及低电压，心律失常 超声心动图:瓣膜增厚、水肿、狭窄和关闭 不全，心脏增大及心包积液,五、诊断,4、初发还是复发 初发：指第一次风湿活动，多于治疗后16个月风湿活动停止而愈。部分可反复发作，表现为风湿活动与相对静止交替出现,易发展为慢性心瓣膜病。 复发：是指临床和实验室检查均证实风湿热活动停止个月以上，又重新发病者,通常在链球菌再次感染时。复发率3075。,近年不典型风湿热和轻症病例增多，具体病人的诊断，必须全面考虑病情，综合分析，做好鉴别诊断, 必要时追踪观察。,五、诊断,六、鉴别诊断,
16、与关节炎的鉴别 与心脏炎的鉴别,关节炎的鉴别诊断 项 目 风湿热 1.化脓性关节炎 2.幼年特发性关节炎 年 龄 5-15岁 不定 3岁 热 型 低热、中度热 急热、稽留 弛张热 中毒症状 一般 明显 一般 受累部位 大关节 大关节 小关节 性 质 游走性、多发性 局限于一个 多发、对称性 不留畸形 有脓液 易致畸形 实 验 室 ASO,ASK WBC,血,脓培养+ RF+,ANA+ X 线 无特殊 后期有骨质破坏 关节面破坏 关节间隙变窄 骨质疏松,六、鉴别诊断 与关节炎的鉴别,3.链球菌感染后状态(链球菌感染综合征) 发热、乏力、关节酸痛 ESR增快、ASO阳性、EKG可有一过性早搏或轻度
17、ST-T改变,无心脏损害 经抗生素治疗控制感染后,症状可迅速消失,不再复发,六、鉴别诊断 与关节炎的鉴别,4.非特异性肢痛 即生长痛,多发生于下肢,局部无红肿,夜间入睡后尤甚,喜按摩。 5.急性白血病 除关节疼痛外,还伴贫血、出血倾向、肝脾淋巴结肿大,骨髓检查可鉴别。,六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴别,1.感染性心内膜炎 多有心瓣膜病变基础 脾大,进行性贫血,皮肤瘀斑瘀点,杵状指, 栓塞症状 反复血培养阳性,超声心动图见瓣膜赘生物,六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴别,2.病毒性心肌炎 发病前有呼吸道或肠道病毒感染 主要累及心肌,杂音不明显，少侵犯心内膜,心律失常多见,可有关节痛,但无关节炎 无环形红斑、
18、皮下结节 血WBC不高,ESR、CRP、ASO均正常,心肌活检可分离出病毒,七、治疗,治疗目标为: 清除链球菌感染,去除诱因 控制临床症状 处理并发症和合并症,七、治疗,（一） 一般治疗,七、治疗,（二）清除链球菌感染 青霉素 80万单位 im bid2周 苄星青霉素(长效青霉素) 1次 wt27kg 120万单位 im PG 过敏者可改用红霉素 30mg/kg/d10天,七、治疗,（三）抗风湿治疗 水杨酸制剂 对急性关节炎疗效确切,适用于无心脏炎者 阿司匹林 100mg/kgd (3g/d)，疗程48周 体温正常,关节症状消失,ESR、CRP、血WBC恢复正常可逐渐减量。 副作用:胃粘膜损伤
19、、出血倾向、肝损,七、治疗,（三） 抗风湿治疗 糖皮质激素心脏炎时应早期使用 泼尼松 : 2mg/kgd (最大量60mg/d) 24周减量,疗程812周 早期、足量、足疗程 激素治疗停药后常有反跳现象,故停药前合并使用水杨酸制剂,七、治疗,（四）充血性心力衰竭的治疗及时使用大剂 量糖皮质激素 氢化可的松或甲基泼尼松龙: 1030mg/kgd qd,共13次 洋地黄制剂:慎用(快速制剂,不饱和,不维持)或不用 控制活动量，低盐饮食,吸氧,利尿剂,血管扩张剂,七、治疗,（五）舞蹈病的治疗 抗风湿药无效 心理治疗,避免刺激 镇静:苯巴比妥、地西泮 舞蹈症是一种自限性疾病,多无后遗症 （六）并发症和
20、合并症治疗 治疗肺部感染，心功能不全、高脂血症、高血糖、高尿酸血症等。,八、预防与预后,原发性预防(初发的预防) 增强体质,防止上呼吸道感染。 注意居住环境通风,避免寒冷潮湿。 对链球菌性咽峡炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热等尽早给予积极彻底的抗感染治疗。 去除链球菌慢性感染灶。,八、预防,继发性预防(复发的预防) 积极预防链球菌再感染 长效青霉素:120万单位,im,34周/次 疗程: 无心脏损害者 至少5年(最好至25岁) 有心脏损害者 终身用药 对青霉素过敏者选用红霉素（67天/月）,八、预后,影响预后的因素 首发时有无心脏受累以及病变严重程度 复发次数 治疗措施(包括原发性与继发性预防治疗),八、预后,急性风湿热初次发作6至12周约90%的患者恢复，仅5%的患者风湿活动持续超过6个月。 风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。 复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5年内约有20%病人可复发。,思考题,风湿热是链球菌感染直接导致的吗？ 风湿热的主要临床表现是什么？何者最为重要？为什么？ 风湿热最常累及哪些瓣膜？ 风湿热活动的指标有哪些？ 风湿热的药物预防方案是怎样的？,谢谢!,
